Comunicazione - Heading

Elementi Navigazione

Revisione Bibliografica

E’ importante procedere nelle ricerche scientifiche riguardanti questa patologia, per ottenere maggiori informazioni relative alla patogenesi del mesotelioma pleurico maligno e, quindi, utilizzarle per una diagnosi, sempre più precoce ed un trattamento clinico che divenga più personalizzato ed efficace. Risulta, quindi, chiara l’importanza di un continuo aggiornamento, ma soprattutto la stretta collaborazione tra ricercatori e clinici per poter “tradurre” ciò che parte dal bancone del laboratorio in ciò che può essere utile al letto del malato.
Gli obiettivi principali di questa analisi della letteratura scientifica sono i seguenti:

  1. Fornire informazioni corrette e scientificamente provate.
  2. Aggiornare gli esperti (e non solo) nel campo sulle novità relative alle metodiche ed alle tecniche diagnostiche, agli studi preclinici e clinici, alle ricerche scientifiche attualmente in atto.
  3. Rendere disponibile l’elenco completo delle referenze bibliografiche analizzate, affinché i più interessati possano approfondire maggiormente l’argomento in questione.
  4. Rivolgersi ad un pubblico variegato e composto da specialisti come dai non addetti ai lavori.
  5. Proporre i risultati della ricerca prima di tutto al paziente ed ai parenti dei pazienti, oltre che ai medici di medicina generale ed infine agli specialisti. Per questo motivo, si è preferito un linguaggio semplice, schematico e divulgativo. I pazienti così come i loro cari, potranno avere accesso ad informazioni comprensibili, reali e supportate da prove scientifiche.
  6. Informare i Medici di Medicina Generale, per fornire loro maggiori informazioni riguardo ad una malattia poco comune che tuttavia ha un’incidenza crescente, per incrementare la possibilità di cura e di presa in carico del paziente affetto da MPM.
  7. Contribuire all’aggiornamento di Medici Specialisti e Ricercatori nel campo, fornendo nello specifico l’elenco delle pubblicazioni analizzate, rendendo scorrevole la consultazione delle ultime innovazioni, selezionate e adeguatamente filtrate.

Questa sezione ospita una rassegna bibliografica semestrale che non ha la presunzione di essere totalmente esaustiva (e per ogni maggiore dettaglio si rimanda agli articoli specifici), ma che si propone di offrire, tradotte in un linguaggio divulgativo, le ultime novità di ricerca riguardanti il Mesotelioma Pleurico Maligno.

Rassegna

> Scarica l'articolo in formato PDF

 

Biomarcatori prognostici e predittivi nel mpm: una nuova era?

Introduzione
Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) ha un comportamento aggressivo e gli attuali approcci terapeutici sono generalmente insufficienti a modificare la prognosi infausta che caratterizza i pazienti oncologici affetti da questa patologia. Inoltre, è importante ricordare che l’aspettativa di vita del MPM è definita da fattori prognostici noti quali la stadiazione e la classificazione istologica. Tuttavia, non esistono predittori validati della risposta al trattamento o degli esiti a lungo termine, quali la sopravvivenza globale o la sopravvivenza libera da progressione di malattia. Numerosi sono gli studi che hanno esaminato biomarcatori ideali come approccio predittivo o prognostico al MPM: tra questi sono stati analizzate sostanze presenti sia nel liquido pleurico che nel sangue per validare se un’analisi mininvasiva di questi elementi potesse fornire informazioni precoci sulla malattia. 
Come è noto, tra i marcatori più studiati nel versamento pleurico è la mesotelina, che mostra una buona specificità ma una bassa sensibilità, soprattutto per il MPM non epitelioide. Altri biomarcatori trovati nel liquido pleurico includono la fibulina-3, lo ialuronano, i microRNA e il CYFRA-21.1 ed hanno capacità diagnostiche inferiori rispetto alla mesotelina, ma forniscono informazioni prognostiche e hanno un ruolo potenziale come bersagli terapeutici. 
Il siero è la matrice più studiata per i biomarcatori del MPM.
A questo proposito, sono stati studiati diversi biomarcatori sierici del PM, tra questi, la mesotelina, l'osteopontina e la fibulina-3 sono i più frequentemente testati. Il peptide solubile legato alla mesotelina (SMRP) è l'unico biomarcatore approvato dalla FDA nei pazienti con sospetto mesotelioma, per fornire informazioni utili riguardanti diagnosi, prognosi, follow-up e risposta alla terapia nel MPM epitelioide. Per quanto riguarda le prospettive future, i pannelli che combinano diversi marcatori e tecnologie proteomiche sono promettenti in termini di miglioramento delle prestazioni cliniche nella diagnosi e nel monitoraggio della malattia in corso di trattamento specifico. In questo panorama si potrebbe scorgere l’inizio di una nuova era: ottenere importanti informazioni sulla malattia e sul paziente affetto da MPM, tramite analisi poco costose, ripetibili e mininvasive: la scoperta di biomarcatori prognostici e predittivi ideali.

Quali biomarcatori sono disponibili oggi?
La ricerca di biomarcatori utili per il MPM ha suscitato da tempo un grande interesse, con tre principali finalità potenziali: 
1) lo screening nelle persone a rischio (sia esposte all'amianto che familiari nei casi di MPM "geneticamente correlati"); 
2) il miglioramento del processo diagnostico nei pazienti con versamento pleurico o altre anomalie, come l'ispessimento pleurico aspecifico; 
3) la valutazione della risposta al trattamento e la valutazione prognostica. 

In questo contesto, il rilevamento di biomarcatori solubili o del liquido pleurico del MPM potrebbe essere utile per ridurre la necessità di procedure invasive nei pazienti con scarso performance status. 
Le linee guida 2018 della British Thoracic Society per l'indagine e la gestione del MPM raccomandano di prendere in considerazione l'analisi dei biomarcatori solo nei pazienti con citologia sospetta, che non sono sufficientemente idonei per test diagnostici più invasivi, mentre questi predittori biologici non vengono suggeriti per lo screening o la diagnosi del MPM, né per predire la risposta al trattamento o la sopravvivenza [16]. 
L'European Respiratory Society (ERS/Società Europea di Chirurgia Toracica (ESTS)/Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS)/Società Europea di Radioterapia e Oncologia (ESTRO) 2020) per la gestione del MPM non suggerisce la determinazione di routine della mesotelina o di altri biomarcatori per la diagnosi, lo screening o la valutazione prognostica, in assenza di chiare evidenze scientifiche sulla loro utilità [17].
I metodi di screening dovrebbero essere test minimamente invasivi ed economicamente vantaggiosi, in grado di identificare il MPM nella popolazione di soggetti esposti all'amianto, al fine di trattare potenzialmente la malattia in fase precoce. 
Sebbene sia auspicabile disporre di test molto sensibili e specifici, per lo screening di soggetti asintomatici è fortemente raccomandata un'elevata specificità per ridurre il numero di falsi positivi, nonché le conseguenti procedure inutili e lo stress psicologico per i soggetti coinvolti [18]. Un'elevata specificità è necessaria anche per i test che riguardano la diagnosi differenziale delle lesioni pleuriche, la maggior parte delle quali si ottiene con le biopsie pleuriche. Il tasso di complicanze, la morbilità e i costi associati alle biopsie pleuriche dipendono dalla procedura utilizzata per ottenere il campione, come la toracoscopia medica, la chirurgia toracica e la biopsia guidata da immagini transtoraciche [19].
La definizione diagnostica del MPM e la sua distinzione dalle lesioni non maligne sono cruciali per prendere decisioni gestionali che coinvolgano il paziente e i familiari. 
Nonostante sia relativamente invasiva, la toracoscopia medica o chirurgica può consentire la diagnosi e la stadiazione e, allo stesso tempo, offrire trattamenti definitivi per contrastare l'insorgenza del versamento pleurico maligno (ad esempio, posizionamento di un catetere pleurico indwelling e/o pleurodesi palliativa) [20]. 
Negli ultimi due decenni, diversi studi hanno indagato i marcatori diagnostici e prognostici del MPM, ma ad oggi i predittori più affidabili dell'esito della malattia sono ancora i parametri clinici e patologici. In particolare, l'istologia non epitelioide, lo scarso rendimento, il sesso maschile, l'anemia, la trombocitosi, la leucocitosi, l'LDH elevato, l'età avanzata e la malattia avanzata sono indicatori prognostici sfavorevoli nei pazienti con PM. Molti di questi parametri sono inclusi nei sistemi di punteggio più diffusi per il MPM, ovvero quello dell'Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento del Cancro (EORTC) e del Cancerand Leukemia Group B (CALGB). Sono stati introdotti oltre 20 anni fa e rimangono validi, anche se molti studi hanno cercato di aggiornarli, di identificare ulteriori biomarcatori prognostici e di sviluppare modelli che combinano caratteristiche cliniche e molecolari [21,22].
I biomarcatori candidati possono essere molecole con caratteristiche diverse, come proteine o loro frammenti, acidi nucleici, lipidi e metaboliti. Di conseguenza, i metodi per la loro identificazione variano notevolmente. 
Gli approcci basati sulla proteomica, come quelli basati sulla spettrometria di massa, sono strumenti promettenti e sono stati sempre più implementati per identificare e quantificare le biomolecole in una varietà di campioni biologici. 
La valutazione degli acidi nucleici è più complessa, in quanto richiede l'estrazione, la quantificazione e la purificazione dell'RNA, con i campioni conservati a temperature molto basse (-80 °C). L'RNA purificato viene poi trascritto in reverse in cDNA, che, a sua volta, viene amplificato mediante una reazione a catena della polimerasi (PCR). 
La valutazione degli acidi nucleici e, ancor più, la proteomica hanno costi elevati e pongono problemi di accessibilità nei Paesi a basso reddito.

I biomarcatori pleurici

Molte molecole presenti nel liquido pleurico sono state studiate come potenziali biomarcatori di malignità.
In particolare, i biomarcatori del liquido pleurico sono strumenti diagnostici potenzialmente promettenti per il MPM, che in circa la metà dei casi si manifesta con un versamento pleurico. Tuttavia, il valore diagnostico dei biomarcatori più studiati per la MPM nel versamento pleurico è ancora in gran parte da definire [17]. 
In questo contesto, la maggiore attenzione della comunità scientifica è stata rivolta alla mesotelina e ai peptidi solubili correlati alla mesotelina (SMRPs), alla fibulina-3, all'osteopontina e ai microRNA cell-free.
In una recente meta-analisi sui marcatori di PM, il 36% degli studi inclusi li ha ricercati nei versamenti pleurici. Le proteine sono state i biomarcatori più studiati (89%), mentre DNA e miRNA sono stati studiati solo nel 5,5% [25].

LA MESOTELINA

La mesotelina è una proteina normalmente presente nelle cellule mesoteliali della pleura, del peritoneo e del pericardio. Sembra svolgere un ruolo nell'adesione cellulare, ma è probabilmente un componente non essenziale nelle cellule normali. 
La mesotelina è sovraespressa in alcuni tumori maligni, come il MPM, ma anche negli adenocarcinomi del pancreas, dell'ovaio e del polmone [47]. Per questo motivo, questa proteina può essere considerata un biomarcatore interessante per la diagnosi del PM, per lo screening delle persone esposte all'amianto, per il monitoraggio della progressione della malattia e come potenziale bersaglio per la terapia del cancro [48]. 
Diversi studi pionieristici sulla mesotelina hanno rilevato che gli individui con il sottotipo epitelioide presentavano l'espressione della mesotelina, mentre quelli con il sottotipo sarcomatoso erano tutti negativi per questo biomarcatore, inoltre, nei pazienti con MPM bifasico, solo la componente epiteliale evidenziava la positività per mesotelina [50] [51] [52]. Di conseguenza, un'immunocolorazione positiva per la mesotelina suggerisce un MPM epitelioide, sebbene non sia assolutamente specifica.
Le meta-analisi di Gao et al. [26] e Cui et al. [27] hanno valutato l'accuratezza diagnostica degli SRMP sul liquido pleurico per la diagnosi di MPM. Hanno analizzato le concentrazioni di SMRP in 13 e 11 studi, rispettivamente, e tutti hanno riportato livelli più elevati di mesotelina nei pazienti affetti da MPM rispetto ai controlli. Complessivamente, gli autori hanno concluso che il MPM può essere sospettato quando le SMRP nel versamento pleurico sono superiori a 8 nmol/L, mentre valori superiori a 20 nmol/L sono fortemente suggestivi. 
Una meta-analisi più recente di Schillebeeckx et al. [25] ha incluso 19 studi che hanno valutato l'efficacia diagnostica della mesotelina nel versamento pleurico. I valori di cut-off variavano da 6 nM (dove la sensibilità e la specificità erano rispettivamente del 72% e del 46%) a 6 nM.

FIBULINA-3

La fibulina-3 è una glicoproteina codificata dal gene fibulin-likeextracellular matrix protein 1 contenente il fattore di crescita epidermico. Ha un ruolo nella proliferazione e nella migrazione cellulare [53,54]. 
La fibulina-3 ha una bassa espressione nei tessuti normali, ma è sovraespressa in diversi tumori, tra cui il MPM, ed è anche secreta nei fluidi corporei. Si accumula nelle effusioni pleuriche dei pazienti affetti da MPM ed è stata proposta per distinguere questi pazienti da individui con infiammazione pleurica non maligna [28]. Questi risultati non sono stati confermati da altri studi che hanno riscontrato valori simili di fibulina nei versamenti da mesotelioma e da altre malattie [55]. 
Un'analisi comparativa ha suggerito che la fibulina-3 correla meno accuratamente della mesotelina con la diagnosi di PM, sia che venga misurata nel plasma che nel versamento pleurico; di conseguenza, la mesotelina è stata riconosciuta come il miglior marcatore pleurico utilizzabile per scopi diagnostici di routine [56,57]. Al contrario, la fibulina-3 è stata proposta come un fattore prognostico migliore della PM; prove sincere suggeriscono che la fibulina-3 promuove il comportamento maligno delle cellule mesoteliali, mentre il knockdown della fibulina-3 diminuisce la vitalità, la capacità clonogenica e l'invasione, nonché la chemioresistenza, nelle cellule PM.

ACIDO IALURONICO

Lo ialuronano, o acido ialuronico (HA) è un polisaccaride che sembrerebbe implicato nella progressione di diversi tipi di neoplasie [58]. Diversi studi scientifici hanno dimostrato alti livelli di HA nei versamenti pleurici associati al mesotelioma [29], a causa del rilascio di fattori di crescita dalle cellule tumorali che possono stimolare altre cellule a produrre HA [59]. L'HA viene rapidamente rimosso dalla circolazione dal recettore di clearance stabilin-2 e ha un'emivita plasmatica di 2,5-5 minuti[29]. In passato, per misurare l'acido ialuronico mediante cromatografia liquida ad alta prestazione era necessaria un'elevata competenza tecnica, che ha limitato il numero di studi su questo biomarcatore. 
Ricerche più recenti, che utilizzano sistemi di analisi più rapidi ed alla portata di ogni laboratorio scientifico, hanno dimostrato che i livelli di mesotelina e acido ialuronico nel versamento pleurico hanno simile accuratezza diagnostica e che la combinazione dei due marcatori potrebbe migliorare l'accuratezza diagnostica [60].

I microRNA 
I microRNA sono brevi molecole di RNA non codificanti a singolo filamento che regolano l'espressione dei geni a livello post-trascrizionale. Tali molecole influenzano l'andamento di molti importanti processi dell'organismo umano, tra cui la divisione cellulare, la proliferazione, la differenziazione, l'apoptosi e la formazione dei vasi sanguigni. 
Alcuni studi hanno valutato i livelli sierici di diversi microRNA come marcatori di mesotelioma maligno, mentre rare sono le ricerche di tale biomarcatore nel liquido pleurico [30]. Gli autori hanno analizzato i microRNA nelle cellule e nei surnatanti del versamento pleurico di 26 pazienti con MPM e 21 con versamento pleurico causato a condizioni diverse dal MPM. I ricercatori hanno riscontrato che quattro microRNA (miR-944, miR-139-5p, miR-210 e miR-320) trovati nel versamento pleurico erano upregolati e sette (miR-200b, miR-200c, miR-143, miR-200a, miR-203, miR-31 e miR-874) erano downregolati. Una combinazione di miR-143, miR-210 e miR-200c è stata in grado di differenziare il MPM da versamenti pleurici causati da altre patologie.


CYFRA-21-1 e CEA
Il CYFRA-21-1 è il frammento solubile della citocheratina 19. Può essere rilasciato in circolo dopo la morte delle cellule, mostrando così una stretta relazione con la necrosi e l'apoptosi delle cellule tumorali. 
Il CYFRA-21-1 si trova nel sangue di pazienti con diverse neoplasie epiteliali, tra cui il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), ed è stato utilizzato come marcatore utile per predire la diagnosi e la prognosi [62]. 
Sebbene il CYFRA-21-1 non sia stato ampiamente studiato nel MPM, tutti gli studi che lo hanno misurato nel versamento pleurico hanno rilevato livelli più elevati nei pazienti con tale patologia neoplastica rispetto ai controlli [31,63,64]. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica è risultata modesta.
Il CEA è una glicoproteina coinvolta nell'adesione cellulare. 
Negli individui sani, livelli molto bassi di CEA sono rilevabili nel flusso sanguigno e nei fluidi corporei, mentre il suo aumento è stato riportato in diverse patologie tra cui anche quelle neoplastiche. 
Due studi che hanno misurato il CEA nel liquido pleurico ne hanno riportato l'aumento nel MPM [31,65], mentre un’altra ricerca ha dimostrato che il CEA pleurico nel MPM era meno elevato rispetto ad altri tipi di cancro, suggerendo che livelli di CEA superiori a 3 ng/mL nel liquido pleurico possono escludere la diagnosi di tale patologia pleurica [64]. 
Tuttavia, il CEA è attualmente di scarsa accuratezza diagnostica e non è raccomandato come biomarcatore diagnostico differenziale per il MPM [25].

PANNELLI DI MARCATORI IN COMBINAZIONE
In uno studio che mirava a stabilire un modello predittivo utilizzando i biomarcatori provenienti dalle effusioni pleuriche, sono stati raccolti campioni da 190 pazienti consecutivi [66]. 
I biomarcatori significativamente associati con il MPM erano ialuronano, N-ERC/mesotelina, C-ERC/mesotelina e sindecan-1. 
Recentemente, un nuovo metodo proteomico basato sulla spettrometria di massa ad arricchimento di affinità è stato applicato per l'analisi esplorativa dei versamenti pleurici di una coorte prospettica di 84 individui sottoposti a toracoscopia per sospetto MPM [67]. L'immunoistologia delle biopsie pleuriche ha confermato il MPM in 40 pazienti e l’ha escluso in 44. Gli autori hanno identificato biomarcatori proteici con un'elevata capacità di discriminare i pazienti con MPM da quelli senza MPM e hanno applicato un algoritmo random forest per costruire modelli di classificazione. 
A seconda della specifica combinazione di proteine, l'analisi proteomica dei versamenti pleurici ha identificato pannelli di proteine con eccellenti proprietà diagnostiche (sensibilità del 90-100%, specificità dell'89-98% e AUCROC 0,97-0,99). 
Le proteine associate alla diagnosi di cancro includono la proteina legante la galactina-3, il testican-2, l'aptoglobina, la Beta ig-h3 e la proteina AMBP. Inoltre, lo studio ha confermato l'accuratezza diagnostica precedentemente riportata dei marcatori MPM fibulina-3 e mesotelina.

CITOLOGIA
Il rilevamento dell'invasione neoplastica è sempre stato un elemento chiave per diagnosticare con certezza il MPM, ma la diagnosi basata esclusivamente sulla citologia del versamento pleurico è controversa, soprattutto a causa della scarsa sensibilità [68]. La migliore resa interpretativa deriva dalla correlazione dei risultati citologici con la diagnostica per immagini, che può fornire informazioni sulla distribuzione anatomica della lesione, sull'evidenza della nodularità della malattia pleurica e, talvolta, sull'invasione tissutale. 
Sebbene sia stato dimostrato che i marcatori immunoistochimici "positivi" e "negativi" sono notevolmente efficaci nel distinguere il mesotelioma epitelioide da altre neoplasie secondarie, nessun biomarcatore ha una sensibilità o una specificità del 100% per la diagnosi di mesotelioma. Per quanto riguarda l'istologia, il MPM può essere determinato direttamente dalla morfologia attraverso la colorazione con ematossilina-eosina. Tuttavia, i patologi di solito raccomandano la conferma attraverso l'immunoistochimica.
La calretina, il tumore di Wilms 1 (WT-1), la citocheratina 5 (CK5), la podoplanina, la mesotelina e la proteina dello sviluppo cardiaco con domini EGF-like 1 (HEG1) sono biomarcatori immunoistochimici della differenziazione mesoteliale, mentre il carcinoembriontigene (CEA), B72. 3, Ber-EP4, gruppo sanguigno di Lewisy (BG8), MOC-31, CD15, mucina-4 (MUC4) e claudina-4 sono marcatori suggestivi di metastasi epiteliali [2]. La perdita di espressione della proteina BAP1 mediante immunoistochimica è stata recentemente suggerita come potenziale marcatore per l'identificazione del MPM, poiché è stata osservata in più della metà dei MPM, sia epitelioidi che bifasici o sarcomatoidi [69].
I recenti progressi nell'analisi citologica promettono progressi diagnostici per i PM. Recenti studi suggeriscono che la valutazione citologica dei versamenti pleurici, coadiuvata dalla valutazione dell'HA, ha un'accuratezza diagnostica per il MPM non inferiore a quella della valutazione istologica standard e può essere presa in considerazione nei casi diagnostici difficili o dubbi.
Analogamente, un ampio database monocentrico è stato esplorato retrospettivamente per chiarire il valore della citologia nel distinguere il mesotelioma maligno secondo l'InternationalSystem for Reporting Serous Fluid Cytopathology (ISRSFC) [71]. Erano disponibili per l'analisi campioni citologici di 210 pazienti con mesotelioma maligno (164 versamenti pleurici e 46 peritoneali). Tutti i casi sono stati esaminati e riclassificati secondo lo schema proposto dall'ISRSFC. La diagnosi istologica finale è stata di mesotelioma epitelioide in 192 (91,4%) pazienti e di tipo sarcomatoide nei restanti 18 (8,6%). I casi citologici sono stati riclassificati come segue: 2 (0,9%) come non diagnostici, 81 (38,6%) come formalmente negativi, 4 (1,9%) come atipie di significato indeterminato, 11 (5,2%) come formalmente sospetti e 112 (53,4%) come maligni. Le cellule sarcomatoidi della categoria maligna apparivano solitarie, con pleomorfismi nucleari moderati o marcati e cromatina irregolare rispetto al sottotipo epitelioide. Gli autori hanno concluso che le caratteristiche morfologiche, insieme ai dati clinico-radiologici, possono aiutare i medici a gestire adeguatamente i pazienti.


