Il ruolo della Radiodiagnostica nel MPM

Indice

Introduzione
Applicazione della radiodiagnostica
Conclusioni
Bibliografia
Ulteriori Referenze

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Introduzione

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una patologia che, come la maggior parte delle malattie neoplastiche, richiede molta attenzione nella valutazione radiologica sia al momento della diagnosi che durante il monitoraggio in corso di terapia.
Per questo motivo, la FBU ha voluto impegnarsi anche in questo ambito della diagnosi e cura del MPM ed ha attivato un progetto volto a finanziare un radiologo specialista in questo campo, in forza presso l’UFIM di Alessandria/ Casale Monferrato.
La revisione bibliografia di questo mese mira ad offrire un panorama divulgativo e semplificato dell'applicazione della radiodiagnostica a questa patologia.
(Si rimanda alla bibliografia per ulteriori approfondimenti o per gli "esperti del mestiere".)

Applicazione della radiodiagnostica

Radiografia del Torace
L'utilizzo delle tecniche radiologiche consente di definire le alterazioni pleuriche e le loro caratteristiche, come per esempio la presenza di ispessimenti e placche pleuriche, il pattern di diffusione e l'eventuale presenza di versamento pleurico. L'analisi radiologica può essere utile nell'indirizzo alla diagnosi così come per la stadiazione di malattia (1).
Solitamente, l'indagine di primo livello è rappresentata dalla radiografia standard del torace, che tuttavia, non è sempre conclusiva, specie quando si sospetti la presenza di lesioni pleuriche.

Tomografia computerizzata
Poiché la radiografia del torace non consente di approfondire nel dettaglio le lesioni pleuriche sospette, il primo reale esame di approfondimento per questa patologia dovrebbe essere la tomografia computerizzata (TC). Secondo le linee guida nazionali AIOM, i dati ottenuti dall'analisi TC hanno dimostrato una specificità del 78% (95% CI, 72%-84%), ma una sensibilità solo del 68% (CI 95%, 62%-75%). In particolare, questo avviene per la diagnosi differenziale del versamento pleurico con TC negativa per lesioni pleuriche, qualora si voglia escludere la diagnosi di patologia oncologica.
Dunque, questo comporta molto spesso la necessità di sottoporre il paziente ad un'indagine diagnostica invasiva, quale può essere la toracentesi o la biopsia pleurica. In questi casi, la scelta deve basarsi sui dati clinici e non tanto sulla negatività dell’esame TC (2).
Nel momento in cui la TC toracica mostra il sospetto di MPM, è necessario estendere l'esame all'addome, per escludere eventuali secondarismi a livello degli organi addominali ed in particolare del peritoneo.

Ultrasonografia
Tra gli esami ultrasonografici, l'ecografia semplice è uno degli approcci possibili al MPM. Infatti, questa indagine consente di analizzare sia la presenza di liquido pleurico che le eventuali lesioni parietali. Inoltre, l'ecografia può essere associata all'utilizzo di color-Doppler o mezzo di contrasto (CEUS). Pertanto, l'ultrasonografia consente una facile identificazione delle pleuriti e degli ispessimenti pleurici e può consentire di definire anche le eventuali lesioni sospette per malignità in base alla loro vascolarizzazione (3).

Risonanza Magnetica
Diversi studi hanno dimostrato che la risonanza magnetica nucleare (RM) sembrerebbe superiore alla TC nel differenziare gli ispessimenti pleurici benigni da quelli maligni e soprattutto nel valutare l’eventuale infiltrazione della parete toracica e del diaframma (4). Tuttavia, è importante specificare che l'introduzione di apparecchiature TC di nuova generazione e sempre più sofisticate ha ridotto molto questa discrepanza. Per questo motivo, ad oggi RM è da considerarsi utile soprattutto per approfondire i reperti TC. In particolare, essa viene implicata come esame aggiuntivo prima di un intervento. Studi preliminari suggeriscono anche la possibilità di utilizzare RM con tecniche particolari, come quelle pesate in diffusione (DWI), per valutare l’istologia in pazienti affetti da mesotelioma pleurico, sfruttando il coefficiente di diffusione apparente (ADC) (5). Tuttavia, sebbene vi siano dei risultati promettenti, tali metodiche sono attualmente da considerarsi sperimentali.