I biomarcatori ematici

Il siero è la matrice più studiata per i biomarcatori del MPM; i più comuni protagonisti delle recenti ricerche sono stati: la mesotelina, l'osteopontina e la fibulina-3. 

LA MESOTELINA E LA SMRP
La Mesotelina è stato il biomarcatore sierico più studiato nel MPM [73]. Una meta-analisi relativa al  valore diagnostico della mesotelina solubile in 4491 pazienti ha stimato la sensibilità e la specificità di tale marcatore rispettivamente del 47% e del 95% [74]. Una più recente revisione sistematica e meta-analisi, che ha incluso 27 studi, ha mostrato una sovraespressione della proteina nei pazienti con mesotelioma maligno. 
Concentrazioni più elevate di questa proteina sono state rilevate nel tipo epitelioide rispetto ad altri sottotipi di MPM [17,75,77-79]. 
L'aumento dei livelli di SMRP è correlato a un volume tumorale elevato [80,81]. 
Diversi studi hanno dimostrato che la misurazione longitudinale può essere utilizzata per valutare la risposta e la progressione del tumore e può essere associata ai risultati radiologici [82-86]. Tuttavia, alcuni ricercatori hanno recentemente confermato la correlazione di SMRP e fibulina-3 con il volume iniziale del tumore, ma gli studi più recenti non hanno confermato l'utilità clinica dei biomarcatori in termini di valutazione della risposta tumorale nei pazienti sottoposti a immunoterapia [81].
I livelli di SMRP diminuiscono dopo l'intervento chirurgico e sono un promettente biomarcatore sierico per l'individuazione della recidiva dopo la resezione del MPM epiteliale [73,87]. 
L'espressione della mesotelina rappresenta un criterio chiave per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamenti mirati con la mesotelina. Infatti, è stata studiata anche come potenziale bersaglio terapeutico nei pazienti con MPM. 

OSTEOPONTINA
L'osteopontina (OPN) sierica mostra una buona accuratezza per quanto riguarda la diagnosi di MPM se confrontata con i controlli sani con o senza esposizione all'amianto, ma non ha alcuna utilità se confrontata con i versamenti pleurici benigni [25,36] e con altre patologie [37], suggerendo quindi la bassa specificità di questo marcatore. 
L'OPN plasmatica mostra un'accuratezza maggiore rispetto ai marcatori sierici, come suggerito da metaanalisi e studi testa a testa [25,94-96]. Ciò potrebbe essere dovuto alla facile degradazione da parte della trombina nel sangue periferico [97]. 
L'OPN potrebbe avere un ruolo prognostico. Diversi studi hanno dimostrato che elevati livelli di OPN sono correlati a prognosi sfavorevoli nei pazienti con MPM [38-40,95]. 

FIBULINA-3
Le proprietà della fibulina-3 plasmatica come marcatore sono state riportate per la prima volta da Pass et al. nel 2012 [28]. In 507 pazienti di 3 coorti, gli autori hanno riscontrato una sensibilità e una specificità del biomarcatore del 95%, che potrebbe essere utile per distinguere il MPM dai controlli sani esposti all'amianto e dai pazienti con altre neoplasie. 
Questi risultati non sono stati confermati da studi successivi [57,98-100], che hanno mostrato una minore accuratezza del biomarcatore. 
Tuttavia, una recente meta-analisi che ha incluso studi sulla fibulina-3 plasmatica ha mostrato una possibile efficacia della fibulina plasmatica come marcatore utile [25]. 
Studi testa a testa che hanno confrontato le prestazioni diagnostiche della fibulina-3 e della mesotelina/SMRP hanno mostrato risultati contrastanti e non conclusivi [36,57].
Diverse ricerche hanno dimostrato che la fibulina-3 sierica/plasmatica non è un marcatore affidabile per la prognosi [38] o per valutare la risposta all'immunoterapia nel MPM [81]. 
La fibulina-3 è stata anche proposta come bersaglio molecolare rilevante per ridurre la progressione della MPM e sono in fase di studio approcci anti-fibulina-3 [88].

CALRETININA
La calretinina è una proteina legante il calcio, originariamente presente nei neuroni, ma espressa anche sulla superficie delle cellule mesoteliali. 
La calretinina è ampiamente utilizzata nelle valutazioni immunoistochimiche di campioni cito-istologici di sospetto MPM, sia epitelioide che sarcomatoide [32]. La sua rilevazione nel plasma e nel siero non differisce in modo significativo e sono stati rilevati valori più elevati di calretinina circolante in soggetti con MPM rispetto a controlli sani esposti all'amianto [101]. 
Studi su cellule mesoteliali primarie di topo hanno suggerito che la sovraespressione della calretinina favorirebbe la proliferazione e la migrazione delle cellule mesoteliali [102]. Di conseguenza, i ricercatori hanno iniziato a ipotizzare che la calretinina possa essere un possibile biomarcatore ematico per lo screening, nonché un nuovo potenziale bersaglio terapeutico del MPM. 
Gli studi hanno mostrato risultati promettenti di questo marcatore per la diagnosi precoce di MPM e per differenziare pazienti affetti da MPM rispetto a quelli esposti all'amianto e a quelli sani [33,103]. 
Inoltre, la calretinina, sia da sola che in combinazione con la mesotelina, è stata valutata anche in un ampio studio prospettico di coorte su soggetti con patologie benigne asbesto-correlate che hanno partecipato a screening annuali. La combinazione dei due marcatori ha ottenuto una sensibilità e una specificità del 46% e del 98%, rispettivamente, nell'individuazione del mesotelioma fino a circa un anno prima della diagnosi clinica [104].

I microRNA (miRNA) E GLI RNA NON CODIFICANTI LUNGHI (lncRNA) 
Le caratteristiche dell'espressione dei miRNA sono associate al tipo di tumore e all'esito clinico, come dimostrato dal profilo genomico. Pertanto, i miRNA hanno un ruolo potenziale come candidati a biomarcatori diagnostici e prognostici e come strumenti per i bersagli terapeutici [105].
I profili di miRNA circolanti dei pazienti affetti da MPM sono stati studiati per identificare marcatori per la diagnosi precoce, la diagnosi differenziale e la prognosi. Diversi studi hanno riportato un aumento dell'espressione di miR-197-3p, miR-1281, miR-548-3p, miR-20a, miR-625-3p e miR-34b/c insieme alla downregulation di miR-126, che può essere attribuita alla sua attività di soppressione del tumore [17,90,106]. 
Il miR-20a ed il miR-126I sono stati studiati come marcatori di screening [25, 33, 91, 104]: potrebbero essere utili per distinguere i soggetti sani più o meno esposti all'amianto. 
Alcuni ricercatori hanno dimostrato diversi livelli di espressione del miR-132 in campioni circolanti di pazienti affetti da mesotelioma e di soggetti di controllo esposti all'amianto. La sensibilità di discriminazione era dell'86% e la specificità del 61%. Quando il miR-132 è stato combinato con il miR-126 precedentemente descritto, la sensibilità è stata del 77% e la specificità dell'86% [41].
 I risultati degli studi sono alquanto eterogenei e ciò può essere attribuito principalmente all'uso di gruppi di controllo diversi, alle dimensioni ridotte dei campioni e alla mancanza di standardizzazione dei metodi di rilevamento dei microRNA circolanti [24,43,45,73].

DNA TUMORALE CIRCOLANTE (ctDNA) E BIOMARCATORI EPIGENETICI
I recenti progressi nella ricerca medica hanno portato a una nuova comprensione attraverso lo studio del ctDNA e dei biomarcatori epigenomici. 
Il DNA libero circolante (cfDNA), che proviene da tessuti sani e cancerosi sottoposti ad apoptosi o necrosi, ha mostrato un potenziale significativo nel campo dell'oncologia. 
Al contrario, il DNA tumorale circolante (ctDNA), proveniente esclusivamente dalle cellule tumorali, porta mutazioni somatiche e rappresenta solo una minima parte del cfDNA [108].
Questa scoperta offre una nuova prospettiva per i pazienti affetti da MPM precedentemente non trattati. 
Nel 2018, Hylebos e colleghi hanno eseguito un'analisi completa di 10 pazienti affetti da MPM utilizzando sequenziatori dell'intero esoma per identificare mutazioni specifiche del cancro, sia nella linea germinale che nel DNA tumorale [109]. Sono stati in grado di rilevare queste mutazioni nei campioni di siero di cinque pazienti naïve al trattamento, ottenendo un tasso di rilevamento del 60%. È interessante notare che non sono state osservate alterazioni specifiche del tumore nel cfDNA di pazienti sottoposti a chemioterapia. Sebbene il ctDNA abbia il potenziale per essere utilizzato come biomarcatore della risposta al trattamento, saranno necessarie ulteriori convalide e tecnologie economicamente vantaggiose prima che possa essere ampiamente utilizzato nella pratica clinica di routine. 
Inoltre, le modifiche epigenetiche che si verificano durante lo sviluppo del tumore sono emerse come promettenti biomarcatori rilevabili in vari fluidi corporei.
Nella carcinogenesi indotta dall'amianto, la generazione di specie reattive dell'ossigeno (ROS) porta alla metilazione dei promotori genici, orchestrata dalla polimerasi 1 (PARP1) e dalla DNA (citosina-5) metiltransferasi 1 (DNMT1) [110]. Nocchi et al. hanno introdotto un approccio innovativo combinando due marcatori regolati epigeneticamente, miR-126 e TM, con SMRP [111]. Infatti, è stato riportato che i meccanismi epigenetici possono silenziare l'espressione del gene TM nel tessuto del MPM e l'ipermetilazione della regione promotrice del miR-126 contribuisce alla sua downregulation. Nonostante un tasso di sensibilità del 60%, gli autori hanno riportato che il DNA TM metilato circolante differenziava efficacemente i pazienti con MPM dai controlli con una specificità dell'82%. Questo risultato integra le prestazioni di miR-126 e SMRP come biomarcatori indipendenti per il rilevamento della MPM [112].
Più recentemente, Guarrera et al. hanno utilizzato un array di metilazione a livello genomico per identificare modelli di metilazione distinti in corrispondenza di CpG selezionate nel DNA estratto dai globuli bianchi  in una coorte di 163 pazienti con MPM e 137 controlli [113]. Questa scoperta promette di fare ulteriore luce sul panorama epigenetico della MPM e sulle sue potenziali implicazioni per la diagnosi e il trattamento.

HIGH-MOBILITY GROUP BOX 1 (HMGB1)
HMGB1 è una proteina molecolare associata al danno che viene rilasciata nello spazio extracellulare durante la necrosi [37,73]. 
È stata considerata un promettente biomarcatore, con un'isoforma iperacetilata citoplasmatica che può essere rilasciata nello spazio extracellulare, con risultati migliori rispetto alla forma non acetilata presente nel nucleo [25,36]. Tuttavia, vi sono studi discordanti a questo proposito [114]. Sono pochi gli studi che mostrano un'elevata accuratezza del marcatore in termini di distinzione tra pazienti affetti da asbestosi e pazienti sani con e senza esposizione all'amianto [115]. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze quando i pazienti con MPM sono stati confrontati con quelli con asbestosi e non sono disponibili studi di confronto con altre neoplasie [25,92]. 
Il HMGB1 potrebbe avere anche un ruolo di potenziale bersaglio per il MPM [89].

CONCLUSIONI

Come ricordato in questa revisione della letteratura, vari sono stati gli sforzi scientifici per testare e vagliare biomarcatori derivanti dal liquido pleurico o dal siero di soggetti esposti all’amianto e di pazienti affetti da MPM.
Sicuramente studi supplementari saranno necessari per confermare i dati riportati in questa review.
Tuttavia, il panorama che queste ricerche offrono al mondo attuale è estremamente interessante e mostra il ruolo potenziale dei biomarcatori nella diagnosi e prognosi del MPM, oltre che come eventuali bersagli terapeutici innovativi.


 
Referenze 

1. Asciak, R.; George, V.; Rahman, N.M. Update on biology and management of mesothelioma. Eur. Respir. Rev. 2021, 30, 200226. [CrossRef] [PubMed]
2. Sauter, J.L.; Dacic, S.; Galateau-Salle, F.; Attanoos, R.L.; Butnor, K.J.; Churg, A.; Husain, A.N.; Kadota, K.; Khoor, A.; Nicholson, A.G.; et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Pleura: Advances Since the 2015 Classification. J. Thorac. Oncol. 2022, 17, 608–622. [CrossRef] [PubMed]
3. Mlika, M.; Lamzirbi, O.; Limam, M.; Mejri, N.; Saad, S.B.; Chaouch, N.; Miled, K.B.; Marghli, A.; Mezni, F. Clinical and pathological profile of the pleural malignant mesothelioma: A retrospective study about 30 cases. Rev. Pneumol. Clin. 2018, 74, 427–435. [CrossRef] [PubMed]
4. Congedo, M.T.; West, E.C.; Evangelista, J.; Mattingly, A.A.; Calabrese, G.; Sassorossi, C.; Nocera, A.; Chiappetta, M.; Flamini, S.; Abenavoli, L.; et al. The genetic susceptibility in the development of malignant pleural mesothelioma: Somatic and germline variants, clinicopathological features and implication in practical medical/surgical care: A narrative review. J. Thorac. Dis 2023, in press.
5. Moolgavkar, S.H.; Chang, E.T.; Mezei, G.; Mowat, F.S. Epidemiology of Mesothelioma. In Asbestos and Mesothelioma; Testa, J.R., Ed.; Springer International Publishing: Philadelphia, PA, USA, 2017; pp. 43–72.
6. Price, B. Projection of future numbers of mesothelioma cases in the US and the increasing prevalence of background cases: An update based on SEER data for 1975 through 2018. Crit. Rev. Toxicol. 2022, 52, 317–324. [CrossRef] [PubMed]
7. Wen, W.; Xu, D.; Piao, Y.; Li, X. Prognostic value of maximum standard uptake value, metabolic tumour volume, and total lesion glycolysis of 18F-FDG PET/CT in patients with malignant pleural mesothelioma: A systematic review and meta-analysis. Cancer Cell Int. 2022, 22, 60. [CrossRef]
8. Zhang, Y.; Li, R.; Gu, Y.; LiZhu, Y.; Liu, X.; Zhang, S. Clinical, Laboratory, Histological, Radiological, and Metabolic Features and Prognosis of Malignant Pleural Mesothelioma. Medicina 2022, 58, 1874. [CrossRef]
9. Royal College of Physicians (RCP). National Mesothelioma Audit Report 2020 (Audit Period 2016–18); RCP: London, UK, 2020. Available online: www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-mesothelioma-audit-report-2020-audit-period-2016-18 (accessed on 2 May 2023).
10. Popat, S.; Baas, P.; Faivre-Finn, C.; Girard, N.; Nicholson, A.G.; Nowak, A.K.; Opitz, I.; Scherpereel, A.; Reck, M.; ESMO Guidelines Committee. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2022, 33, 129–142. [CrossRef]
11. Shah, R.; Klotz, L.V.; Glade, J. Current Management and Future Perspective in Pleural Mesothelioma. Cancers 2022, 14, 1044. [CrossRef] [PubMed]
12. Vogelzang, N.J.; Rusthoven, J.J.; Symanowski, J.; Denham, C.; Kaukel, E.; Ruffie, P.; Gatzemeier, U.; Boyer, M.; Emri, S.; Manegold, C.; et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 2636–2644. [CrossRef]
13. Zalcman, G.; Mazieres, J.; Margery, J.; Greillier, L.; Audigier-Valette, C.; Moro-Sibilot, D.; Molinier, O.; Corre, R.; Monnet, I.; Gounant, V.; et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): A randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016, 387, 1405–1414. [CrossRef] [PubMed]
14. Nakajima, E.C.; Vellanki, P.J.; Larkins, E.; Chatterjee, S.; Mishra-Kalyani, P.S.; Bi, Y.; Qosa, H.; Liu, J.; Zhao, H.; Biable, M.; et al. FDA Approval Summary: Nivolumab in Combination with Ipilimumab for the Treatment of Unresectable Malignant Pleural Mesothelioma. Clin. Cancer Res. 2022, 28, 446–451. [CrossRef] [PubMed]
15. Baas, P.; Scherpereel, A.; Nowak, A.K.; Fujimoto, N.; Peters, S.; Tsao, A.S.; Mansfield, A.S.; Popat, S.; Jahan, T.; Antonia, S.; et al. First-line nivolumab plus 15 ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): A multicentre, 16 randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2021, 397, 375–386.17. [CrossRef] [PubMed]
16. Woolhouse, I.; Bishop, L.; Darlison, L.; De Fonseka, D.; Edey, A.; Edwards, J.; Faivre-Finn, C.; Fennell, D.A.; Holmes, S.; Kerr,
K.M.; et al. British Thoracic Society Guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. Thorax 2018, 73 (Suppl. S1), i1–i30. [CrossRef]
17. Scherpereel, A.; Opitz, I.; Berghmans, T.; Psallidas, I.; Glatzer, M.; Rigau, D.; Astoul, P.; B.luĢˆkbas, S.; Boyd, J.; Coolen, J.; et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur. Respir. J. 2020, 55, 1900953. [CrossRef]
18. Pesch, B.; BruĢˆning, T.; Johnen, G.; Casjens, S.; Bonberg, N.; Taeger, D.; MuĢˆller, A.;Weber, D.G.; Behrens, T. Biomarker research with prospective study designs for the early detection of cancer. Biochim. Biophys. Acta. 2014, 1844, 874–883. [CrossRef] [PubMed]
19. Liu, X.T.; Dong, X.L.; Zhang, Y.; Fang, P.; Shi, H.Y.; Ming, Z.J. Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy for pleural effusion of different causes. World J. Clin. Cases. 2022, 10, 3088–3100. [CrossRef]
20. Dixon, G.; de Fonseka, D.; Maskell, N. Pleural controversies: Image guided biopsy vs. thoracoscopy for undiagnosed pleural effusions? J. Thorac. Dis. 2015, 7, 1041–1051. [PubMed] 21. Zhang, Y.; Li, N.; Li, R.; Gu, Y.; Liu, X.; Zhang, S. Predicting survival for patients with mesothelioma: Development of the PLACE prognostic model. BMC Cancer 2023, 23, 698. [CrossRef] [PubMed]
22. Yeap, B.Y.; De Rienzo, A.; Gill, R.R.; Oster, M.E.; Dao, M.N.; Dao, N.T.; Levy, R.D.; Vermilya, K.; Gustafson, C.E.; Ovsak, G.; et al. Mesothelioma Risk Score: A New Prognostic Pretreatment, Clinical-Molecular Algorithm for Malignant Pleural Mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2021, 16, 1925–1935. [CrossRef]
23. Ahmad, A.; Imran, M.; Ahsan, H. Biomarkers as Biomedical Bioindicators: Approaches and Techniques for the Detection, Analysis, and Validation of Novel Biomarkers of Diseases. Pharmaceutics 2023, 15, 1630. [CrossRef]
24. Zhang, M.; Yan, L.; Lippi, G.; Hu, Z.D. Pleural biomarkers in diagnostics of malignant pleural effusion: A narrative review. Transl. Lung Cancer Res. 2021, 10, 1557–1570. [CrossRef] [PubMed]
25. Schillebeeckx, E.; van Meerbeeck, J.P.; Lamote, K. Clinical utility of diagnostic biomarkers in malignant pleural mesothelioma: A systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. Rev. 2021, 30, 210057. [CrossRef] [PubMed]
26. Gao, R.;Wang, F.;Wang, Z.;Wu, Y.; Xu, L.; Qin, Y.; Shi, H.; Tong, Z. Diagnostic value of soluble mesothelin-related peptides in pleural effusion for malignant pleural mesothelioma: An updated meta-analysis. Medicine 2019, 98, e14979. [CrossRef] [PubMed] 27. Cui, A.; Jin, X.G.; Zhai, K.; Tong, Z.H.; Shi, H.Z. Diagnostic values of soluble mesothelin-related peptides for malignant pleural mesothelioma: Updated meta-analysis. BMJ Open 2014, 4, e004145. [CrossRef] 28. Pass, H.I.; Levin, S.M.; Harbut, M.R.; Melamed, J.; Chiriboga, L.; Donington, J.; Huflejt, M.; Carbone, M.; Chia, D.; Goodglick, L.; et al. Fibulin-3 as a blood and effusion biomarker for pleural mesothelioma. N. Engl. J. Med. 2012, 367, 1417–1427; Erratum in N. Engl. J. Med. 2012, 367, 1768. [CrossRef]
29. Fujimoto, N.; Gemba, K.; Asano, M.; Fuchimoto, Y.; Wada, S.; Ono, K.; Ozaki, S.; Kishimoto, T. Hyaluronic acid in the pleural fluid of patients with malignant pleural mesothelioma. Respir. Investig. 2013, 51, 92–97. [CrossRef]
30. Birnie, K.A.; Prêle, C.M.; Musk, A.W.B.; de Klerk, N.; Lee, Y.C.G.; Fitzgerald, D.; Allcock, R.J.N.; Thompson, P.J.; Creaney, J.; Badrian, B.; et al. MicroRNA signatures in malignant pleural mesothelioma effusions. Dis. Markers 2019, 2019, 8628612. [CrossRef]
31. Filiberti, R.; Parodi, S.; Libener, R.; Ivaldi, G.P.; Canessa, P.A.; Ugolini, D.; Bobbio, B.; Marroni, P. Diagnostic value of mesothelin in pleural fluids: Comparison with CYFRA 21-1 and CEA. Med. Oncol. 2013, 30, 543. [CrossRef]
32. Husain, A.N.; Colby, T.V.; Ordóñez, N.G.; Allen, T.C.; Attanoos, R.L.; Beasley, M.B.; Butnor, K.J.; Chirieac, L.R.; Churg, A.M.; Dacic, S.; et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma 2017 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch. Pathol. Lab. Med. 2018, 142, 89–108. [CrossRef]
33. Casjens, S.; Weber, D.G.; Johnen, G.; Raiko, I.; Taeger, D.; Meinig, C.; Moebus, S.; Jöckel, K.-H.; BruĢˆning, T.; Pesch, B. Assessment of potential predictors of calretinin and mesothelin to improve the diagnostic performance to detect malignant mesothelioma: Results from a population-based cohort study. BMJ Open 2017, 7, e017104. [CrossRef]
34. Creaney, J.; Sneddon, S.; Dick, I.M.; Dare, H.; Boudville, N.; Musk, A.W.; Skates, S.J.; Robinson, B.W. Comparison of the diagnostic accuracy of the MSLN gene products, mesothelin and megakaryocyte potentiating factor, as biomarkers for mesothelioma in pleural effusions and serum. Dis. Markers 2013, 35, 119–127. [CrossRef]
35. Yu, Y.; Ryan, B.M.; Thomas, A.; Morrow, B.; Zhang, J.; Kang, Z.; Zingone, A.; Onda, M.; Hassan, R.; Pastan, I.; et al. Elevated
Serum Megakaryocyte Potentiating Factor as a Predictor of Poor Survival in Patients with Mesothelioma and Primary Lung Cancer. J. Appl. Lab. Med. 2018, 3, 166–177. [CrossRef]
36. Napolitano, A.; Antoine, D.J.; Pellegrini, L.; Baumann, F.; Pagano, I.; Pastorino, S.; Goparaju, C.M.; Prokrym, K.; Canino, C.; Pass, H.I.; et al. HMGB1 and Its Hyperacetylated Isoform are Sensitive and Specific Serum Biomarkers to Detect Asbestos Exposure
and to Identify Mesothelioma Patients. Clin. Cancer Res. 2016, 22, 3087–3096. [CrossRef] [PubMed]
37. Creaney, J.; Yeoman, D.; Demelker, Y.; Segal, A.; Musk, A.; Skates, S.J.; Robinson, B.W. Comparison of osteopontin, megakaryocyte potentiating factor, and mesothelin proteins as markers in the serum of patients with malignant mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2008, 3, 851–857. [CrossRef]
38. Arnold, D.T.; De Fonseka, D.; Hamilton, F.W.; Rahman, N.M.; Maskell, N.A. Prognostication and monitoring of mesothelioma using biomarkers: A systematic review. Br. J. Cancer 2017, 116, 731–741. [CrossRef]
39. Pass, H.I.; Alimi, M.; Carbone, M.; Yang, H.; Goparaju, C.M. Mesothelioma Biomarkers: A Review Highlighting Contributions from the Early Detection Research Network. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2020, 29, 2524–2540. [CrossRef]
40. Hollevoet, K.; Nackaerts, K.; Gosselin, R.; DeWever,W.; Bosquée, L.; De Vuyst, P.; Germonpré, P.; Kellen, E.; Legrand, C.; Kishi, Y.; et al. Soluble mesothelin, megakaryocyte potentiating factor, and osteopontin as markers of patient response and outcome in mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2011, 6, 1930–1937. [CrossRef]
41. Weber, D.G.; Gawrych, K.; Casjens, S.; Brik, A.; Lehnert, M.; Taeger, D.; Pesch, B.; Kollmeier, J.; Bauer, T.T.; Johnen, G.; et al.
Circulating miR-132-3p as a Candidate Diagnostic Biomarker for Malignant Mesothelioma. Dis. Markers. 2017, 2017, 9280170.
[CrossRef] [PubMed]
42. Munson, P.B.; Hall, E.M.; Farina, N.H.; Pass, H.I.; Shukla, A. Exosomal miR-16-5p as a target for malignant mesothelioma. Sci.
Rep. 2019, 9, 11688. [CrossRef]
43. Cavalleri, T.; Angelici, L.; Favero, C.; Dioni, L.; Mensi, C.; Bareggi, C.; Palleschi, A.; Rimessi, A.; Consonni, D.; Bordini, L.; et al. Plasmatic extracellular vesicle microRNAs in malignant pleural mesothelioma and asbestos-exposed subjects suggest a 2-miRNA signature as potential biomarker of disease. PLoS ONE 2017, 12, e0176680. [CrossRef]
44. Tomasetti, M.; Monaco, F.; Strogovets, O.; Volpini, L.; Valentino, M.; Amati, M.; Neuzil, J.; Santarelli, L. ATG5 as biomarker for early detection of malignant mesothelioma. BMC Res. Notes 2023, 16, 61. [CrossRef] [PubMed]
45. Weber, D.G.; Casjens, S.; Brik, A.; Raiko, I.; Lehnert, M.; Taeger, D.; Gleichenhagen, J.; Kollmeier, J.; Bauer, T.T.; BruĢˆning, T.
Circulating long non-coding RNA GAS5 (growth arrest-specific transcript 5) as a complement marker for the detection of malignant mesothelioma using liquid biopsies. Biomark. Res. 2020, 8, 15. [CrossRef]
46. Matboli, M.; Shafei, A.E.; Ali, M.A.; Gaber, A.I.; Galal, A.; Tarek, O.; Marei, M.; Khairy, E.; El-Khazragy, N.; Anber, N.; et al. Clinical significance of serum DRAM1 mRNA, ARSA mRNA, hsa-miR-2053 and lncRNA-RP1-86D1.3 axis expression in malignant pleural mesothelioma. J. Cell Biochem. 2019, 120, 3203–3211. [CrossRef] [PubMed]
47. Ho, M.; Bera, T.K.; Willingham, M.C.; Onda, M.; Hassan, R.; FitzGerald, D.; Pastan, I. Mesothelin expression in human lung cancer. Clin. Cancer Res. 2007, 13, 1571–1575. [CrossRef] [PubMed]
48. Lv, J.; Li, P. Mesothelin as a biomarker for targeted therapy. Biomark. Res. 2019, 7, 18. [CrossRef]
49. Maeda, M.; Hino, O. Blood tests for asbestos-related mesothelioma. Oncology 2006, 71, 26–31. [CrossRef] [PubMed]
50. Chang, K.; Pai, L.H.; Pass, H.; Pogrebniak, H.W.; Tsao, M.S.; Pastan, I.;Willingham, M.C. Monoclonal antibody K1 reacts with epithelial mesothelioma but not with lung adenocarcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 1992, 16, 259–268. [CrossRef]
51. Ordóñez, N.G. Value of mesothelin immunostaining in the diagnosis of mesothelioma. Mod. Pathol. 2003, 16, 192–197. [CrossRef] [PubMed]
52. Ordóñez, N.G. What are the current best immunohistochemical markers for the diagnosis of epithelioid mesothelioma? A review and update. Hum. Pathol. 2007, 38, 1–16. [CrossRef]
53. Kaya, H.; Demir, M.; Taylan, M.; Sezgi, C.; Tanrikulu, A.C.; Yilmaz, S.; Bayram, M.; Kaplan, I.; Senyigit, A. Fibulin-3 as a diagnostic biomarker in patients with malignant mesothelioma. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2015, 16, 1403–1407. [CrossRef]
54. Livingstone, I.; Uversky, V.N.; Furniss, D.;Wiberg, A. The Pathophysiological Significance of Fibulin-3. Biomolecules 2020, 10, 1294. [CrossRef]
55. Battolla, E.; Canessa, P.A.; Ferro, P.; Franceschini, M.C.; Fontana, V.; Dessanti, P.; Pinelli, V.; Morabito, A.; Fedeli, F.; Pistillo, M.P.; et al. Comparison of the Diagnostic Performance of Fibulin-3 and Mesothelin in Patients with Pleural Effusions from Malignant Mesothelioma. Anticancer Res. 2017, 37, 1387–1391. [PubMed]
56. Ledda, C.; Senia, P.; Rapisarda, V. Biomarkers for Early Diagnosis and Prognosis of Malignant Pleural Mesothelioma: The Quest Goes on. Cancers 2018, 10, 203. [CrossRef]
57. Creaney, J.; Dick, I.M.; Meniawy, T.M.; Leong, S.L.; Leon, J.S.; Demelker, Y.; Segal, A.; Musk, A.W.; Lee, Y.C.G.; Skates, S.J.; et al. Comparison of fibulin-3 and mesothelin as markers in malignant mesothelioma. Thorax 2014, 69, 895–902. [CrossRef]
58. Joy, R.A.; Vikkath, N.; Ariyannur, P.S. Metabolism and mechanisms of action of hyaluronan in human biology. Drug Metab. Pers. Ther. 2018, 33, 15–32. [CrossRef]
59. Asplund, T.; Versnel, M.A.; Laurent, T.C.; Heldin, P. Human mesothelioma cells produce factors that stimulate the production of hyaluronan by mesothelial cells and fibroblasts. Cancer Res. 1993, 53, 388–392.
60. Creaney, J.; Dick, I.M.; Segal, A.; Musk, A.W.; Robinson, B.W. Pleural effusion hyaluronic acid as a prognostic marker in pleural malignant mesothelioma. Lung Cancer 2013, 82, 491–498. [CrossRef] [PubMed]
61. Smolarz, B.; Durczy ´ nski, A.; Romanowicz, H.; Szyłło, K.; Hogendorf, P. miRNAs in Cancer (Review of Literature). Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 2805. [CrossRef] [PubMed]
62. Liu, L.; Xie, W.; Xue, P.; Wei, Z.; Liang, X.; Chen, N. Diagnostic accuracy and prognostic applications of CYFRA 21-1 in head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2019, 14, e0216561. [CrossRef] [PubMed]
63. Hegmans, J.; Veltman, J.D.; Fung, E.T.; Verch, T.; Glover, C.; Zhang, F.; Allard, W.J.; T’Jampens, D.; Hoogsteden, H.C.; Lambrecht, B.N.; et al. Protein profiling of pleural effusions to identify malignant pleural mesothelioma using SELDI-TOF MS. Technol. Cancer Res. Treat. 2009, 8, 323–332. [CrossRef] [PubMed]
64. Fuhrman, C.; Duche, J.C.; Chouaid, C.; Alsamad, I.A.; Atassi, K.; Monnet, I.; Tillement, J.; Housset, B. Use of tumor markers for differential diagnosis of mesothelioma and secondary pleural malignancies. Clin. Biochem. 2000, 33, 405–410. [CrossRef]
65. Wang, X.F.;Wu, Y.H.;Wang, M.S.;Wang, Y.S. CEA, AFP, CA125, CA153 and CA199 in malignant pleural effusions predict the cause. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2014, 15, 363–368. [CrossRef] [PubMed]
66. Mundt, F.; Nilsonne, G.; Arslan, S.; CsuĢˆr.s, K.; Hillerdal, G.; Yildirim, H.; Metintas, M.; Dobra, K.; Hjerpe, A. Hyaluronan and N-ERC/mesothelin as key biomarkers in a specific two-step model to predict pleural malignant mesothelioma. PLoS ONE 2013, 8, e72030. [CrossRef]
67. Palstrøm, N.B.; Overgaard, M.; Licht, P.; Beck, H.C. Identification of Highly Sensitive Pleural Effusion Protein Biomarkers for Malignant Pleural Mesothelioma by Affinity-Based Quantitative Proteomics. Cancers 2023, 15, 641. [CrossRef] [PubMed]
68. Henderson, D.W.; Reid, G.; Kao, S.C.; van Zandwijk, N.; Klebe, S. Challenges and controversies in the diagnosis of mesothelioma: Part 1. Cytology-only diagnosis, biopsies, immunohistochemistry, discrimination between mesothelioma and reactive mesothelial hyperplasia, and biomarkers. J. Clin. Pathol. 2013, 66, 847–853. [CrossRef] [PubMed]
69. Erber, R.;Warth, A.; Muley, T.; Hartmann, A.; Herpel, E.; Agaimy, A. BAP1 Loss is a Useful Adjunct to Distinguish Malignant
Mesothelioma Including the Adenomatoid-like Variant From Benign Adenomatoid Tumors. Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. 2020, 28, 67–73. [CrossRef]
70. Biancosino, C.; van der Linde, L.I.S.; Sauter, G.; Stellmacher, F.; KruĢˆger, M.; Welker, L. Cytological Diagnostic Procedures in
Malignant Mesothelioma. Adv. Exp. Med. Biol. 2022, 1374, 41–49.
71. Straccia, P.; Magnini, D.; Trisolini, R.; Lococo, F.; Chiappetta, M.; Cancellieri, A. The value of cytology in distinguishing malignant mesothelioma: An institutional experience of 210 cases reclassified according to the International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology (ISRSFC). Cytopathology 2022, 33, 77–83. [CrossRef]
72. Wang, J.J.; Yan, L. Serum diagnostic markers for malignant pleural mesothelioma: A narrative review. Transl. Cancer Res. 2022,  11, 4434–4440. [CrossRef]
73. Yeo, D.; Castelletti, L.; van Zandwijk, N.; Rasko, J.E.J. Hitting the Bull’s-Eye: Mesothelin’s Role as a Biomarker and Therapeutic Target for Malignant Pleural Mesothelioma. Cancers 2021, 13, 3932. [CrossRef]
74. Hollevoet, K.; Reitsma, J.B.; Creaney, J.; Grigoriu, B.D.; Robinson, B.W.; Scherpereel, A.; Cristaudo, A.; Pass, H.I.; Nackaerts, K.; Portal, J.A.R.; et al. Serum mesothelin for diagnosing malignant pleural mesothelioma: An individual patient data meta-analysis. J. Clin. Oncol. 2012, 30, 1541–1549. [CrossRef]
75. Hollevoet, K.; Nackaerts, K.; Thimpont, J.; Germonpré, P.; Bosquée, L.; De Vuyst, P.; Legrand, C.; Kellen, E.; Kishi, Y.; Delanghe, J.R.; et al. Diagnostic performance of soluble mesothelin and megakaryocyte potentiating factor in mesothelioma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010, 181, 620–625. [CrossRef]
76. Tian, L.; Zeng, R.;Wang, X.; Shen, C.; Lai, Y.;Wang, M.; Che, G. Prognostic significance of soluble mesothelin in malignant pleural mesothelioma: A meta-analysis. Oncotarget 2017, 8, 46425–46435. [CrossRef] [PubMed]
77. Goricar, K.; Kovac, V.; Dodic-Fikfak, M.; Dolzan, V.; Franko, A. Evaluation of soluble mesothelin-related peptides and MSLN genetic variability in asbestos-related diseases. Radiol. Oncol. 2020, 54, 86–95. [CrossRef]
78. Fontana, V.; Pistillo, M.P.; Vigani, A.; Canessa, P.A.; Berisso, G.; Giannoni, U.; Ferro, P.; Franceschini, M.C.; Carosio, R.; Tonarelli, M.; et al. Determination of Mesothelin Levels in Pleural Effusion Does Not Help Predict Survival of Patients With Malignant Pleural Mesothelioma. Anticancer Res. 2019, 39, 5219–5223. [CrossRef]
79. Forest, F.; Patoir, A.; Dal Col, P.; Sulaiman, A.; Camy, F.; Laville, D.; Bayle-Bleuez, S.; Fournel, P.; Habougit, C. Nuclear grading, BAP1, mesothelin and PD-L1 expression in malignant pleural mesothelioma: Prognostic implications. Pathology 2018, 50, 635–641. [CrossRef]
80. Hollevoet, K.; Nackaerts, K.; Thas, O.; Thimpont, J.; Germonpré, P.; De Vuyst, P.; Bosquée, L.; Legrand, C.; Kellen, E.; Kishi, Y.; et al. The effect of clinical covariates on the diagnostic and prognostic value of soluble mesothelin and megakaryocyte potentiating factor. Chest 2012, 141, 477–484. [CrossRef]
81. Katz, S.I.; Roshkovan, L.; Berger, I.; Friedberg, J.S.; Alley, E.W.; Simone, C.B., 2nd; Haas, A.R.; Cengel, K.A.; Sterman, D.H.; Albelda, S.M. Serum soluble mesothelin-related protein (SMRP) and fibulin-3 levels correlate with baseline malignant pleural mesothelioma (PM) tumor volumes but are not useful as biomarkers of response in an immunotherapy trial. Lung Cancer 2021, 154, 5–12. [CrossRef]
82. Grigoriu, B.D.; Chahine, B.; Vachani, A.; Gey, T.; Conti, M.; Sterman, D.H.; Marchandise, G.; Porte, H.; Albelda, S.M.; Scherpereel, A. Kinetics of soluble mesothelin in patients with malignant pleural mesothelioma during treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009, 179, 950–954. [CrossRef] [PubMed]
83. Creaney, J.; Francis, R.J.; Dick, I.M.; Musk, A.W.; Robinson, B.W.S.; Byrne, M.J.; Nowak, A.K. Serum soluble mesothelin concentrations in malignant pleural mesothelioma: Relationship to tumor volume, clinical stage and changes in tumor burden. Clin. Cancer Res. 2011, 17, 1181–1189. [CrossRef] [PubMed]
84. Wheatley-Price, P.; Yang, B.; Patsios, D.; Patel, D.; Ma, C.; Xu, W.; Leighl, N.; Feld, R.; Cho, B.J.; O’Sullivan, B.; et al. Soluble mesothelin-related Peptide and osteopontin as markers of response in malignant mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2010, 28, 3316–3322.
[CrossRef] [PubMed]
85. De Fonseka, D.; Arnold, D.T.; Stadon, L.; Morley, A.; Keenan, E.; Darby, M.; Armstrong, L.; Virgo, P.; Maskell, N.A. A prospective study to investigate the role of serial serum mesothelin in monitoring mesothelioma. BMC Cancer 2018, 18, 199. [CrossRef]
86. Grosso, F.; Mannucci, M.; Ugo, F.; Ferro, P.; Cassinari, M.; Vigani, A.; De Angelis, A.M.; Delfanti, S.; Lia, M.; Guaschino, R.;
et al. Pilot Study to Evaluate Serum Soluble Mesothelin-Related Peptide (SMRP) as Marker for Clinical Monitoring of Pleural
Mesothelioma (PM): Correlation with Modified RECIST Score. Diagnostics 2021, 11, 2015. [CrossRef] [PubMed]
87. Burt, B.M.; Lee, H.-S.; De Rosen, V.L.; Hamaji, M.; Groth, S.S.; Wheeler, T.M.; Sugarbaker, D.J. Soluble Mesothelin-Related Peptides to Monitor Recurrence after Resection of Pleural Mesothelioma. Ann. Thorac. Surg. 2017, 104, 1679–1687. [CrossRef] [PubMed]
88. Roshini, A.; Goparaju, C.; Kundu, S.; Nandhu, M.S.; Longo, S.L.; Longo, J.A.; Chou, J.; Middleton, F.A.; Pass, H.I.; Viapiano, M.S. The extracellular matrix protein fibulin-3/EFEMP1 promotes pleural mesothelioma growth by activation of PI3K/Akt signaling. Front. Oncol. 2022, 12, 1014749. [CrossRef] [PubMed]
89. Wang, Y.; Jiang, Z.; Yan, J.; Ying, S. HMGB1 as a Potential Biomarker and Therapeutic Target for Malignant Mesothelioma. Dis. Markers 2019, 2019, 4183157. [CrossRef] [PubMed]
90. Tomasetti, M.; Staffolani, S.; Nocchi, L.; Neuzil, J.; Strafella, E.; Manzella, N.; Mariotti, L.; Bracci, M.; Valentino, M.; Amati, M.; et al. Clinical significance of circulating miR-126 quantification in malignant mesothelioma patients. Clin. Biochem. 2012, 45,
 75–581. [CrossRef]
91. Zhang, L.; Zhou, Q.; Han, Y.Q.; Li, P.; Ouyang, P.H.; Wang, M.Y.; Hu, Z.D. Diagnostic accuracy of circulating miR-126 for malignant pleural mesothelioma: A systematic review and meta-analysis. Transl. Cancer Res. 2021, 10, 1856–1862. [CrossRef]
92. Reid, G.; Johnson, T.G.; van Zandwijk, N. Manipulating microRNAs for the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: Past, Present and Future. Front. Oncol. 2020, 10, 105. [CrossRef]
93. Birnie, K.A.; Prêle, C.M.; Thompson, P.J.; Badrian, B.; Mutsaers, S.E. Targeting microRNA to improve diagnostic and therapeutic approaches for malignant mesothelioma. Oncotarget 2017, 8, 78193–78207. [CrossRef] [PubMed]
94. Creaney, J.; Yeoman, D.; Musk, A.W.; de Klerk, N.; Skates, S.J.; Robinson, B.W. Plasma versus serum levels of osteopontin and mesothelin in patients with malignant mesothelioma—Which is best? Lung Cancer. 2011, 74, 55–60. [CrossRef] [PubMed]
95. Grigoriu, B.D.; Scherpereel, A.; Devos, P.; Chahine, B.; Letourneux, M.; Lebailly, P.; Grégoire, M.; Porte, H.; Copin, M.-C.; Lassalle, P. Utility of osteopontin and serum mesothelin in malignant pleural mesothelioma diagnosis and prognosis assessment. Clin. Cancer Res. 2007, 13, 2928–2935. [CrossRef] [PubMed]
96. Cristaudo, A.; Foddis, R.; Bonotti, A.; Simonini, S.; Vivaldi, A.; Guglielmi, G.; Ambrosino, N.; Canessa, P.A.; Chella, A.; Lucchi, M.; et al. Comparison between plasma and serum osteopontin levels: Usefulness in diagnosis of epithelial malignant pleural mesothelioma. Int. J. Biol. Markers 2010, 25, 164–170. [CrossRef]
97. Hattori, T.; Iwasaki-Hozumi, H.; Bai, G.; Chagan-Yasutan, H.; Shete, A.; Telan, E.F.; Takahashi, A.; Ashino, Y.; Matsuba, T. Both Full-Length and Protease-Cleaved Products of Osteopontin Are Elevated in Infectious Diseases. Biomedicines 2021, 9, 1006. [CrossRef] [PubMed]
98. Kirschner, M.B.; Pulford, E.; Hoda, M.A.; Rozsas, A.; Griggs, K.; Cheng, Y.Y.; Edelman, J.J.B.; Kao, S.C.; Hyland, R.; Dong, Y.; et al. Fibulin-3 levels in malignant pleural mesothelioma are associated with prognosis but not diagnosis. Br. J. Cancer 2015, 113, 963–969. [CrossRef] [PubMed]
99. Tsim, S.; Alexander, L.; Kelly, C.; Shaw, A.; Hinsley, S.; Clark, S.; Evison, M.; Holme, J.; Cameron, E.J.; Sharma, D.; et al. Serum Proteomics and Plasma Fibulin-3 in Differentiation of Mesothelioma from Asbestos-Exposed Controls and Patients with Other Pleural Diseases. J. Thorac. Oncol. 2021, 16, 1705–1717. [CrossRef] [PubMed]
100. Pei, D.; Li, Y.; Liu, X.; Yan, S.; Guo, X.; Xu, X.; Guo, X. Diagnostic and prognostic utilities of humoral fibulin-3 in malignant pleural mesothelioma: Evidence from a meta-analysis. Oncotarget 2017, 8, 13030–13038. [CrossRef]
101. Raiko, I.; Sander, I.; Weber, D.G.; Raulf-Heimsoth, M.; Gillissen, A.; Kollmeier, J.; Scherpereel, A.; BruĢˆning, T.; Johnen, G. Development of an enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of human calretinin in plasma and serum of mesothelioma patients. BMC Cancer 2010, 10, 242. [CrossRef]
102. Blum,W.; Pecze, L.; Felley-Bosco, E.; Schwaller, B. Overexpression or absence of calretinin in mouse primary mesothelial cells
inversely affects proliferation and cell migration. Respir. Res. 2015, 16, 153. [CrossRef] [PubMed]
103. Johnen, G.; Gawrych, K.; Raiko, I.; Casjens, S.; Pesch, B.; Weber, D.G.; Taeger, D.; Lehnert, M.; Kollmeier, J.; Bauer, T.; et al. Calretinin as a blood-based biomarker for mesothelioma. BMC Cancer 2017, 17, 386. [CrossRef]
104. Johnen, G.; Burek, K.; Raiko, I.; Wichert, K.; Pesch, B.; Weber, D.G.; Lehnert, M.; Casjens, S.; Hagemeyer, O.; Taeger, D.; et al. Prediagnostic detection of mesothelioma by circulating calretinin and mesothelin—A case-control comparison nested into a prospective cohort of asbestos-exposed workers. Sci. Rep. 2018, 8, 14321. [CrossRef] [PubMed]
105. Han, Y.Q.; Xu, S.C.; Zheng, W.Q.; Hu, Z.D. Diagnostic value of microRNAs for malignant pleural mesothelioma: A mini-review. Thorac. Cancer 2021, 12, 8–12. [CrossRef]
106. Santarelli, L.; Strafella, E.; Staffolani, S.; Amati, M.; Emanuelli, M.; Sartini, D.; Pozzi, V.; Carbonari, D.; Bracci, M.; Pignotti, E.; et al. Association of MiR-126 with soluble mesothelin-related peptides, a marker for malignant mesothelioma. PLoS ONE 2011, 6, e18232. [CrossRef] [PubMed]
107. Singh, A.; Pruett, N.; Pahwa, R.; Mahajan, A.P.; Schrump, D.S.; Hoang, C.D. MicroRNA-206 suppresses mesothelioma progression via the Ras signaling axis. Mol. Ther. Nucleic Acids 2021, 24, 669–681. [CrossRef] [PubMed]
108. Raei, N.; Safaralizadeh, R.; Latifi-Navid, S. Clinical application of circulating tumor DNA in metastatic cancers. Expert Rev. Mol. Diagn. 2023, 1–12. [CrossRef]
109. Hylebos, M.; de Beeck, K.O.; Pauwels, P.; Zwaenepoel, K.; van Meerbeeck, J.P.; Van Camp, G. Tumor-specific genetic variants can be detected in circulating cell-free DNA of malignant pleural mesothelioma patients. Lung Cancer 2018, 124, 19–22. [CrossRef] [PubMed]
110. Christensen, B.C.; Godleski, J.J.; Marsit, C.J.; Houseman, E.A.; Lopez-Fagundo, C.Y.; Longacker, J.L.; Bueno, R.; Sugarbaker, D.J.; Nelson, H.H.; Kelsey, K.T. Asbestos exposure predicts cell cycle control gene promoter methylation in pleural mesothelioma. Carcinogenesis 2008, 29, 1555–1559. [CrossRef] [PubMed]
111. Nocchi, L.; Tomasetti, M.; Amati, M.; Neuzil, J.; Santarelli, L.; Saccucci, F. Thrombomodulin is silenced in malignant mesothelioma by a poly(ADP-ribose) polymerase-1-mediated epigenetic mechanism. J. Biol. Chem. 2011, 286, 19478–19488. [CrossRef]
112. Santarelli, L.; Staffolani, S.; Strafella, E.; Nocchi, L.; Manzella, N.; Grossi, P.; Bracci, M.; Pignotti, E.; Alleva, R.; Borghi, B.; et al. Combined circulating epigenetic markers to improve mesothelin performance in the diagnosis of malignant mesothelioma. Lung Cancer 2015, 90, 457–464. [CrossRef]
113. Guarrera, S.; Viberti, C.; Cugliari, G.; Allione, A.; Casalone, E.; Betti, M.; Ferrante, D.; Aspesi, A.; Casadio, C.; Grosso, F.; et al. Peripheral Blood DNA Methylation as Potential Biomarker of Malignant Pleural Mesothelioma in Asbestos-Exposed Subjects. J. Thorac. Oncol. 2019, 14, 527–539. [CrossRef]
114. Napolitano, A.; Antoine, D.J.; Pellegrini, L.; Baumann, F.; Pagano, I.; Pastorino, S.; Goparaju, C.M.; Prokrym, K.; Canino, C.; Pass, H.I.; et al. Expression of Concern: HMGB1 and Its Hyperacetylated Isoform are Sensitive and Specific Serum Biomarkers to Detect Asbestos Exposure and to Identify Mesothelioma Patients. Clin. Cancer Res. 2020, 26, 1529. [CrossRef]
115. Ying, S.; Jiang, Z.; He, X.; Yu, M.; Chen, R.; Chen, J.; Ru, G.; Chen, Y.; Chen, W.; Zhu, L.; et al. Serum HMGB1 as a Potential Biomarker for Patients with Asbestos-Related Diseases. Dis. Markers 2017, 2017, 5756102. [CrossRef] [PubMed]
116. Cunningham, G.M.; Roman, M.G.; Flores, L.C.; Hubbard, G.B.; Salmon, A.B.; Zhang, Y.; Gelfond, J.; Ikeno, Y. The paradoxical role of thioredoxin on oxidative stress and aging. Arch. Biochem. Biophys. 2015, 576, 32–38. [CrossRef] [PubMed]
117. Demir, M.; Kaya, H.; Taylan, M.; Ekinci, A.; Yılmaz, S.; Teke, F.; Sezgi, C.; Tanrikulu, A.C.; Meteroglu, F.; Senyigit, A. Evaluation of New Biomarkers in the Prediction of Malignant Mesothelioma in Subjects with Environmental Asbestos Exposure. Lung 2016, 194, 409–417. [CrossRef]
118. Hirayama, N.; Tabata, C.; Tabata, R.; Maeda, R.; Yasumitsu, A.; Yamada, S.; Kuribayashi, K.; Fukuoka, K.; Nakano, T. Pleural effusion VEGF levels as a prognostic factor of malignant pleural mesothelioma. Respir. Med. 2011, 105, 137–142. [CrossRef] [PubMed]
119. Yasumitsu, A.; Tabata, C.; Tabata, R.; Hirayama, N.; Murakami, A.; Yamada, S.; Terada, T.; Iida, S.; Tamura, K.; Fukuoka, K.; et al. Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2010, 5, 479–483. [CrossRef] [PubMed]
120. Cristaudo, A.; Bonotti, A.; Guglielmi, G.; Fallahi, P.; Foddis, R. Serum mesothelin and other biomarkers: What have we learned in the last decade? J. Thorac. Dis. 2018, 10 (Suppl. S2), S353–S359. [CrossRef]
121. Rai, A.J.; Flores, R.M. Association of malignant mesothelioma and asbestos related conditions with ovarian cancer: Shared biomarkers and a possible etiological link? Clin. Chem. Lab. Med. 2011, 49, 5–7. [CrossRef]
122. Muley, T.; Dienemann, H.; Herth, F.J.; Thomas, M.; Meister, M.; Schneider, J. Combination of mesothelin and CEA significantly improves the differentiation between malignant pleural mesothelioma, benign asbestos disease, and lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2013, 8, 947–951. [CrossRef]
123. Corradi, M.; Goldoni, M.; Alinovi, R.; Tiseo, M.; Ampollini, L.; Bonini, S.; Carbognani, P.; Casalini, A.; Mutti, A. YKL-40 and mesothelin in the blood of patients with malignant mesothelioma, lung cancer and asbestosis. Anticancer Res. 2013, 33, 5517–5524.
124. Bonotti, A.; Foddis, R.; Landi, S.; Melaiu, O.; De Santi, C.; Giusti, L.; Donadio, E.; Ciregia, F.; Mazzoni, M.R.; Lucacchini, A.; et al. A Novel Panel of Serum Biomarkers for PM Diagnosis. Dis. Markers 2017, 2017, 3510984. [CrossRef] [PubMed]
125. Lu, Z.; Zhang, W.; Huang, K.; Zhu, M.; Gu, X.; Wei, D.; Shi, M.; Chen, Y.; Wang, H. Systematic Review, Meta-Analysis and Bioinformatic Analysis of Biomarkers for Prognosis of Malignant Pleural Mesothelioma. Diagnostics 2022, 12, 2210. [CrossRef] [PubMed]
126. Lagniau, S.; Lamote, K.; van Meerbeeck, J.P.; Vermaelen, K.Y. Biomarkers for early diagnosis of malignant mesothelioma: Do we need another moonshot? Oncotarget 2017, 8, 53751–53762. [CrossRef] [PubMed]