Tomografia ad emissione di positroni
La PET-TC con 18-FDG è stata studiata in quanto è una tecnica che aiuta nel discriminare le lesioni pleuriche benigne da quelle maligne (6). Inoltre, viene impiegata in clinica per la stadiazione e, cioè, consente di identificare sedi metastatiche non evidenziabili con le altre tecniche radiologiche. Tale metodica metabolica ha dimostrato una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza nello staging linfonodale (7). Tuttavia, esistono dei limiti legati all’affidabilità della metodica, a causa della possibilità di falsi negativi (specie in presenza di micrometastasi < 4 mm) e di falsi positivi (molto spesso legati a reazioni granulomatose non necrotizzanti) (8). Tuttavia, per la stadiazione toracica di certezza, il gold standard rimane l’esame toracoscopico, come suggerito da almeno uno studio che ha confrontato l’imaging metabolico con tale procedura (9).
In considerazione della maggiore accuratezza nella stadiazione extra-toracica e linfonodale rispetto all’esame TC, la PET-TC total body con 18-FDG è consigliata nella stadiazione dei pazienti candidabili a trattamento multimodale. Per quanto concerne la tempistica ottimale di esecuzione di tale accertamento, esso andrebbe effettuato prima di procedure invasive come la pleurodesi a causa del rischio di risultati falsi positivi successivi dovuti alla procedura (10,11). Proprio a causa dei suddetti limiti, anche l’utilizzo di tale modalità nella valutazione della risposta al trattamento è tuttora oggetto di studio e non è raccomandato routinariamente (12).
Le indagini metaboliche potrebbero anche essere utili non solo nella diagnosi e nella stadiazione di malattia, ma anche nel monitoraggio delle lesioni maligne in corso di trattamento antiblastico. Infatti, uno studio recente ha suggerito un possibile ruolo dell’imaging metabolico nel discriminare i non-responders tra i pazienti con stabilità di malattia secondo i criteri mRECIST. In questo sottogruppo di pazienti, un incremento ≥ 25% del SUV max rispetto al valore basale si associava ad una riduzione statisticamente del tempo mediano alla progressione (10.0 vs 13.7 mesi, p<0.001). (13)

I criteri RECIST
I criteri radiologici solitamente valutati vengono definiti come RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) e sono stati riaggiornati e pubblicati nel 2004 (“modified RECIST”). Tuttavia, l'utilizzo di tali criteri per valutazione della risposta nel mesotelioma risulta piuttosto complesso. Il sistema RECIST1 modificato che è stato pubblicato nel 2004 ha permesso misurazioni più accurate. Anche se ciò ha comportato un miglioramento rispetto ai criteri RECIST iniziali, resta comunque molto alto il tasso di variabilità e di imprecisione nelle misure. E' importante sottolineare, infatti che l'aderenza alla metodologia corretta da parte degli specialisiti radiologi influisce fondamentalmente sulla valutazione della risposta della malattia ai trattamenti applicati. Attualmente i criteri RECIST modificati si basano sulla misurazione TC dello spessore della neoplasia perpendicolarmente alla parete toracica o al mediastino a tre diversi livelli, così da tenere conto dell’irregolarità del tumore (Tabella 1 e 2) (14). Tali criteri rappresentano lo standard diagnostico, in quanto la risposta valutata con questi strumenti ha dimostrato una correlazione statisticamente significativa con la sopravvivenza globale e la funzionalità respiratoria.



Lo studio della variazione volumetrica sempre con TC rappresenta un approccio promettente in quest’ambito, vista anche la possibile correlazione con la sopravvivenza, quando analizzata insieme ad alcuni parametri clinici (15).
Recentemente, inoltre, è stato pubblicato un articolo che propone delle ulteriori modifiche alla versione RECIST modificata 1.0, invitando ad utilizzare una nuova versione RECIST 1.1 (16). In particolare, i continui aggiornamenti relativi ai criteri RECIST valutano differenti approcci che si riflettono nella pratica clinica. I principali sono i seguenti:

Conclusioni

La radiodiagnostica ha un ruolo fondamentale per il mesotelioma pleurico maligno e risulta utile nella diagnosi, nella stadiazione, ma anche e soprattutto nel monitoraggio di tale malattia in corso di trattamento antiblastico specifico.
Tuttavia, sono necessari continui aggiornamenti specifici in questo ambito ed il ruolo del radiologo specialista in questo campo è sempre più necessario.
La FBU, da sempre impegnata della diagnosi e cura del MPM, ha voluto contribuire anche in questo settore, permettendo il finanziamento di un radiologo specializzato e dedicato a tale neoplasia.


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