> Scarica l'articolo in formato PDF

 

Microparticelle pleuriche e Mesotelioma Maligno

INTRODUZIONE

Il mesotelioma maligno (MM) è una neoplasia molto grave a carico delle cellule mesoteliali e nella maggior parte dei casi causato dall'esposizione all'amianto.

Le limitate conoscenze relative all'individuazione dell'esposizione all'amianto ed alla diagnosi precoce del MM, nonché la mancanza di opzioni terapeutiche efficaci per questo tumore potenzialmente letale, sottolineano un'immediata necessità di comprendere i meccanismi patogenetici del MM.

Attualmente vi sono molte ricerche volte allo studio delle nano-vescicole ed al loro enorme potenziale di contenere molecole rappresentative di diverse malattie, nonché di comunicare con bersagli distanti.

In particolare, in questo panorama di ricerca scientifica molti studiosi si sono interessati all’esplorazione del ruolo degli esosomi nella biologia del MM.

In questa revisione bibliografica, verranno riassunti i punti più salienti relativi alla letteratura pubblicata in questo campo.

La speranza è che il continuo studio in questo ambito possa contribuire a far progredire il campo del MM rivelando i meccanismi di sviluppo e sopravvivenza di tale patologia per disegnare nuove strategie terapeutiche future per questa patologia.

 

Le microparticelle

Le vescicole extracellulari derivano per gemmazione dalla membrana cellulare in risposta all’attivazione cellulare o all’apoptosi.

Sono molto eterogenee sia per quanto riguarda la loro composizione, sia per le loro dimensioni. Infatti, hanno un diametro che varia tra 0.1 to 1 µm.

Le microvescicole cellulari sono delle vere e proprie miniature della cellula madre e possono rappresentarla esprimendo gli antigeni parentali.

La “microvescicolazione” è un processo biologico e, pertanto, risulta possibile per tutti i tipi di cellule ed in ogni fluido del nostro organismo.

Sono pochi i dati relativi alle microparticelle ed al liquido pleurico, sebbene i primi studi siano già stati pubblicati a partire dai primi anni 2000.

Il liquido pleurico teoricamente è un fluido biologico ideale per studiare le microparticelle: il prelievo è mini-invasivo, il materiale a disposizione per l’analisi è abbondante, c’è poco “rumore di fondo” poiché risulta solitamente poco cellulato e poco ricco di detriti cellulari.

Le microparticelle derivanti dalle cellule tumorali sono di estremo interesse, poiché, per definizione, rappresentano la cellula neoplastica da cui derivano e, quindi, possono offrire moltissime informazioni a riguardo.

Si tratta di sacche eterogenee legate alla membrana, che vengono rilasciate dalla superficie delle cellule tumorali nell'ambiente extracellulare.

Le cellule tumorali possono produrre costitutivamente le microvescicole extracellulari senza apparente necessità di stimolazione.

Sebbene siano state descritte diverse caratteristiche di queste microparticelle tumorali, tutte riflettono il particolare potenziale delle cellule tumorali per la sopravvivenza e l'espansione del tumore.

 

Gli esosomi

Gli esosomi sono specifiche microparticelle extracellulari, si tratta, infatti, di nanosfere con un diametro inferiore ai 150 nm.

Essi sono stati scoperti per la prima volta negli anni 80, tuttavia, tali ricerche non sembravano essere particolarmente allettanti, in quanto gli esosomi erano considerati allora dei semplici residui cellulari, degli scarti. Ciò era probabilmente legato al fatto che non vi era la possibilità di dimostrare le interazioni esistenti tra gli esosomi e le cellule vicine.

Solo recentemente è emerso l’enorme potenziale di queste particelle la cui superficie è composta da una membrana lipidica che può contenere proteine in superficie, DNA, miRNA, RNA, lipidi, etc.

Il corredo di proteine superficiali, la capacità di carico e la loro stabilità rende gli esosomi dei potenziali messaggeri extracellulari in grado di raggiungere cellule molto distanti tra di loro all’interno del nostro corpo. Gli esosomi, quindi, sono fondamentali per la comunicazione intercellulare: esiste un vero e proprio trasporto di queste nanovescicole dalle cellule produttrici alle cellule bersaglio, importante per la normale fisiologia e per gli stati patologici come il cancro.

La comunicazione esosomiale è implicata in una miriade di sistemi biologici, quali: la funzione immunitaria, la riparazione dei tessuti, la segnalazione del sistema nervoso, la salute cardiaca...

L'ondata di studi nel campo degli esosomi ha fatto affluire nella sfera scientifica preziose informazioni sulla biologia di base e sulle malattie.

Ora sappiamo che gli esosomi sono più che semplici contenitori di rifiuti usati dalle cellule per liberarsi di materiale indesiderato, ma sono sofisticati sistemi di messaggistica molecolare che possono agire localmente o distalmente dal punto in cui le vescicole sono secrete.

Questa peculiare capacità apre scenari di ricerca rilevanti dal punto di vista diagnostico: i ricercatori stanno studiando la correlazione tra la quantità di esosomi nei fluidi biologici e la presenza di cellule tumorali, che mostrano un forte “impulso alla comunicazione”, ovvero un’elevata produzione di queste particelle messaggere.

Anche dal punto di vista terapeutico gli esosomi hanno un potenziale interessante: le cellule potrebbero essere bersaglio di terapie mirate a base di esosomi specifici, trasformati in trasportatori di principi attivi.

Grazie al ruolo fondamentale che gli esosomi rivestono nelle malattie, potrebbero essere utili nell'identificazione di biomarcatori per la diagnosi e la prognosi e nel disegnare nuove strategie terapeutiche.

Il cancro è il campo più studiato in cui il ruolo degli esosomi è stato in vari processi come diagnosi, prognosi, metastasi e terapia.

 

Mesotelioma maligno ed esosomi

La prima ricerca sugli esosomi ed il MM era mirata ad identificare gli esosomi ed il loro carico proteico partendo dal liquido pleurico di pazienti affetti da neoplasia.

Gli esosomi sono stati isolati mediante ultracentrifugazione a gravità di saccarosio dal liquido pleurico di pazienti affetti da MM, cancro del polmone, cancro della mammella o cancro dell'ovaio. La tecnica di spettrometria di massa “matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight (” (MALDI-TOF) ha identificato grandi quantità di peptidi provenienti dalle immunoglobuline e da vari fattori del complemento, oltre a proteine esosomiali precedentemente non descritte, come la proteina sorting nexing (SNX25), la proteina B-cell traslocazione delle cellule B 1 (BTG1) e il fattore derivato dall'epitelio pigmentato (PEDF). Sia BTG1 sia PEDF sono in grande abbondanza negli esosomi provenienti da processi maligni e sono verosimilmente coinvolti nella biogenesi degli esosomi tumorali. Inoltre, l'analisi Western blot ha verificato la presenza della molecola MHC classe II, HSP90 e delle immunoglobuline G e M.

È stata condotta una ricerca anche sulla composizione proteica degli esosomi secreti dalle cellule tumorali di MM. La conoscenza degli antigeni tumorali in questa malattia è limitata e le ricerche volte in tal senso sono state utili per delineare il carico proteomico degli esosomi di MM. Sono state create linee di cellule tumorali di MM; gli esosomi sono stati isolati mediante ultra-centrifugazione e sono stati caratterizzati mediante TEM per la loro morfologia e le loro dimensioni. Le proteine esosomiali sono state sottoposte all'analisi MALDI-TOF, tra queste, quelle confermate anche dall'analisi Western blot sono le seguenti: fascina, -tubulina, HSC70 e HSP90.

Inoltre, come riportato in sistemi in vivo, questi esosomi tumorali erano arricchiti con molecole MHC di classe I e gli autori hanno indicato anche alti livelli di annexine, che potrebbero essere coinvolte nella dinamica membrana-citoscheletro. Questi studi hanno rivelato diverse proteine che non erano ancora state indicate negli esosomi tumorali o nelle linee cellulari di MM, fornendo così nuove informazioni sul MM e sugli esosomi tumorali, che potrebbero far progredire la nostra comprensione della malattia.

Nel 2005, alcuni autori hanno pubblicato interessanti sudi sulle funzioni immunologiche degli esosomi secreti da cellule tumorali (cancro al seno e mesotelioma) e hanno dimostrato come questi esosomi tumorali alterassero l'espressione del recettore NKG2D sui leucociti ematici bersaglio. Gli esosomi secreti da queste cellule tumorali di MM si sono rivelati positivi all'espressione di ligandi NKG2D e ciò era direttamente correlato alla capacità degli esosomi di MM di diminuire la capacità delle cellule T effettrici ad uccidere le cellule bersaglio. Con queste ricerche è stato dimostrato che le due linee cellulari di MM utilizzate avevano un'alta espressione dei ligandi NKG2D e sembravano essere correlate con l'attitudine degli esosomi di MM a sopprimere più efficacemente l'espressione di NKG2D sul bersaglio. Complessivamente, questa ricerca indica un ruolo degli esosomi di MM nell’alterare fenotipicamente le cellule immunitarie in modo da aiutare le cellule tumorali nell'evasione immunitaria, grazie alla presenza di legami con gli esosomi attraverso la presenza di ligandi esosomiali per NKG2D.

Un campo promettente della ricerca terapeutica sul cancro si concentra sull'uso di antigeni associati al tumore (TAA) presenti negli esosomi tumorali come modalità di immunoterapia basata sulle cellule dendritiche. Il concetto è che gli esosomi tumorali contenenti TAA, secreti per lo più da tumori immunogenici, sono in grado di indurre risposte antitumorali in modelli murini attraverso l'attivazione delle cellule dendritiche. Si tratta di un interessante progresso in questo campo, in quanto il MM è considerato un tumore non immunogenico, di cui si conoscono pochissimi TAA. Tali ricerche erano volte a valutare se gli esosomi di MM fossero potenziali fonti di antigeni per l'immunoterapia basata sulle cellule dendritiche. Inizialmente, una dose letale di cellule tumorali di MM è stata iniettata in topi BALB/c. Dopo sette giorni di formazione del tumore nei topi, è stata iniettata una singola dose in bolo di cellule dendritiche per l'immunoterapia. Queste cellule dendritiche, tuttavia, erano state caricate con esosomi di MM o lisato di cellule di MM per verificare se gli esosomi avessero una capacità di priming immunogenico sulle cellule dendritiche. La sopravvivenza complessiva mediana dei topi portatori di tumore è risultata significativamente aumentata per i topi sottoposti ad immunoterapia con cellule dendritiche caricate con esosomi del tumore rispetto al lisato cellulare, indicando il potenziale terapeutico degli esosomi nel MM come approccio immunoterapico, così come per altri tumori non immunogenici.

Altre ricerche relative agli esosomi nel MM si sono concentrate sulla formazione di nanotubi a tunnel (TnT), le estensioni cellulari basate sull'actina coinvolte nel trasporto intercellulare del carico. La relazione tra la formazione dei TnT e i loro effetti comunicativi con la tumorigenesi del MM è poco nota; da questa premessa nasce il razionale dello studio degli esosomi come possibili mediatori della formazione di TnT nel MM. Gli esosomi di MM sono stati purificati e aggiunti a cellule di MM coltivate in modo indipendente ed è stato riscontrato che in queste condizioni le cellule tumorali di MM hanno prodotto un numero significativamente maggiore di TnT rispetto alle cellule coltivate senza l'aggiunta di esosomi esogeni. I ricercatori hanno indicato che gli esosomi tumorali aggiunti si arricchivano di TnT, processo che potrebbe essere implicato nella modalità di interazione degli esosomi con le cellule bersaglio. Inoltre, è stato dimostrato che gli esosomi hanno la capacità di localizzarsi e "surfare" sui filipodia (proiezioni cellulari simili ai filamenti di actina) prima dell'internalizzazione. L'assorbimento degli esosomi di MM da parte delle cellule di MM ha apparentemente facilitato un maggior numero di connessioni TnT tra le cellule tumorali e le cellule connesse avevano un numero quasi doppio di lipopodi. Nel complesso, è possibile che gli esosomi di MM possano agire come agenti di induzione della formazione di TnT tra cellule tumorali di MM e forse questa connessione rappresenta un importante canale di informazione cellulare vitale per la progressione del MM.

Per migliorare la comprensione del secretoma del MM, alcuni ricercatori hanno pubblicato uno studio sul carico proteomico esosomiale derivato dal MM. Attraverso l'uso della proteomica quantitativa, hanno delineato la composizione proteica degli esosomi provenienti da quattro linee cellulari umane di MM e hanno identificato un totale di 2178 proteine da tutte le cellule, con 631 proteine esosomiali comuni. Tra le proteine degli esosomi di MM gli studiosi hanno delimitato i biomarcatori candidati in base alla rilevanza clinica, tra cui gli isotipi della tubulina TUBB4A, Q8IWP6 e B3KPS3; la galectina-3-binding e LGB3P; alfa enolasi, annexina 1 e G6PD. Inoltre, è stato dimostrato che gli esosomi che contengono mesotelina, calreticulina, vimentina e superossido dismutasi sono altamente espressi nel MM. Inoltre, i risultati di questa ricerca hanno rivelato la presenza di 26 componenti immunoregolatori negli esosomi di MM (come l'oncostatina-M recettore dell'oncostatina (OSMR), la proteina 1 associata alla resistenza ai farmaci (ABCC1) ed il recettore attivante SUMO-1 recettore attivante SUMO-1 (SAE1)), oltre a 16 antigeni di derivazione tumorale, tra cui il glican-1, che è stato identificato in molti esosomi di derivazione tumorale ed è considerato come un biomarcatore potenzialmente prezioso per il cancro del pancreas. È importante notare che questo studio ha anche fornito preziose informazioni che hanno dimostrato che gli esosomi di MM regolano le cellule del microambiente tumorale, aumentando la capacità migratoria di fibroblasti e cellule endoteliali in vitro. Nel complesso, i risultati ottenuti implicano che gli esosomi di MM contengono molte proteine rilevanti per il cancro, l'angiogenesi, le metastasi, la migrazione e la regolazione immunitaria.

La nota complessità del secretoma del MM è stata studiata anche utilizzando l'analisi proteomica iTRAQ. Utilizzando 6 linee cellulari di MM a confronto con tre colture primarie di cellule mesoteliali, si è visto che i secretomi delle cellule di MM contenevano più proteine esosomiali.

Un’ulteriore ricerca ha analizzato un piccolo numero di campioni di pazienti dimostrando l'utilità potenziale delle vescicole extracellulari (tra cui esosomi, microvescicole e corpi apoptotici) nella diagnosi di MM benigno o maligno. I rapporti di mesotelina, galectina-1, osteopontina e VEGF erano più alti nei campioni di MM rispetto alla pleurite benigna, mentre l'angiopoietina-1 esosomiale era più alta nei campioni di MPM. I risultati sono incoraggianti sebbene debbano essere convalidati con popolazioni di campioni più ampie.

Sebbene sia stata posta maggiore enfasi sulla firma proteomica esosomiale, una ricerca suggerisce che una specifica firma di microRNA esosomiali può discriminare il mesotelioma pleurico maligno (MPM) dai soggetti con pregressa esposizione all'amianto (PAE). Questo studio è stato condotto su un numero ridotto di soggetti e deve essere verificato in coorti più ampie.

Successivamente, un gruppo che ha utilizzato il modello stromale del tumore MM ha dimostrato che gli esosomi derivati da cellule endoteliali e arricchiti in miR-126 erano distribuiti in modo differenziato all'interno dello stroma. I risultati dello studio hanno comunicato un ruolo importante per quanto riguarda il trasferimento esosomiale di miR-126 nella risposta antitumorale nel MM. Lo stesso gruppo ha inoltre dimostrato che gli sferoidi derivati da MPM, se trattati con l'esosoma arricchito di miR-126, hanno mostrato un effetto antitumorale iniziale. Tuttavia, in seguito, l'effetto è svanito a causa della perdita di miR-126 dalle cellule, che poteva essere ripristinata con l'inibizione della secrezione dell'esosoma.

Alcuni ricercatori hanno studiato il carico proteomico e gli effetti di modulazione genica degli esosomi provenienti da cellule esposte all'amianto. Questa ricerca è iniziata mettendo in coltura cellule epiteliali polmonari (BEAS2B) o macrofagi (THP1) (le prime cellule note a incontrare l'amianto durante l'inalazione) con l'amianto e isolando i loro esosomi. Questi esosomi di amianto sono stati sottoposti a spettrometria tandem di massa per l'identificazione delle proteine. È stato dimostrato che 145 proteine sono state identificate negli esosomi delle cellule epiteliali e 55 erano significativamente diverse in termini di quantità nel gruppo esposto all’amianto, tra queste vi erano l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno 1, la vimentina, la trombospondina e il glicano-1, e il glican-1.

È stato inoltre scoperto che gli esosomi provenienti da cellule epiteliali esposte all'asbesto hanno portato a cambiamenti genetici nelle cellule mesoteliali umane pleuriche target (HPM3), che ricordavano la transizione da epiteliale a mesenchimale (EMT): down-regulation di E-caderina, desmoplakin e dell'antagonista del recettore IL1. Dopo l'analisi proteomica degli esosomi dei macrofagi, sono state identificate 785 proteine. Di queste proteine, 32 erano presenti in quantità diverse tra esosomi del gruppo esposto all'amianto e del gruppo di controllo. Quindici di queste proteine esosomiali erano più abbondanti nel gruppo dell'amianto rispetto al controllo ed è interessante notare che la vimentina e la SOD erano tra quelle che mostravano un incremento negli esosomi dei macrofagi dopo l'esposizione all'amianto. In risposta all'esposizione di esosomi di amianto provenienti dai macrofagi a cellule mesoteliali primarie bersaglio, sono state dimostrate significative alterazioni genetiche nelle cellule mesoteliali: 498 cambiamenti genetici in totale, con 241 up-regulation e 257 down-regulation. Come controllo positivo, il gruppo ha utilizzato fibre di amianto su cellule mesoteliali e ha scoperto che 206 geni erano reciprocamente alterati negli esosomi o nel gruppo di cellule mesoteliali esposte all'amianto.  Questa interessante scoperta implica che gli esosomi provenienti da cellule esposte all'amianto siano in grado di modificare la genetica delle cellule mesoteliali in modo simile a come le fibre di amianto cambierebbero da sole.

Come passo iniziale in direzione di uno studio in vivo, i ricercatori hanno iniziato a definire la firma proteomica degli esosomi del siero di topo in un modello di esposizione all'amianto. Topi C57/Bl6 sono stati esposti all'amianto tramite aspirazione orofaringea e, 56 giorni dopo, gli esosomi del siero sono stati isolati tramite l'analisi proteomica. Anche in questo caso, utilizzando la spettrometria di massa tandem per l'identificazione delle proteine, è stato dimostrato che negli esosomi del siero di topo erano presenti 376 proteine quantificabili, con la maggior parte delle proteine più abbondanti nel gruppo esposto all'amianto. Di queste proteine più abbondanti nel gruppo esposto all'amianto, tre sono state convalidate dall'analisi Western blot, tutte proteine della fase acuta: l'aptoglobina; ceruloplasmina, la glicoproteina che trasporta il rame, già vista aumentare nel sangue di pazienti con MM e negli individui esposti all'amianto e la fibulina-1 risulterebbe implicata nell'esposizione all'amianto e nel MM. Questi risultati sugli esosomi secreti dalle cellule di mesotelioma rispetto alle cellule mesoteliali sane hanno dimostrato che le cellule tumorali secernevano rispetto alle cellule mesoteliali sane, hanno dimostrato che le cellule tumorali secernono modelli di miRNA rispetto alle loro controparti sane. In particolare, è stato evidenziato che il miR-16-5p è significativamente aumentato nell'espressione all'interno degli esosomi rilasciati dalle cellule tumorali. L’ipotesi è che le cellule di mesotelioma abbiano sviluppato un meccanismo di secrezione preferenziale per liberarsi del miR-16-5p, grazie alle sue consolidate funzioni di soppressione tumorale. Molteplici esperimenti hanno indicato la funzionalità di questa secrezione e la possibilità di colpire questo fenotipo pro-tumorale.

Inoltre, un ulteriore studio ha preso in considerazione diversi tipi di tumore umano analizzandone, tramite un'analisi proteomica completa, le vescicole e particelle extracellulari (EVP). Tale ricerca ha dimostrato che le proteine EVP possono essere usate per il rilevamento del tipo di cancro. Concentrandosi sui dati relativi al mesotelioma, il documento ha dimostrato che le immunoglobuline erano la principale famiglia di proteine trovate nelle EVP con un'alta frequenza nel mesotelioma. Lo studio ha suggerito che le firme proteiche EVP derivate dal plasma potrebbero essere per l'individuazione del tipo di cancro nei pazienti. Questi risultati, sebbene incoraggianti, necessitano di ulteriori convalide e test in una coorte più ampia di pazienti per confermare i risultati.

Oltre agli studi pubblicati sopra citati, sono state effettuate numerose ricerche con cellule di mesotelioma umano, plasma di campioni esposti all'amianto e campioni di pazienti affetti da mesotelioma. Sono stati eseguiti anche studi con esosomi plasmatici isolati da volontari sani, dal gruppo non-tumorale esposto ad amianto e dai gruppi di mesotelioma esposti all'asbesto. Sebbene il numero di esosomi per ml di plasma non erano differenti nei vari gruppi, la quantità di proteine esosomiali era maggiore nei diversi gruppi patologici rispetto ai controlli. L'analisi proteomica eseguita su questi campioni ha mostrato la presenza di proteine legate alla coagulazione negli esosomi

dei gruppi patologici (mesotelioma e esposti all'amianto) rispetto ai controlli. Gli esosomi plasmatici del gruppo di controllo presentavano una firma comprendente immunoglobuline, lipoproteine e proteine legate alle piastrine. Questi dati indicano un'alterata sorveglianza immunitaria nei campioni di MM in concomitanza con l'aumento dei fattori di coagulazione.

 

Conclusioni

Gli studi sopra descritti forniscono un quadro iniziale per la comprensione dei possibili biomarcatori e della biologia sottostante al MM e all'esposizione all'amianto. Sulla base dei loro risultati, la ricerca può tentare di identificare ulteriormente i mezzi per la diagnosi precoce dell'esposizione all'amianto o dello sviluppo di malattie correlate all'amianto, nonché di scoprire i tanto necessari bersagli terapeutici.

Inoltre, la capacità di comprendere le meccaniche dello sviluppo e della progressione del MM è un ambito importante che può essere utilizzato per il trattamento dei pazienti affetti da MM.

In definitiva, ci auguriamo che la ricerca sugli esosomi nel MM continui su questa traiettoria in avanti e che vengano fatte altre scoperte significative per capire come l'amianto causi il cancro e trovare il modo di identificare l'esposizione pericolosa all'amianto e di individuare precocemente il cancro prima di una diagnosi fatale.

Sebbene sia molto prolifico, il campo della ricerca sugli esosomi ha offerto molte opportunità per il progresso in campo medico, ma non è privo di sfide e limitazioni. Alcune aree di miglioramento includono i metodi di isolamento degli esosomi, la comprensione dei meccanismi di biogenesi e la caratterizzazione degli esosomi. I progressi ottenuti in questo ambito sono notevoli e consentono di sperare in potenziali trattamenti e/o tecnologie rivoluzionarie e futuribili.

 

 REFERENZE

1. Raposo, G.; Stoorvogel, W. Extracellular vesicles: Exosomes, microvesicles, and friends. J. Cell Biol. 2013, 200, 373–383.

2. Munson, P.; Shukla, A. Exosomes: Potential in cancer diagnosis and therapy. Medicines 2015, 2, 310–327.

3. Xu, K.; Jin, Y.; Li, Y.; Huang, Y.; Zhao, R. Recent progress of exosome isolation and peptide recognition-guided strategies for exosome research. Front. Chem. 2022, 10, 844124.

4. Teixeira, J.H.; Silva, A.M.; Almeida, M.I.; Barbosa, M.A.; Santos, S.G. Circulating extracellular vesicles: Their role in tissue repair and regeneration. Transfus. Apher. Sci. 2016, 55, 53–61.

5. Smalheiser, N.R. Exosomal transfer of proteins and RNAs at synapses in the nervous system. Biol. Direct 2007, 2, 35.

6. Ibrahim, A.G.-E.; Cheng, K.; Marbán, E. Exosomes as critical agents of cardiac regeneration triggered by cell therapy. Stem Cell Rep. 2014, 2, 606–619.

7. Vicencio, J.M.; Yellon, D.M.; Sivaraman, V.; Das, D.; Boi-Doku, C.; Arjun, S.; Zheng, Y.; Riquelme, J.A.; Kearney, J.; Sharma, V.; et al. Plasma exosomes protect the myocardium from ischemia-reperfusion injury. J. Am. Coll. Cardiol. 2015, 65, 1525–1536.

8. Madison, M.N.; Okeoma, C.M. Exosomes: Implications in HIV-1 Pathogenesis. Viruses 2015, 7, 4093–4118.

9. Properzi, F.; Logozzi, M.; Fais, S. Exosomes: The future of biomarkers in medicine. Biomark Med. 2013, 7, 769–778.

10. Moore, C.; Kosgodage, U.; Lange, S.; Inal, J.M. The emerging role of exosome and microvesicle- (EMV-) based cancer therapeutics and immunotherapy. Int. J. Cancer 2017, 141, 428–436.

11. Syn, N.L.; Wang, L.; Chow, E.K.-H.; Lim, C.T.; Goh, B.-C. Exosomes in cancer nanomedicine and immunotherapy: Prospects and challenges. Trends Biotechnol. 2017, 35, 665–676.

12. Li, B.; Cao, Y.; Sun, M.; Feng, H. Expression, regulation, and function of exosome-derived miRNAs in cancer progression and therapy. FASEB J. 2021, 35, e21916.

13. Zhou, Y.; Zhang, Y.; Gong, H.; Luo, S.; Cui, Y. The role of exosomes and their applications in cancer. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 12204.

14. Li, C.; Teixeira, A.F.; Zhu, H.-J.; Dijke, P.T. Cancer associated-fibroblast-derived exosomes in cancer progression. Mol. Cancer 2021, 20, 154.

15. Nafar, S.; Nouri, N.; Alipour, M.; Fallahi, J.; Zare, F.; Tabei, S.M.B. Exosome as a target for cancer treatment. J. Investig. Med. 2022, 70, 1212–1218.

16. World Health Organization/International Agency for Research on Cancer. Asbestos (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite, and anthophyllite). In IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans A Review of Human Carcinogens; International Agency for Research on Cancer: Lyon, France, 2012; Volume 100C, pp. 219–309.

17. Pira, E.; Donato, F.; Maida, L.; Discalzi, G. Exposure to asbestos: Past, present and future. J. Thorac. Dis. 2018, 10

(Suppl. 2), S237–S245.

18. Frank, A.L.; Joshi, T. The global spread of asbestos. Ann. Glob. Health 2014, 80, 257–262.

19. Berman, D.W.; Crump, K.S. Update of potency factors for asbestos-related lung cancer and mesothelioma. Crit. Rev. Toxicol. 2008, 38 (Suppl. 1), 1–47.

20. Markowitz, S.B.; Levin, S.M.; Miller, A.; Morabia, A. Asbestos, asbestosis, smoking, and lung cancer. New findings from the North American insulator cohort. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013, 188, 90–96.

21. Mossman, B.T.; Churg, A. Mechanisms in the pathogenesis of asbestosis and silicosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 157 Pt 1, 1666–1680.

22. Sen, D.Working with asbestos and the possible health risks. Occup. Med. 2015, 65, 6–14.

23. Yap, T.A.; Aerts, J.G.; Popat, S.; Fennell, D.A. Novel insights into mesothelioma biology and implications for therapy. Nat. Rev. Cancer 2017, 17, 475–488.

24. Bard, M.P.; Hegmans, J.P.; Hemmes, A.; Luider, T.M.; Willemsen, R.; Severijnen, L.-A.A.; van Meerbeeck, J.P.; Burgers, S.A.; Hoogsteden, H.C.; Lambrecht, B.N. Proteomic analysis of exosomes isolated from human malignant pleural effusions. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2004, 31, 114–121.

25. Hegmans, J.P.; Bard, M.P.; Hemmes, A.; Luider, T.M.; Kleijmeer, M.J.; Prins, J.-B.; Zitvogel, L.; Burgers, S.A.; Hoogsteden, H.C.; Lambrecht, B.N. Proteomic analysis of exosomes secreted by human mesothelioma cells. Am. J. Pathol. 2004, 164, 1807–1815.

26. Wolfers, J.; Lozier, A.; Raposo, G.; Regnault, A.; Théry, C.; Masurier, C.; Flament, C.; Pouzieux, S.; Faure, F.; Tursz, T.; et al. Tumor-derived exosomes are a source of shared tumor rejection antigens for CTL cross-priming. Nat. Med. 2001, 7, 297–303.

27. Clayton, A.; Tabi, Z. Exosomes and the MICA-NKG2D system in cancer. Blood Cells Mol. Dis. 2005, 34, 206–213.

28. Mahaweni, N.M.; Kaijen-Lambers, M.E.; Dekkers, J.; Aerts, J.G.; Hegmans, J.P. Tumour-derived exosomes as antigen delivery carriers in dendritic cell-based immunotherapy for malignant mesothelioma. J. Extracell Vesicles 2013, 2, 22492.

29. Thayanithy, V.; Babatunde, V.; Dickson, E.L.; Wong, P.; Oh, S.; Ke, X.; Barlas, A.; Fujisawa, S.; Romin, Y.; Moreira, A.L.; et al. Tumor exosomes induce tunneling nanotubes in lipid raft-enriched regions of human mesothelioma cells. Exp. Cell Res. 2014, 323, 178–188.

30. Heusermann,W.; Hean, J.; Trojer, D.; Steib, E.; von Bueren, S.; Graff-Meyer, A.; Genoud, C.; Martin, K.; Pizzato, N.; Voshol, J.; et al. Exosomes surf on filopodia to enter cells at endocytic hot spots, traffic within endosomes, and are targeted to the ER. J. Cell Biol. 2016, 213, 173–184.

31. Delage, E.; Cervantes, D.C.; Pénard, E.; Schmitt, C.; Syan, S.; Disanza, A.; Scita, G.; Zurzolo, C. Differential identity of Filopodia and Tunneling Nanotubes revealed by the opposite functions of actin regulatory complexes. Sci. Rep. 2016, 6, 39632.

32. Greening, D.W.; Ji, H.; Chen, M.; Robinson, B.W.; Dick, I.M.; Creaney, J.; Simpson, R.J. Secreted primary human malignant mesothelioma exosome signature reflects oncogenic cargo. Sci. Rep. 2016, 6, 32643. Melo, S.A.; Luecke, L.B.; Kahlert, C.; Fernandez, A.F.; Gammon, S.T.; Kaye, J.; LeBleu, V.S.; Mittendorf, E.A.;Weitz, J.; Rahbari, N.; et al. Glypican-1 identifies cancer exosomes and detects early pancreatic cancer. Nature 2015, 523, 177–182.

34. Creaney, J.; Dick, I.M.; Leon, J.S.; Robinson, B.W. A proteomic analysis of the malignant mesothelioma secretome using iTRAQ. Cancer Genom. Proteom. 2017, 14, 103–117.

35. Javadi, J.; Görgens, A.; Vanky, H.; Gupta, D.; Hjerpe, A.; El-Andaloussi, S.; Hagey, D.; Dobra, K. Diagnostic and prognostic utility of the extracellular vesicles subpopulations present in pleural effusion. Biomolecules 2021, 11, 1606.

36. Cavalleri, T.; Angelici, L.; Favero, C.; Dioni, L.; Mensi, C.; Bareggi, C.; Palleschi, A.; Rimessi, A.; Consonni, D.; Bordini, L.; et al. Plasmatic extracellular vesicle microRNAs in malignant pleural mesothelioma and asbestos-exposed subjects suggest a 2-miRNA signature as potential biomarker of disease. PLoS ONE 2017, 12, e0176680.

37. Monaco, F.; Gaetani, S.; Alessandrini, F.; Tagliabracci, A.; Bracci, M.; Valentino, M.; Neuzil, J.; Amati, M.; Bovenzi, M.; Tomasetti, M.; et al. Exosomal transfer of miR-126 promotes the anti-tumour response in malignant mesothelioma: Role of miR-126 in cancer-stroma communication. Cancer Lett. 2019, 463, 27–36.

38. Monaco, F.; De Conti, L.; Vodret, S.; Zanotta, N.; Comar, M.; Manzotti, S.; Rubini, C.; Graciotti, L.; Fulgenzi, G.; Bovenzi, M.; et al. Force-feeding malignant mesothelioma stem-cell like with exosome-delivered miR-126 induces tumour cell killing. Transl. Oncol. 2022, 20, 101400.

39. Munson, P.; Lam, Y.; Dragon, J.; MacPherson, M.; Shukla, A. Exosomes from asbestos-exposed cells modulate gene expression in mesothelial cells. FASEB J. 2018, 32, 4328–4342.

40. Bruno, R.; Poma, A.M.; Alì, G.; Giannini, R.; Puppo, G.; Melfi, F.; Lucchi, M.; Mussi, A.; Falcone, A.; Chella, A.; et al. Novel prognostic markers for epithelioid malignant pleural mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2017, 35 (Suppl. 15), e20028.

41. Røe, O.D.; Anderssen, E.; Sandeck, H.; Christensen, T.; Larsson, E.; Lundgren, S. Malignant pleural mesothelioma: Genome-wide expression patterns reflecting general resistance mechanisms and a proposal of novel targets. Lung Cancer 2010, 67, 57–68.

42. Munson, P.; Lam, Y.; MacPherson, M.; Beuschel, S.; Shukla, A. Mouse serum exosomal proteomic signature in response to asbestos exposure. J. Cell Biochem. 2018, 119, 6266–6273.

43. Ghio, A.J.; Stonehuerner, J.; Richards, J.; Devlin, R.B. Iron homeostasis in the lung following asbestos exposure. Antioxid Redox Signal. 2008, 10, 371–377.

44. Pass, H.I.; Levin, S.M.; Harbut, M.R.; Melamed, J.; Chiriboga, L.; Donington, J.; Huflejt, M.; Carbone, M.; Chia, D.; Goodglick, L.; et al. Fibulin-3 as a blood and effusion biomarker for pleural mesothelioma. N. Engl. J. Med. 2012, 367, 1417–1427.

45. Munson, P.B.; Hall, E.M.; Farina, N.H.; Pass, H.; Shukla, A. Exosomal miR-16-5p as a target for malignant mesothelioma. Sci. Rep.2019, 9, 11688.

46. Hoshino, A.; Kim, H.S.; Bojmar, L.; Gyan, K.E.; Cioffi, M.; Hernandez, J.; Zambirinis, C.P.; Rodrigues, G.; Molina, H.; Heissel, S.; et al. Extracellular vesicle and particle biomarkers define multiple human cancers. Cell 2020, 182, 1044–1061.e18.

47. Rajagopal, C.; Harikumar, K.B. The origin and functions of exosomes in cancer. Front. Oncol. 2018, 8, 66.

48. Whiteside, T.L. The emerging role of plasma exosomes in diagnosis, prognosis and therapies of patients with cancer. Contemp. Oncol. 2018, 22, 38–40. 

 

> Scarica l'articolo in formato PDF

 

Nuove strategie terapeutiche per il mesotelioma Pleurico Maligno: le cellule CAR T

INTRODUZIONE

Come è noto, il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una neoplasia aggressiva, che non è molto responsiva al trattamento standard oggi attivo in pratica clinica e che mantiene una prognosi infausta.
Tuttavia, nuovi approcci immunoterapeutici sono attualmente in fase di sperimentazione e, in particolare, vi sono dei dati relativi alla possibilità di disegnare terapie mirate a target specifici. Uno di questi è l’antigene associato al tumore mesotelina.

In questo contesto si stanno sviluppando nuove strategie terapeutiche quali la possibilità di utilizzare cellule CAR T disegnate in laboratorio, in modo che abbiano come bersaglio la mesotelina.
La seguente revisione bibliografia mira a raccogliere i dati di letteratura relativi all’applicazione dell’approccio terapeutico con CAR T al mesotelioma pleurico maligno, considerando tale strategia di trattamento come una prospettiva futura per migliorare la prognosi e gli outcomes dei pazienti affetti da tale neoplasia.
Si cercherà, dunque, di dare alcune risposte a semplici domande che il lettore potrebbe porsi nell’affrontare questi argomenti complessi, ma volti all’innovazione terapeutica nell’ambito del Mesotelioma Pleurico Maligno.

MESOTELINA

La mesotelina (MSLN) è stata scoperta nel 1992 nel tentativo di trovare nuovi bersagli di superficie per l'immunoterapia, tramite l’applicazione di anticorpi monoclonali.
È espressa a bassi livelli nelle cellule mesoteliali sane della pleura, del pericardio e del peritoneo, mentre idealmente ogni tessuto neoplasitoc di MPM potrebbe mostrare una significativa espressione di MSLN.
Il ruolo fisiologico della MSLN nei tessuti sani non è attualmente completamente chiarito. La MSLN è inizialmente espressa come una proteina di 71 kDa, che viene poi scissa dalla furina, provocando il rilascio di una proteina di 31 kDa, chiamata fattore potenziante dei megacariociti (MPF), mentre il frammento rimanente di 40 kDa rimane legato alla membrana cellulare attraverso un'ancora glicosilfosfatidilinositolo (GPI).

Maturazione della mesotelina (MSLN).

 

Immagine tratta dall’articolo di Castelletti et al. Biomarker Research (2021)

La MSLN di superficie può anche essere rilasciata creando peptide solubile legato alla mesotelina (SMRP) che può anche essere rilevato nel sangue dei pazienti con MPM.
La MSLN è stata al centro della ricerca sull'immunoterapia fin dalla sua scoperta.
Le caratteristiche che rendono MSLN un ideale bersaglio immunoterapeutico nel MPM sono molteplici, ma possono essere riassunte come segue:

- l'alto livello di espressione di MSLN nel tessuto tumorale e una bassa o nulla espressione nei tessuti sani, riducendo così le possibili tossicità;
- l'85-90% dei casi nel sottotipo epitelioide di MPM presentano un'alta espressione di MSLN [12];
- la sua espressione ad alti livelli è stata associata a una maggiore aggressività e invasività.

La MSLN è costituita come segue.
Il dominio extracellulare di MSLN comprende tre elementi contigui:

  1. la regione I (residui 296-390),
  2. la regione II (391-486),
  3. la regione III (487-598).

La regione I è la parte distale della membrana e può legarsi alla mucina MUC16 (nota anche come CA125), che è anche espressa dalla maggior parte delle cellule MPM ed è associata alle caratteristiche di aggressività neoplastica. Questa interazione MSLN-MUC16 si dimostrata di grande importanza per l'adesione e la metastastatizzazione delle cellule tumorali ed è il bersaglio principale delle attuali immunoterapie, compresa la terapia con cellule CAR T.

Un modello di struttura proteica della mesotelina umana

CELLULE CAR T

Cosa sono le terapie cellulari?
La terapia cellulare si basa sull’impiego di cellule ematologiche (ottenute dal sangue) e modificate geneticamente in laboratorio, attraverso specifiche metodiche dell’ingegneria molecolare. Per procedere con questi approcci genetici, sono necessarie strumentazioni molto complesse e laboratori dedicati ed attrezzati.
Le cellule, opportunamente ingegnerizzate, possono essere iniettate nell’organismo malato, dove potranno svolgere l’attività terapeutica desiderata e programmata.

Cosa significa CAR?
CAR è una sigla che viene utilizzata per indicare i recettori chimerici dell'antigene, definiti anche immunorecettori chimerici o recettori chimerici delle cellule T o recettori delle cellule T artificiali. In pratica, si tratta di proteine recettoriali, progettate per dare ai linfociti T la nuova capacità di individuare uno specifico bersaglio proteico. I recettori sono definiti “chimerici”, perché combinano in un recettore unico sia le funzioni di legame dell'antigene sia quelle di attivazione dei linfociti T.

Cosa sono le CAR-T?
Le cellule CAR T, dunque, sono cellule del recettore chimerico dell'antigene e sono linfociti T modificati geneticamente. Lo scopo principale dell’ingegnerizzazione di tali cellule è quello di produrre un recettore delle cellule T artificiale, che viene applicato nella terapia di alcune neoplasie ematologiche. Si tratta, dunque, di un esempio convincente dell’efficacia clinica delle terapie cellulari, che producono CAR-T  “educate geneticamente” a cercare, riconoscere e eliminare le cellule neoplastiche.

Come si producono le CAR-T?
La produzione di CAR-T è estremamente complessa.
Inizialmente, venie effettuato un prelievo di sangue del paziente che viene trattato laboristicamente per suddividere il materiale cellulato (le cellule sanguigne) dal plasma, tramite una tecnica definita aferesi. Tale procedimento consente di raccogliere ed isolare i linfociti del paziente. Tali cellule vengono poi inviate a laboratorio specializzati nell’ingegnerizzazione seguendo ben definiti protocolli scientifici.
Dopo aver isolato le cellule T, viene introdotto il recettore CAR (Chimeric Antigen Receptor), che è in grado di riconoscere le cellule tumorali. Infatti, tali linfociti T, definiti a questo punto CAR-T, esprimono un recettore superficiale che individua antigeni specifici espressi dalle cellule neoplastiche.

In cosa consiste la terapia con CAR-T?
In generale si può affermare che la terapia con le CAR-T sfrutta le cellule T ingegnerizzate con CAR l’approccio terapeutico di alcune neoplasie. Il razionale di questa applicazione terapica è la capacità delle cellule CAR T di modificare le cellule T in modo che siano in grado di riconoscere il tumore e, quindi, attaccarlo e combatterlo nella maniera più efficace possibile.
Tale trattamento viene portato a termine partendo dal sangue del paziente, che viene prelevato e lavorato in laboratorio, portando all’estrazione delle cellule T. Tali cellule, dopo essere state adeguatamente isolate, vengono quindi trattate utilizzando un vettore, che solitamente consiste in un lentivirus modificato, per fare in modo che siano in grado di esprimere uno definito CAR che le indirizzi verso un antigene tumorale specifico. E’ fondamentale che le cellule CAR T siano progettate come specifiche per antigeni tipici delle cellule neoplastiche e meno presenti sui tessuti sani, per designare così un trattamento che sia il più efficace, ma anche il meno tossico possibile.
Dopo tale trattamento, le cellule così modificate possono essere reinfuse nei pazienti affetti da neoplasie. In particolare, le cellule CAR T possono essere definite:

- autologhe, se derivano dalle cellule T del paziente,
- allogeniche, se derivano da un donatore sano.

Le CAR-T distruggono le cellule neoplastiche attraverso diversi meccanismi, tra questi sono in grado di aumentare il grado di tossicità (citotossicità), possono costituire all’incremento della secrezione di fattori che influenzano citochine, interleuchine e fattori di crescita. Proprio per questa loro azione, tra gli effetti collaterali dell’applicazione terapeutica delle CAR-T, vi è la cosiddetta “tempesta di citochine”, che può creare gravi danni, legati all’attivazione citochinica e ad altri fattori quali per esempio il volume tumorale e lo stato fisiopatologico specifico del paziente. Tale reazione avversa avviene solitamente nei primi giorni dopo la somministrazione terapeutica ed è spesso trattata con corticosteroidi e inibitori di IL6 (tocilizumab).

 

Immagine tratta dall’articolo di Castelletti et al. Biomarker Research (2021)

TERAPIA CON CAR-T E MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO

Le cellule CAR-T utilizzate contro il mesotelioma pleurico maligno, sono linfociti T ingegnerizzati per avere come bersaglio la mesotelina.
Come è noto, la terapia con cellule CAR-T è efficace nelle patologie neoplastiche ematologiche e le applicazioni ad oggi note per i tumori solidi sono limitate.
Nel 2019, al congresso dell’American Association fort Cancer Research (Aacr), alcuni scienziati avevano mostrato risultati incoraggianti contro questo tipo di tumore toracico, prendendo di mira la mesotelina ed utilizzando CAR-T specifiche per questo bersaglio.

I primi risultati di uno studio (trial) di fase I sono stati presentati nel marzo 2019 al meeting annuale dell’American Association Cancer Research (Abstract CT036) e poi ancora sul Journal dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO – Abstract 2511).

In modo riassuntivo questi erano i risultati di questo studio preliminare: sono stati trattati 21 pazienti con malattia pleurica maligna (19 MPM, 1 cancro ai polmoni, 1 cancro al seno) (il 40% aveva ricevuto ≥3 linee di terapia precedente). 18 pazienti hanno ricevuto il precondizionamento con ciclofosfamide, la prima coorte non ha ricevuto ciclofosfamide. A 12 pazienti sono state somministrate cellule T CAR utilizzando una procedura di radiologia interventistica. Un paziente ha avuto neutropenia febbrile di grado 3 legata alla ciclofosfamide, mentre non sono state osservate tossicità legate alle cellule CAR T superiori al grado 2. L'ultima coorte di pazienti è stata ricoverata 2 settimane dopo l'infusione con una temperatura di >38 ° C e affaticamento. L'intenso monitoraggio della tossicità, effettuata tramite valutazione clinica (dolore toracico o addominale), radiologica (CT/PET o ecocardiogramma per versamento pericardico, ascite), laboratoristica (aumento della troponina) e di altro tipo (elettrocardiogramma), non ha documentato alcuna tossicità. Un paziente è stato sottoposto con successo a resezione chirurgica a scopo curativo 6 settimane dopo l'infusione di cellule T CAR. Le cellule T CAR sono state rilevate nel sangue periferico di 13 pazienti (dal 1° giorno alla 38° settimana). La persistenza delle cellule T era associata alla diminuzione dei livelli sierici di serial serum soluble MSLN-related peptide (>50% rispetto al pretrattamento) e all'evidenza della regressione del tumore negli studi di imaging. Una volta stabilita la mancanza di tossicità (6-17 settimane dopo l'infusione delle cellule T CAR), 14 pazienti sono stati trattati con immunoterapia ed hanno ricevuto agenti di blocco del checkpoint anti-PD1 (1-21 cicli) senza tossicità. La migliore risposta tra i 19 pazienti MPM (13 pazienti hanno ricevuto un agente anti-PD1; PD-L1 <10% in tutti tranne 1) è stata ottenuta da 2 pazienti che hanno avuto una risposta metabolica completa alla PET (60 e 32 settimane in corso); 5 con risposta parziale e 4 con malattia stabile.

Qualche mese più tardi, al congresso europeo di oncologia medica (ESMO – Barcellona), vengono proposti i primi risultati di uno studio di fase I che ha utilizzato le cellule CAR-T in tre pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno. Si trattava di uno studio limitato a pochissimi pazienti, infatti, condotto su appena tre malati di mesotelioma pleurico maligno, ma che segnava una nuova possibile strada da percorrere contro questa malattia.

Alessandra Curioni Fontecredo, ricercatrice italiana, responsabile del Gruppo Tumori Toracici presso il Dipartimento di Oncologia ed Ematologia all’ospedale universitario di Zurigo racconta la ricerca in merito ed in una intervista commenta il suo studio dicendo: “...abbiamo somministrato le CAR-T, sviluppate in collaborazione con l’Università di Zurigo, a tre pazienti con mesotelioma pleurico, all’interno di uno studio di fase I. Il recettore chimerico utilizzato, “montato” sui linoficiti T e in grado di riconoscere le cellule tumorali, prende di mira una molecola nota coma FAP, acronimo di fibroblast activating protein: questa molecola è espressa in molti tumori epiteliali, come quelli del colon o dell’ovaio, ed è molto presente in particolare nei mesoteliomi: si trova in circa l’80% dei casi. L’idea di partire proprio dai mesoteliomi è che in questo caso i ricercatori possono procedere con una terapia locale, con iniezione delle cellule CAR-T direttamente a livello della cavità toracica. Non possiamo dir nulla circa l’efficacia della terapia, anche perché i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a chemioterapia prima e dopo la somministrazione delle CAR-T, ma dal punto di vista della sicurezza non abbiamo riscontrato effetti collaterali gravi né tossicità collegate alle cellule infuse. Dei tre pazienti trattati, uno è vivo a un anno dal trattamento e un altro a due anni. Al momento questo studio, il primo in Europa sui tumori solidi, è stato interrotto, ma stiamo lavorando per ottimizzare il recettore chimerico, per esempio tramite l’aggiunta di altre molecole di stimolazione e speriamo di avviare una nuova sperimentazione il prossimo anno”.

Da questi spunti si è aperto un nuovo panorama terapeutico per il mesotelioma pleurico maligno e diversi studi sono stati proposti in ambito scientifico, per cercare di confermare questi dati e di approfondire tali scoperte. Qualora il lettore fosse interessato, si rimanda alla bibliografia indicata al termine di tale revisione.

In questa revisione bibliografica ci piace riportare in particolare una delle ultime ricerche a riguardo.

Si tratta di uno studio pubblicato a Luglio del 2021, quindi recente, su una rivista scientifica prestigiosa.
In questa ricerca, è stata testata la terapia con CAR-T che avevano come bersaglio la mesotelina. In pratica, è stata effettuata una somministrazione intrapleurale di 0,3M a 60M di cellule T CAR/kg in 27 pazienti totali, tra i quali vi erano 25 malati di MPM.

La somministrazione avveniva iniettando la terapia attraverso un catetere pleurico già in sede, oppure mediante metodiche di radiologia interventistica.

Le cellule CAR T sono state rilevate nel sangue periferico per >100 giorni nel 39% dei pazienti.
Studi precedenti avevano documentato la possibilità di associare la terapia con CAR-T all’immunoterapia, già nota ed ampiamente applicata alle neoplasie toraciche. Più nel dettaglio, tali studi sperimentali, effettuati su topi, avevano dimostrato che il blocco PD-1 migliora la funzione delle cellule CAR T nei topi. Partendo da questi dati preliminari, è stato disegnato uno studio sull’uomo di associare alla terapia con CAR-T il pembrolizumab (anticorpo monoclonale immunoterapico). Tale sperimentazione è avvenuta su 18 pazienti con mesotelioma: tra questi pazienti, la sopravvivenza globale mediana dall'infusione delle cellule CAR T è stata di 23,9 mesi (sopravvivenza globale a 1 anno, 83%).

Il grafico rappresenta la sopravvivenza dei pazienti con mesotelioma pleurico maligno trattati in questo studio.
La malattia stabile è stata sostenuta per ≥ 6 mesi in 8 pazienti; 2 hanno mostrato una risposta metabolica completa sulla PET. Pertanto, gli studiosi hanno sottolineato in questo studio come i dati supportano lo studio dell'immunoterapia combinata con cellule T CAR e agenti bloccanti PD-1 nei tumori solidi.

Il grafico rappresenta gli outcomes dai pazienti affetti da MPM trattati in questo studio
(PR = Partial Response, SD = Stable Disease, PD = Progression Disease.)

Le fotografie seguenti dimostrano esempi pratici di risposta al trattamento in pazienti con mesotelioma.

I ricercatori hanno concluso che la somministrazione locale della terapia con cellule T CAR mirata alla mesotelina e seguita dalla somministrazione di pembrolizumab è fattibile, sicura e dimostra evidenza di efficacia antitumorale in pazienti con malattie maligne della pleura.

CONCLUSIONI

Lo studio delle cellule CAR T ha permesso di analizzare la loro applicazione non solo per le malattie ematologiche, ma anche per i tumori solidi. 
Tra questi, il mesotelioma pleurico maligno, è diventato potenziale bersaglio di tali trattamenti.
Specifiche cellule del sistema immunitario opportunamente ingegnerizzate, diventano efficaci contro target specifici e se questi bersagli si trovano sulle cellule neoplastiche del mesotelioma pleurico maligno, ecco che è possibile disegnare strategie terapeutiche ben definite.
Un nuovo approccio terapeutico in questo panorama di innovazione per il mesotelioma pleurico maligno è rappresentato dall’applicazione delle cellule CAR T e risultati preliminari a questo proposito mostrano interessanti risvolti traslazionali ed offrono prospettive future incoraggianti.

Ulteriori studi dedicati potranno confermare tali ricerche e portare eventualmente in pratica clinica nuove terapie per questa patologia pleurica.

 REFERENZE

  1. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003;21:2636–44.

  2. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, Greillier L, Audigier-Valette C, Moro-Sibilot D, et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016;387:1405–14.

  3. Ujiie H, Kadota K, Nitadori JI, Aerts JG, Woo KM, Sima CS, et al. The tumoral and stromal immune microenvironment in malignant pleural mesothelioma: a comprehensive analysis reveals prognostic immune markers. Oncoimmunology 2015;4:e1009285.

  4. Bograd AJ, Suzuki K, Vertes E, Colovos C, Morales EA, Sadelain M, et al. Immune responses and immunotherapeutic interventions inmalignant pleural mesothelioma. Cancer Immunol Immunother 2011;60:1509–27.

  5. Klampatsa A, O’Brien SM, Thompson JC, Rao AS, Stadanlick JE, Martinez MC, et al. Phenotypic and functional analysis of malignant mesothelioma tumor-infiltrating lymphocytes. Oncoimmunology 2019;8:e1638211.

  6. Awad MM, Jones RE, Liu H, Lizotte PH, Ivanova EV, Kulkarni M, et al. Cytotoxic T cells in PD-L1-positive malignant pleural mesotheliomas are counterbalanced by distinct immunosuppressive

  7. Yarchoan M, Albacker LA, Hopkins AC, Montesion M, Murugesan K, Vithayathil TT, et al. PD-L1 expression and tumor mutational burden are independent biomarkers in most cancers. JCI Insight 2019;4:e126908.

  8. Cantini L, Hassan R, Sterman DH, Aerts J. Emerging treatments for malignant pleural mesothelioma: where are we heading? Front Oncol 2020;10:343.

  9. Baas P, Scherpereel A, Nowak AK, Fujimoto N, Peters S, Tsao AS, et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2021;397:375–86.

  10. Newick K, Moon E, Albelda SM. Chimeric antigen receptor T-cell therapy for solid tumors. Mol Ther Oncolytics 2016;3:16006.

  11. June CH, Sadelain M. Chimeric antigen receptor therapy. N Engl J Med 2018;379:64–73.

  12. Chen N, Li X, Chintala NK, Tano ZE, Adusumilli PS. Driving CARs on the uneven road of antigen heterogeneity in solid tumors. Curr Opin Immunol 2018;51:103–10.

  13. Kiesgen S, Chicaybam L, Chintala NK, Adusumilli PS. Chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy for thoracic malignancies. J Thorac Oncol 2018;13:16–26.

  14. Morello A, Sadelain M, Adusumilli PS. Mesothelin-targeted CARs: Driving T cells to solid tumors. Cancer Discov 2016;6:133–46.

  15. Adusumilli PS, Cherkassky L, Villena-Vargas J, Colovos C, Servais E, Plotkin J, et al. Regional delivery of mesothelin-targeted CAR T cell therapy generates potent and long-lasting CD4-dependent tumor immunity. Sci Transl Med 2014;6:261ra151.

  16. Eguchi T, Kadota K, Mayor M, Zauderer MG, Rimner A, Rusch VW, et al. Cancer antigen profiling for malignant pleural mesothelioma immunotherapy: expression and coexpression of mesothelin, cancer antigen 125, and Wilms tumor 1. Oncotarget 2017;8:77872–82.

  17. Kachala SS, Bograd AJ, Villena-Vargas J, Suzuki K, Servais EL, Kadota K, et al. Mesothelin overexpression is a marker of tumor aggressiveness and is associated with reduced recurrence-free and overall survival in early-stage lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res 2014; 20:1020–8.

  18. Thomas A, Chen YB, Steinberg SM, Luo J, Pack S, Raffeld M, et al. High mesothelin expression in advanced lung adenocarcinoma is associated with KRAS mutations and a poor prognosis. Oncotarget 2015;6:11694–702.

  19. Tozbikian G, Brogi E, Kadota K, Catalano J, Akram M, Patil S, et al. Mesothelin expression in triple negative breast carcinomas correlates significantly with basal-like phenotype, distant metastases and decreased survival. PLoS One 2014;9:e114900.

  20. Servais EL, Colovos C, Rodriguez L, Bograd AJ, Nitadori J, Sima C, et al. Mesothelin overexpression promotes mesothelioma cell invasion and MMP-9 secretion in an orthotopic mouse model and in epithelioid pleural mesothelioma patients. Clin Cancer Res 2012;18: 2478–89.

  21. Rizk NP, Servais EL, Tang LH, Sima CS, Gerdes H, Fleisher M, et al. Tissue and serum mesothelin are potential markers of neoplastic progression in Barrett’s associated esophageal adenocarcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:482–6.

  22. Pastan I, Hassan R. Discovery of mesothelin and exploiting it as a target for immunotherapy. Cancer Res 2014;74:2907–12.

  23. Carbone M, Adusumilli PS, Alexander HR Jr, Baas P, Bardelli F, Bononi A, et al. Mesothelioma: scientific clues for prevention, diagnosis, and therapy. CA Cancer J Clin 2019;69:402–29.

  24. Flores RM, Zakowski M, Venkatraman E, Krug L, Rosenzweig K, Dycoco J, et al. Prognostic factors in the treatment of malignant pleural mesothelioma at a large tertiary referral center. J Thorac Oncol 2007;2:957–65.

  25. Cherkassky L, Morello A, Villena-Vargas J, Feng Y, Dimitrov DS, Jones DR, et al. Human CAR T cells with cell-intrinsic PD-1 checkpoint blockade resist tumor-mediated inhibition. J Clin Invest 2016; 126:3130–44.

  26. Grosser R, Cherkassky L, Chintala N, Adusumilli PS. Combination immunotherapy with CAR T cells and checkpoint blockade for the treatment of solid tumors. Cancer Cell 2019;36:471–82.

  27. Di Stasi A, Tey SK, Dotti G, Fujita Y, Kennedy-Nasser A, Martinez C, et al. Inducible apoptosis as a safety switch for adoptive cell therapy. N Engl J Med 2011;365:1673–83.

  28. Gallardo HF, Tan C, Sadelain M. The internal ribosomal entry site of the encephalomyocarditis virus enables reliable coexpression of two transgenes in human primary T lymphocytes. Gene Ther 1997; 4:1115–9.

  29. Maher J, Brentjens RJ, Gunset G, Riviere I, Sadelain M. Human T-lymphocyte cytotoxicity and proliferation directed by a single chimeric TCRzeta/CD28 receptor. Nat Biotechnol 2002;20:70–5.

  30. Riviere I, Brose K, Mulligan RC. Effects of retroviral vector design on expression of human adenosine deaminase in murine bone marrow transplant recipients engrafted with genetically modified cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:6733–7.

  31. Hollyman D, Stefanski J, Przybylowski M, Bartido S, Borquez-Ojeda O, Taylor C, et al. Manufacturing validation of biologically functional T cells targeted to CD19 antigen for autologous adoptive cell therapy. J Immunother 2009;32:169–80.

  32. Wang X, Riviere I. Clinical manufacturing of CAR T cells: foundation of a promising therapy. Mol Ther Oncolytics 2016;3:16015.

  33. Morgan RA, Yang JC, Kitano M, Dudley ME, Laurencot CM, Rosenberg SA. Case report of a serious adverse event following the administration of T cells transduced with a chimeric antigen receptor recognizing ERBB2. Mol Ther 2010;18:843–51.

  34. Feng Y, Xiao X, Zhu Z, Streaker E, Ho M, Pastan I, et al. A novel human monoclonal antibody that binds with high affinity to mesothelin- expressing cells and kills them by antibody-dependent cellmediated cytotoxicity. Mol Cancer Ther 2009;8:1113–8.

  35. Hall DO, Hooper CE, Searle J, Darby M, White P, Harvey JE, et al. 18F-Fluorodeoxyglucose PET/CT and dynamic contrast-enhanced MRI as imaging biomarkers in malignant pleural mesothelioma. Nucl Med Commun 2018;39:161–70.

  36. Armato SG 3rd, Nowak AK. Revised Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors for assessment of response in malignant pleural mesothelioma (Version 1.1). J Thorac Oncol 2018;13:1012–21.

  37. Tsao AS, Lindwasser OW, Adjei AA, Adusumilli PS, Beyers ML, Blumenthal GM, et al. Current and future management of malignant mesothelioma: a consensus report from the National Cancer Institute Thoracic Malignancy Steering Committee, International Association for the Study of Lung Cancer, and Mesothelioma Applied Research Foundation. J Thorac Oncol 2018;13:1655–67.

  38. Stayner L, Welch LS, Lemen R. The worldwide pandemic of asbestos-related diseases. Annu Rev Public Health. 2013;34:205–216. doi: 10.1146/annurev-publhealth-031811-124704.

  39. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med. 1960;17:260–271.

  40. Henderson DW, Reid G, Kao SC, van Zandwijk N, Klebe S. Challenges and controversies in the diagnosis of mesothelioma: part 1. Cytology-only diagnosis, biopsies, immunohistochemistry, discrimination between mesothelioma and reactive mesothelial hyperplasia, and biomarkers. J Clin Pathol. 2013;66(10):847–853. doi: 10.1136/jclinpath-2012-201303.

  41. Husain AN, Colby T, Ordonez N, Krausz T, Attanoos R, Beasley MB, et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2012 update of the consensus statement from the international mesothelioma interest group. Arch Pathol Lab Med. 2012;137(5):647–667. doi: 10.5858/arpa.2012-0214-OA.

  42. Nicolini F, Bocchini M, Bronte G, Delmonte A, Guidoboni M, Crinò L, et al. Malignant pleural mesothelioma: state-of-the-art on current therapies and promises for the future. Front Oncol. 2019;9:1519. doi: 10.3389/fonc.2019.01519.

  43. Cinausero M, Rihawi K, Cortiula F, Follador A, Fasola G, Ardizzoni A. Emerging therapies in malignant pleural mesothelioma. Crit Rev Oncol Hematol. 2019;144:102815. doi: 10.1016/j.critrevonc.2019.102815.

  44. Chang K, Pastan I, Willingham MC. Isolation and characterization of a monoclonal antibody, K1, reactive with ovarian cancers and normal mesothelium. Int J Cancer. 1992;50(3):373–381. doi: 10.1002/ijc.2910500308.

  45. Chang K, Pastan I. Molecular cloning of mesothelin, a differentiation antigen present on mesothelium, mesotheliomas, and ovarian cancers. Proc Natl Acad Sci. 1996;93(1):136–140. doi: 10.1073/pnas.93.1.136.

  46. Bera TK, Pastan I. Mesothelin is not required for normal mouse development or reproduction. Mol Cell Biol. 2000;20(8):2902–2906. doi: 10.1128/MCB.20.8.2902-2906.2000.

  47. Hassan R, Remaley AT, Sampson ML, Zhang J, Cox DD, Pingpank J, et al. Detection and quantitation of serum mesothelin, a tumor marker for patients with mesothelioma and ovarian cancer. Clin Cancer Res. 2006;12(2):447–453. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-05-1477.

  48. Pastan I, Hassan R. Discovery of mesothelin and exploiting it as a target for immunotherapy. Cancer Res. 2014;74(11):2907–2912. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-14-0337.

  49. Morello A, Sadelain M, Adusumilli PS. Mesothelin-targeted CARs: driving T cells to solid tumors. Cancer Discovery. 2016;6(2):133–146. doi: 10.1158/2159-8290.CD-15-0583.

  50. Servais EL, Colovos C, Rodriguez L, Bograd AJ, Nitadori J, Sima C, et al. Mesothelin overexpression promotes mesothelioma cell invasion and MMP-9 secretion in an orthotopic mouse model and in epithelioid pleural mesothelioma patients. Clin Cancer Res. 2012;18(9):2478–2489. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-11-2614.

  51. Zhang YF, Phung Y, Gao W, Kawa S, Hassan R, Pastan I, et al. New high affinity monoclonal antibodies recognize non-overlapping epitopes on mesothelin for monitoring and treating mesothelioma. Sci Rep. 2015;5:9928. doi: 10.1038/srep09928.

  52. Rump A, Morikawa Y, Tanaka M, Minami S, Umesaki N, Takeuchi M, et al. Binding of ovarian cancer antigen CA125/MUC16 to mesothelin mediates cell adhesion. J Biol Chem. 2004;279(10):9190–9198. doi: 10.1074/jbc.M312372200.

  53. Gubbels JAA, Belisle J, Onda M, Rancourt C, Migneault M, Ho M, et al. Mesothelin-MUC16 binding is a high affinity, N-glycan dependent interaction that facilitates peritoneal metastasis of ovarian tumors. Mol Cancer. 2006;5(1):50. doi: 10.1186/1476-4598-5-50.

  54. Hassan R, Ho M. Mesothelin targeted cancer immunotherapy. Eur J Cancer. 2008;44(1):46–53. doi: 10.1016/j.ejca.2007.08.028.

  55. Tang Z, Qian M, Ho M. The role of mesothelin in tumor progression and targeted therapy. Anti Cancer Agents Med Chem. 2013;13(2):276–280. doi: 10.2174/1871520611313020014.

  56. O'Hara M, Stashwick C, Haas AR, Tanyi JL. Mesothelin as a target for chimeric antigen receptor-modified T cells as anticancer therapy. Immunotherapy. 2016;8(4):449–460. doi: 10.2217/imt.16.4.

  57. Zhang Z, Jiang D, Yang H, He Z, Liu X, Qin W, et al. Modified CAR T cells targeting membrane-proximal epitope of mesothelin enhances the antitumor function against large solid tumor. Cell Death Dis. 2019;10(7):476. doi: 10.1038/s41419-019-1711-1.

  58. Sadelain M. CAR therapy: the CD19 paradigm. J Clin Invest. 2015;125(9):3392–3400. doi: 10.1172/JCI80010.

  59. van der Stegen SJC, Hamieh M, Sadelain M. The pharmacology of second-generation chimeric antigen receptors. Nat Rev Drug Discov. 2015;14(7):499–509. doi: 10.1038/nrd4597.

  60. June CH, Sadelain M. Chimeric antigen receptor therapy. N Engl J Med. 2018;379(1):64–73. doi: 10.1056/NEJMra1706169.

  61. Lanitis E, Poussin M, Hagemann IS, Coukos G, Sandaltzopoulos R, Scholler N, et al. Redirected antitumor activity of primary human lymphocytes transduced with a fully human anti-mesothelin chimeric receptor. Mol Ther. 2012;20(3):633–643. doi: 10.1038/mt.2011.256.

  62. Carpenito C, Milone MC, Hassan R, Simonet JC, Lakhal M, Suhoski MM, et al. Control of large, established tumor xenografts with genetically retargeted human T cells containing CD28 and CD137 domains. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(9):3360–3365. doi: 10.1073/pnas.0813101106.

  63. Adusumilli PS, Cherkassky L, Villena-Vargas J, Colovos C, Servais E, Plotkin J, et al. Regional delivery of mesothelin-targeted CAR T cell therapy generates potent and long-lasting CD4-dependent tumor immunity. Sci Transl Med. 2014;6(261):261ra151. doi: 10.1126/scitranslmed.3010162.

  64. Ye L, Ma S, Robinson BW, Creaney J. Immunotherapy strategies for mesothelioma - the role of tumor specific neoantigens in a new era of precision medicine. Expert Rev Respir Med. 2019;13(2):181–192. doi: 10.1080/17476348.2019.1563488. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  65. Chu GJ, van Zandwijk N, Rasko JEJ. The immune microenvironment in mesothelioma: mechanisms of resistance to immunotherapy. Front Oncol. 2019;9:1366. doi: 10.3389/fonc.2019.01366.

  66. 29. Catakovic K, Klieser E, Neureiter D, Geisberger R. T cell exhaustion: from pathophysiological basics to tumor immunotherapy. Cell Commun Signal. 2017;15(1):1. doi: 10.1186/s12964-016-0160-z.

  67. P. Baas, A. Scherpereel, A. Nowak, N. Fujimoto, S. Peters, A. Tsao et al. ID: 2908 First-line nivolumab + ipilimumab vs chemotherapy in unresectable malignant pleural mesothelioma: CheckMate 743. 2020 World Conference on Lung Cancer; (10 Suppl):e42. Available from: URL: 10.1016/j.jtho.2020.08.004.

  68. Food and Drug Administration . FDA approves nivolumab and ipilimumab for unresectable malignant pleural mesothelioma: FDA. 2020.

  69. Maus MV, Haas AR, Beatty GL, Albelda SM, Levine BL, Liu X, et al. T cells expressing chimeric antigen receptors can cause anaphylaxis in humans. Cancer Immunol Res. 2013;1(1):26–31. doi: 10.1158/2326-6066.CIR-13-0006.

  70. Beatty GL, Haas AR, Maus MV, Torigian DA, Soulen MC, Plesa G, et al. Mesothelin-specific chimeric antigen receptor mRNA-engineered T cells induce anti-tumor activity in solid malignancies. Cancer Immunol Res. 2014;2(2):112–120. doi: 10.1158/2326-6066.CIR-13-0170.

  71. Haas AR, Tanyi JL, O’Hara MH, Gladney WL, Lacey SF, Torigian DA, et al. Phase I study of Lentiviral-transduced chimeric antigen receptor-modified T cells recognizing Mesothelin in advanced solid cancers. Mol Ther. 2019;27(11):1919–1929. doi: 10.1016/j.ymthe.2019.07.015.

  72. Annunziata CM, Ghobadi A, Pennella EJ, Vanas J, Powell C, Pavelova M, et al. Abstract 3014: Feasibility and preliminary safety and efficacy of first-in-human intraperitoneal delivery of MCY-M11, anti-human-mesothelin CAR mRNA transfected into peripheral blood mononuclear cells, for ovarian cancer and malignant peritoneal mesothelioma. J Clin Oncol. 2020;38(15 Suppl):Abstract nr 3014. doi: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.3014.

  73. Adusumilli PS, Zauderer MG, Rusch VW, O'Cearbhaill RE, Zhu A, Ngai DA, et al. Abstract CT036: a phase I clinical trial of malignant pleural disease treated with regionally delivered autologous mesothelin-targeted CAR T cells: safety and efficacy. Proceed Am Assoc Cancer Res Ann Meeting. 2019;79(13 Suppl):abstract nr CT036. doi: 10.1158/1538-7445.AM2019-CT036.

  74. Adusumilli PS, Zauderer MG, Rusch VW, O'Cearbhaill R, Zhu A, Ngai D, et al. Regional delivery of mesothelin-targeted CAR T cells for pleural cancers: Safety and preliminary efficacy in combination with anti-PD-1 agent. J Clin Oncol. 2019;37(15_suppl):2511. doi: 10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.2511.

  75. TCR2 THERAPEUTICS . TCR2 Therapeutics announces RECIST responses with first TC-210 dose tested in advanced mesothelin-expressing solid tumors. TCR2 THERAPEUTICS Media Release. 2020.

  76. Watanabe S, Arita M, Takahashi M, Saida Y, Koya T, Kikuchi T. Effect of Lymphodepletion on Donor T Cells and the Role of Recipient Cells Persisting after Cytotoxic Treatments in Cancer Immunotherapies. Crit Rev Immunol. 2017;37(1):59–73. doi: 10.1615/CritRevImmunol.2018019497.

  77. Budde E. Optimizing lymphodepletion prior to CAR T cell therapy. Eight annual meeting of SOHO. 2020.

  78. Dhupkar P, Gordon N. Interleukin-2: old and new approaches to enhance immune-therapeutic efficacy. Adv Exp Med Biol. 2017;995:33–51. doi: 10.1007/978-3-319-53156-4_2.

  79. Zhao Y, Moon E, Carpenito C, Paulos CM, Liu X, Brennan AL, et al. Multiple injections of electroporated autologous T cells expressing a chimeric antigen receptor mediate regression of human disseminated tumor. Cancer Res. 2010;70(22):9053–9061. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-10-2880.

  80. Di Stasi A, Tey S, Dotti G, Fujita Y, Kennedy-Nasser A, Martinez C, et al. Inducible apoptosis as a safety switch for adoptive cell therapy. N Engl J Med. 2011;365:1673–1683. doi: 10.1056/NEJMoa1106152.

  81. Feucht J, Sun J, Eyquem J, Ho Y-J, Zhao Z, Leibold J, et al. Calibration of CAR activation potential directs alternative T cell fates and therapeutic potency. Nat Med. 2019;25(1):82–88. doi: 10.1038/s41591-018-0290-5.

  82. Kiesgen S, Linot C, Quach HT, Saini J, Bellis R, Banerjee S, et al. Abstract LB-378: Regional delivery of clinical-grade mesothelin-targeted CAR T cells with cell-intrinsic PD-1 checkpoint blockade: Translation to a phase I trial. Cancer Res. 2020;80(16 Suppl):Abstract nr LB-378. doi: 10.1158/1538-7445.AM2020-LB-378.

  83. Guedan S, Madar A, Casado-Medrano V, Shaw C, Wing A, Liu F, et al. Single residue in CD28-costimulated CAR-T cells limits long-term persistence and antitumor durability. J Clin Invest. 2020;130(6):3087–3097. doi: 10.1172/JCI133215.

  84. Zolov SN, Rietberg SP, Bonifant CL. Programmed cell death protein 1 activation preferentially inhibits CD28.CAR-T cells. Cytotherapy. 2018;20(10):1259–1266. doi: 10.1016/j.jcyt.2018.07.005.

  85. Salter AI, Ivey RG, Kennedy JJ, Voillet V, Rajan A, Alderman EJ, et al. Phosphoproteomic analysis of chimeric antigen receptor signaling reveals kinetic and quantitative differences that affect cell function. Sci Signal. 2018;11(544) Available from: URL. 10.1126/scisignal.aat6753.

  86. Chen L, Flies DB. Molecular mechanisms of T cell co-stimulation and co-inhibition. Nat Rev Immunol. 2013;13(4):227–242. doi: 10.1038/nri3405.

  87. Guedan S, Posey AD, Shaw C, Wing A, Da T, Patel PR, et al. Enhancing CAR T cell persistence through ICOS and 4-1BB costimulation. JCI Insight. 2018;3(1):e96976. doi: 10.1172/jci.insight.96976.

  88. Wang E, Wang L-C, Tsai C-Y, Bhoj V, Gershenson Z, Moon E, et al. Generation of potent T-cell immunotherapy for Cancer using DAP12-based, multichain, Chimeric Immunoreceptors. Cancer Immunol Res. 2015;3(7):815–826. doi: 10.1158/2326-6066.CIR-15-0054.

  89. Cornelissen R, Lievense LA, Maat AP, Hendriks RW, Hoogsteden HC, Bogers AJ, et al. Ratio of Intratumoral macrophage phenotypes is a prognostic factor in Epithelioid malignant pleural mesothelioma. PLoS One. 2014;9(9):e106742. doi: 10.1371/journal.pone.0106742.

  90. Salaroglio IC, Kopecka J, Napoli F, Pradotto M, Maletta F, Costardi L, et al. Potential diagnostic and prognostic role of microenvironment in malignant pleural mesothelioma. J Thor Oncol. 2019;14(8):1458–1471. doi: 10.1016/j.jtho.2019.03.029.

  91. Yamada N, Oizumi S, Kikuchi E, Shinagawa N, Konishi-Sakakibara J, Ishimine A, et al. CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes predict favorable prognosis in malignant pleural mesothelioma after resection. Cancer Immunol Immunother. 2010;59(10):1543–1549. doi: 10.1007/s00262-010-0881-6.

  92. Sackstein R, Schatton T, Barthel SR. T-lymphocyte homing: an underappreciated yet critical hurdle for successful cancer immunotherapy. Lab Investig. 2017;97(6):669–697. doi: 10.1038/labinvest.2017.25.

  93. Moon EK, Carpenito C, Sun J, Wang L-CS, Kapoor V, Predina J, et al. Expression of a functional CCR2 receptor enhances tumor localization and tumor eradication by retargeted human T cells expressing a mesothelin-specific chimeric antibody receptor. Clin Cancer Res. 2011;17(14):4719–4730. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-11-0351.

  94. Moon EK, Wang L-CS, Bekdache K, Lynn RC, Lo A, Thorne SH, et al. Intra-tumoral delivery of CXCL11 via a vaccinia virus, but not by modified T cells, enhances the efficacy of adoptive T cell therapy and vaccines. OncoImmunology. 2018;7(3):e1395997. doi: 10.1080/2162402X.2017.1395997.

  95. Yap TA, Aerts JG, Popat S, Fennell DA. Novel insights into mesothelioma biology and implications for therapy. Nat Rev Cancer. 2017;17(8):475–488. doi: 10.1038/nrc.2017.42.

  96. Minnema-Luiting J, Vroman H, Aerts J, Cornelissen R. Heterogeneity in immune cell content in malignant pleural mesothelioma. Int J Mol Sci. 2018;19(4):1041. doi: 10.3390/ijms19041041.

  97. Gorelik L, Flavell RA. Immune-mediated eradication of tumors through the blockade of transforming growth factor-beta signaling in T cells. Directions Sci. 2002;1:113–115. doi: 10.1100/tsw.2002.873.

  98. Take Y, Koizumi S, Nagahisa A. Prostaglandin E Receptor 4 Antagonist in Cancer Immunotherapy: Mechanisms of Action. Front Immunol. 2020;11:324. doi: 10.3389/fimmu.2020.00324.

  99. Ohta A, Gorelik E, Prasad SJ, Ronchese F, Lukashev D, Wong MKK, et al. A2A adenosine receptor protects tumors from antitumor T cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(35):13132–13137. doi: 10.1073/pnas.0605251103.

  100. Amarnath S, Mangus CW, Wang JCM, Wei F, He A, Kapoor V, et al. The PDL1-PD1 Axis Converts Human Th1 Cells into Regulatory T Cells. Sci Transl Med. 2011;3(111):111ra120. doi: 10.1126/scitranslmed.3003130.

  101. Nakamura K, Kitani A, Strober W. Cell contact–dependent immunosuppression by Cd4+Cd25+regulatory T cells is mediated by cell surface–bound transforming growth factor β J Exp Med. 2001;194(5):629–644. doi: 10.1084/jem.194.5.629.

  102. Hu W, Zi Z, Jin Y, Li G, Shao K, Cai Q, et al. CRISPR/Cas9-mediated PD-1 disruption enhances human mesothelin-targeted CAR T cell effector functions. Cancer Immunol Immunother. 2019;68(3):365–377. doi: 10.1007/s00262-018-2281-2.

  103. Chen N, Morello A, Tano Z, Adusumilli PS. CAR T-cell intrinsic PD-1 checkpoint blockade: A two-in-one approach for solid tumor immunotherapy. OncoImmunology. 2017;6(2):e1273302. doi: 10.1080/2162402X.2016.1273302.

  104. Cherkassky L, Morello A, Villena-Vargas J, Feng Y, Dimitrov DS, Jones DR, et al. Human CAR T cells with cell-intrinsic PD-1 checkpoint blockade resist tumor-mediated inhibition. J Clin Invest. 2016;126(8):3130–3144. doi: 10.1172/JCI83092.

  105. Liu X, Ranganathan R, Jiang S, Fang C, Sun J, Kim S, et al. A chimeric switch-receptor targeting PD1 augments the efficacy of second-generation CAR T cells in advanced solid tumors. Cancer Res. 2016;76(6):1578–1590. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-15-2524.

  106. Tang N, Cheng C, Zhang X, Qiao M, Li N, Mu W, et al. TGF-β inhibition via CRISPR promotes the long-term efficacy of CAR T cells against solid tumors. JCI Insight. 2020;5(4):e133977. doi: 10.1172/jci.insight.133977.

  107. Li Y, Xiao F, Zhang A, Zhang D, Nie W, Xu T, et al. Oncolytic adenovirus targeting TGF-β enhances anti-tumor responses of mesothelin-targeted chimeric antigen receptor T cell therapy against breast cancer. Cell Immunol. 2020;348:104041. doi: 10.1016/j.cellimm.2020.104041.

  108. Riese MJ, Wang L-CS, Moon EK, Joshi RP, Ranganathan A, June CH, et al. Enhanced effector responses in activated CD8+ T cells deficient in diacylglycerol kinases. Cancer Res. 2013;73(12):3566–3577. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-12-3874.

  109. Masoumi E, Jafarzadeh L, Mirzaei HR, Alishah K, Fallah-Mehrjardi K, Rostamian H, et al. Genetic and pharmacological targeting of A2a receptor improves function of anti-mesothelin CAR T cells. J Exp Clin Cancer Res. 2020;39(1):39–49. doi: 10.1186/s13046-020-01546-6.

  110. Newick K, O'Brien S, Sun J, Kapoor V, Maceyko S, Lo A, et al. Augmentation of CAR T-cell trafficking and antitumor efficacy by blocking protein kinase a localization. Cancer Immunol Res. 2016;4(6):541–551. doi: 10.1158/2326-6066.CIR-15-0263.

  111. Watanabe K, Luo Y, Da T, Guedan S, Ruella M, Scholler J, et al. Pancreatic cancer therapy with combined mesothelin-redirected chimeric antigen receptor T cells and cytokine-armed oncolytic adenoviruses. JCI Insight. 2018;3(7):e99573. doi: 10.1172/jci.insight.99573.

  112. Klichinsky M, Ruella M, Shestova O, Lu XM, Best A, Zeeman M, et al. Human chimeric antigen receptor macrophages for cancer immunotherapy. Nat Biotechnol. 2020;38(8):947–953. doi: 10.1038/s41587-020-0462-y.

  113. Schuberth PC, Hagedorn C, Jensen SM, Gulati P, van den Broek M, Mischo A, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma by fibroblast activation protein-specific re-directed T cells. J Transl Med. 2013;11:187. doi: 10.1186/1479-5876-11-187.

  114. Petrausch U, Schuberth PC, Hagedorn C, Soltermann A, Tomaszek S, Stahel R, et al. Re-directed T cells for the treatment of fibroblast activation protein (FAP)-positive malignant pleural mesothelioma (FAPME-1) BMC Cancer. 2012;12:615. doi: 10.1186/1471-2407-12-615.

  115. Curioni A, Britschgi C, Hiltbrunner S, Bankel L, Gulati P, Weder W, et al. A phase I clinical trial of malignant pleural mesothelioma treated with locally delivered autologous anti-FAP-targeted CAR T-cells. Ann Oncol. 2019;30(5 Suppl):v501. doi: 10.1093/annonc/mdz253.

  116. Thayaparan T, Petrovic RM, Achkova DY, Zabinski T, Davies DM, Klampatsa A, et al. CAR T-cell immunotherapy of MET-expressing malignant mesothelioma. OncoImmunology. 2017;6(12):e1363137. doi: 10.1080/2162402X.2017.1363137.

  117. Klampatsa A, Achkova DY, Davies DM, Parente-Pereira AC, Woodman N, Rosekilly J, et al. Intracavitary 'T4 immunotherapy' of malignant mesothelioma using pan-ErbB re-targeted CAR T-cells. Cancer Lett. 2017;393:52–59. doi: 10.1016/j.canlet.2017.02.015.

  118. Al-Taei S, Salimu J, Lester JF, Linnane S, Goonewardena M, Harrop R, et al. Overexpression and potential targeting of the oncofoetal antigen 5T4 in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2012;77(2):312–318. doi: 10.1016/j.lungcan.2012.03.008.

  119. Beard RE, Zheng Z, Lagisetty KH, Burns WR, Tran E, Hewitt SM, et al. Multiple chimeric antigen receptors successfully target chondroitin sulfate proteoglycan 4 in several different cancer histologies and cancer stem cells. J Immunother Cancer. 2014;2(1):25. doi: 10.1186/2051-1426-2-25.

  120. Akbari P, Huijbers EJM, Themeli M, Griffioen AW, van Beijnum JR. The tumor vasculature an attractive CAR T cell target in solid tumors. Angiogenesis. 2019;22(4):473–475. doi: 10.1007/s10456-019-09687-9.

  121. Ordonez NG. Application of mesothelin immunostaining in tumor diagnosis. Am J Surg Pathol. 2003;27(11):1418–1428.

  122. Lamberts LE, de Groot DJ, Bense RD, et al. Functional genomic mRNA profiling of a large cancer data base demonstrates mesothelin overexpression in a broad range of tumor types. Oncotarget. 2015;6(29):28164–28172.

  123. Frierson HF Jr., Moskaluk CA, Powell SM, et al. Large-scale molecular and tissue microarray analysis of mesothelin expression in common human carcinomas. Hum Pathol. 2003;34(6):605–609.

  124. Ordonez NG. Value of mesothelin immunostaining in the diagnosis of mesothelioma. Mod Pathol. 2003;16(3):192–197.

  125. Chang K, Pastan I. Molecular cloning of mesothelin, a differentiation antigen present on mesothelium, mesotheliomas, and ovarian cancers. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996;93(1):136–140.

  126. Clarke J, Panwar B, Madrigal A, et al. Single-cell transcriptomic analysis of tissue-resident memory T cells in human lung cancer. J Exp Med. 2019;216(9):2128–2149.

  127. Galloway ML, Murray D, Moffat DF. The use of the monoclonal antibody mesothelin in the diagnosis of malignant mesothelioma in pleural biopsies. Histopathology. 2006;48(6):767–769.

  128. Kushitani K, Takeshima Y, Amatya VJ, et al. Immunohistochemical marker panels for distinguishing between epithelioid mesothelioma and lung adenocarcinoma. Pathol Int. 2007;57(4):190–199.

  129. Scales SJ, Gupta N, Pacheco G, et al. An antimesothelin-monomethyl auristatin e conjugate with potent antitumor activity in ovarian, pancreatic, and mesothelioma models. Mol Cancer Ther. 2014;13(11):2630–2640.

  130. Cheng WF, Huang CY, Chang MC, et al. High mesothelin correlates with chemoresistance and poor survival in epithelial ovarian carcinoma. Br J Cancer. 2009;100(7):1144–1153.

  131. Hassan R, Kreitman RJ, Pastan I, et al. Localization of mesothelin in epithelial ovarian cancer. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2005;13(3):243–247.

  132. Obulhasim G, Fujii H, Matsumoto T, et al. Mesothelin gene expression and promoter methylation/hypomethylation in gynecological tumors. Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(1):63–71.

  133. Yen MJ, Hsu CY, Mao TL, et al. Diffuse mesothelin expression correlates with prolonged patient survival in ovarian serous carcinoma. Clin Cancer Res. 2006;12(3 Pt 1):827–831.

  134. Li YR, Xian RR, Ziober A, et al. Mesothelin expression is associated with poor outcomes in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2014;147(3):675–684.

  135. Tchou J, Wang LC, Selven B, et al. Mesothelin, a novel immunotherapy target for triple negative breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012;133(2):799–804.

  136. Tozbikian G, Brogi E, Kadota K, et al. Mesothelin expression in triple negative breast carcinomas correlates significantly with basal-like phenotype, distant metastases and decreased survival. PLoS One. 2014;9(12):e114900.

  137. Shimizu A, Hirono S, Tani M, et al. Coexpression of MUC16 and mesothelin is related to the invasion process in pancreatic ductal adenocarcinoma. Cancer Sci. 2012;103(4):739–746.

  138. Swierczynski SL, Maitra A, Abraham SC, et al. Analysis of novel tumor markers in pancreatic and biliary carcinomas using tissue microarrays. Hum Pathol. 2004;35(3):357–366.

  139. Winter JM, Tang LH, Klimstra DS, et al. A novel survival-based tissue microarray of pancreatic cancer validates MUC1 and mesothelin as biomarkers. PLoS One. 2012;7(7):e40157.

  140. Argani P, Iacobuzio-Donahue C, Ryu B, et al. Mesothelin is overexpressed in the vast majority of ductal adenocarcinomas of the pancreas: identification of a new pancreatic cancer marker by serial analysis of gene expression (SAGE). Clin Cancer Res. 2001;7(12):3862–3868.

  141. Ho M, Bera TK, Willingham MC, et al. Mesothelin expression in human lung cancer. Clin Cancer Res. 2007;13(5):1571–1575.

  142. Kachala SS, Bograd AJ, Villena-Vargas J, et al. Mesothelin overexpression is a marker of tumor aggressiveness and is associated with reduced recurrence-free and overall survival in early-stage lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2014;20(4):1020–1028.

  143. Thomas A, Chen Y, Steinberg SM, et al. High mesothelin expression in advanced lung adenocarcinoma is associated with KRAS mutations and a poor prognosis. Oncotarget. 2015;6(13):11694–11703.

  144. Baba K, Ishigami S, Arigami T, et al. Mesothelin expression correlates with prolonged patient survival in gastric cancer. J Surg Oncol. 2012;105(2):195–199.

  145. Einama T, Homma S, Kamachi H, et al. Luminal membrane expression of mesothelin is a prominent poor prognostic factor for gastric cancer. Br J Cancer. 2012;107(1):137–142.

  146. Ito T, Kajino K, Abe M, et al. ERC/mesothelin is expressed in human gastric cancer tissues and cell lines. Oncol Rep. 2014;31(1):27–33.

  147. Sotoudeh M, Shirvani SI, Merat S, et al. MSLN (Mesothelin), ANTXR1 (TEM8), and MUC3A are the potent antigenic targets for CAR T cell therapy of gastric adenocarcinoma. J Cell Biochem. 2019;120(4):5010–5017.

  148. Lv J, Zhao R, Wu D, et al. Mesothelin is a target of chimeric antigen receptor T cells for treating gastric cancer. J Hematol Oncol. 2019;12(1):18.

  149. He Y, Li XM, Yin CH, et al. Killing cervical cancer cells by specific chimeric antigen receptor-modified T cells. J Reprod Immunol. 2020;139:103115.

  150. Kawamata F, Kamachi H, Einama T, et al. Intracellular localization of mesothelin predicts patient prognosis of extrahepatic bile duct cancer. Int J Oncol. 2012;41(6):2109–2118.

  151. Zhao H, Davydova L, Mandich D, et al. S100A4 protein and mesothelin expression in dysplasia and carcinoma of the extrahepatic bile duct. Am J Clin Pathol. 2007;127(3):374–379.

  152. Alvarez H, Rojas PL, Yong KT, et al. Mesothelin is a specific biomarker of invasive cancer in the Barrett-associated adenocarcinoma progression model: translational implications for diagnosis and therapy. Nanomedicine. 2008;4(4):295–301.

  153. Dainty LA, Risinger JI, Morrison C, et al. Overexpression of folate binding protein and mesothelin are associated with uterine serous carcinoma. Gynecol Oncol. 2007;105(3):563–570.

  154. Yu L, Feng M, Kim H, et al. Mesothelin as a potential therapeutic target in human cholangiocarcinoma. J Cancer. 2010;1:141–149.

  155. Nomura R, Fujii H, Abe M, et al. Mesothelin expression is a prognostic factor in cholangiocellular carcinoma. Int Surg. 2013;98(2):164–169.

  156. Steinbach D, Onda M, Voigt A, et al. Mesothelin, a possible target for immunotherapy, is expressed in primary AML cells. Eur J Haematol. 2007;79(4):281–286.

  157. Chang K, Pastan I, Willingham MC. Isolation and characterization of a monoclonal antibody, K1, reactive with ovarian cancers and normal mesothelium. Int J Cancer. 1992;50(3):373–381.

  158. Urwin D, Lake RA. Structure of the Mesothelin/MPF gene and characterization of its promoter. Mol Cell Biol Res Commun. 2000;3(1):26–32.

  159. Hassan R, Ho M. Mesothelin targeted cancer immunotherapy. Eur J Cancer. 2008;44(1):46–53.

  160. Yamaguchi N, Hattori K, Oh-eda M, et al. A novel cytokine exhibiting megakaryocyte potentiating activity from a human pancreatic tumor cell line HPC-Y5. J Biol Chem. 1994;269(2):805–808.

  161. Bera TK, Pastan I. Mesothelin is not required for normal mouse development or reproduction. Mol Cell Biol. 2000;20(8):2902–2906.

  162. Tang Z, Qian M, Ho M. The role of mesothelin in tumor progression and targeted therapy. Anticancer Agents Med Chem. 2013;13(2):276–280.

  163. Rump A, Morikawa Y, Tanaka M, et al. Binding of ovarian cancer antigen CA125/MUC16 to mesothelin mediates cell adhesion. J Biol Chem. 2004;279(10):9190–9198.

  164. Gubbels JA, Belisle J, Onda M, et al. Mesothelin-MUC16 binding is a high affinity, N-glycan dependent interaction that facilitates peritoneal metastasis of ovarian tumors. Mol Cancer. 2006;5(1):50.

  165. Bharadwaj U, Li M, Chen C, et al. Mesothelin-induced pancreatic cancer cell proliferation involves alteration of cyclin E via activation of signal transducer and activator of transcription protein 3. Mol Cancer Res. 2008;6(11):1755–1765.

  166. Li M, Bharadwaj U, Zhang R, et al. Mesothelin is a malignant factor and therapeutic vaccine target for pancreatic cancer. Mol Cancer Ther. 2008;7(2):286–296.

  167. Bharadwaj U, Marin-Muller C, Li M, et al. Mesothelin overexpression promotes autocrine IL-6/sIL-6R trans-signaling to stimulate pancreatic cancer cell proliferation. Carcinogenesis. 2011;32(7):1013–1024.

  168. Bharadwaj U, Marin-Muller C, Li M, et al. Mesothelin confers pancreatic cancer cell resistance to TNF-alpha-induced apoptosis through Akt/PI3K/NF-kappaB activation and IL-6/Mcl-1 overexpression. Mol Cancer. 2011;10:106.

  169. Uehara N, Matsuoka Y, Tsubura A. Mesothelin promotes anchorage-independent growth and prevents anoikis via extracellular signal-regulated kinase signaling pathway in human breast cancer cells. Mol Cancer Res. 2008;6(2):186–193.

  170. Chang MC, Chen CA, Hsieh CY, et al. Mesothelin inhibits paclitaxel-induced apoptosis through the PI3K pathway. Biochem J. 2009;424(3):449–458.

  171. Chowdhury PS, Viner JL, Beers R, et al. Isolation of a high-affinity stable single-chain Fv specific for Mesothelin from DNA-immunized mice by phage display and construction of a recombinant immunotoxin with anti-tumor activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(2):669–674.

  172. Chowdhury PS, Pastan I. Improving antibody affinity by mimicking somatic hypermutation in vitro. Nat Biotechnol. 1999;17(6):568–572.

  173. Hilliard TS. The impact of Mesothelin in the ovarian cancer tumor microenvironment. Cancers (Basel). 2018;10(9):277.

  174. Kreitman RJ, Hassan R, Fitzgerald DJ, et al. Phase I trial of continuous infusion Anti-Mesothelin recombinant immunotoxin SS1P. Clin Cancer Res. 2009;15(16):5274–5279.

  175. Hollevoet K, Mason-Osann E, Liu XF, et al. In vitro and in vivo activity of the low-immunogenic Antimesothelin immunotoxin RG7787 in pancreatic cancer. Mol Cancer Ther. 2014;13(8):2040–2049.

  176. Baldo P, Cecco S. Amatuximab and novel agents targeting Mesothelin for solid tumors. Onco Targets Ther. 2017;10:5337–5353.

  177. Hassan R, Cohen SJ, Phillips M, et al. Phase I clinical trial of the chimeric anti-Mesothelin monoclonal antibody MORAb-009 in patients with Mesothelin-expressing cancers. Clin Cancer Res. 2010;16(24):6132–6138.

  178. Hassan R, Kindler HL, Jahan T, et al. Phase II clinical trial of amatuximab, a chimeric Antimesothelin antibody with pemetrexed and cisplatin in advanced unresectable pleural mesothelioma. Clin Cancer Res. 2014;20(23):5927–5936.

  179. Hassan R, Schweizer C, Lu KF, et al. Inhibition of Mesothelin-CA-125 interaction in patients with mesothelioma by the Anti-Mesothelin monoclonal antibody MORAb-009: implications for cancer therapy. Lung Cancer. 2010;68(3):455–459.

  180. Gupta A, Hussein Z, Hassan R, et al. Population pharmacokinetics and exposure-response relationship of amatuximab, an Anti-Mesothelin monoclonal antibody, in patients with malignant pleural mesothelioma and its application in dose selection. Cancer Chemother Pharmacol. 2016;77(4):733–743.

  181. Golfier S, Kopitz C, Kahnert A, et al. Anetumab ravtansine: a novel Mesothelin-targeting antibody-drug conjugate cures tumors with heterogeneous target expression favored by bystander effect. Mol Cancer Ther. 2014;13(6):1537–1548.

  182. Chen H, Lin Z, Arnst KE, et al. Tubulin inhibitor-based antibody-drug conjugates for cancer therapy. Molecules. 2017;22(8):1281.

  183. Hassan R, Blumenschein GR Jr, Moore KN, et al. First-in-human, multicenter, phase i dose-escalation and expansion study of Anti-Mesothelin antibody-drug conjugate Anetumab Ravtansine in advanced or metastatic solid tumors. J Clin Oncol. 2020;38(16):1824-1835.

  184. Weekes CD, Lamberts LE, Borad MJ, et al. Phase I study of DMOT4039A, an antibody-drug conjugate targeting Mesothelin, in patients with unresectable pancreatic or platinum-resistant ovarian cancer. Mol Cancer Ther. 2016;15(3):439–447.

  185. Le DT, Brockstedt DG, Nir-Paz R, et al. A live-attenuated Listeria vaccine (ANZ-100) and a live-attenuated Listeria vaccine expressing Mesothelin (CRS-207) for advanced cancers: phase I studies of safety and immune induction. Clin Cancer Res. 2012;18(3):858–868.

  186. Chang MC, Chen YL, Chiang YC, et al. Mesothelin-specific cell-based vaccine generates antigen-specific immunity and potent antitumor effects by combining with IL-12 immunomodulator. Gene Ther. 2016;23(1):38–49.

  187. Chen YL, Chang MC, Chiang YC, et al. Immuno-modulators enhance antigen-specific immunity and anti-tumor effects of Mesothelin-specific chimeric DNA vaccine through promoting DC maturation. Cancer Lett. 2018;425:152–163.

  188. Lv J, Li P. Mesothelin as a biomarker for targeted therapy. Biomark Res. 2019;7:18.

  189. Qin L, Lai Y, Zhao R, et al. Incorporation of a hinge domain improves the expansion of chimeric antigen receptor T cells. J Hematol Oncol. 2017;10(1):68.

  190. Zhang C, Liu J, Zhong JF, et al. Engineering CAR-T cells. Biomark Res. 2017;5:22.

  191. Adusumilli PS, Cherkassky L, Villena-Vargas J, et al. Regional delivery of Mesothelin-targeted CAR T cell therapy generates potent and long-lasting CD4-dependent tumor immunity. Sci Transl Med. 2014;6(261):261ra151.

  192. Lanitis E, Poussin M, Klattenhoff AW, et al. Chimeric antigen receptor T cells with dissociated signaling domains exhibit focused antitumor activity with reduced potential for toxicity in vivo. Cancer Immunol Res. 2013;1(1):43–53.

  193. Riese MJ, Wang LC, Moon EK, et al. Enhanced effector responses in activated CD8+ T cells deficient in diacylglycerol kinases. Cancer Res. 2013;73(12):3566–3577.

  194. Moon EK, Carpenito C, Sun J, et al. Expression of a functional CCR2 receptor enhances tumor localization and tumor eradication by retargeted human T cells expressing a Mesothelin-specific chimeric antibody receptor. Clin Cancer Res. 2011;17(14):4719–4730.

  195. Moon EK, Wang LC, Dolfi DV, et al. Multifactorial T-cell hypofunction that is reversible can limit the efficacy of chimeric antigen receptor-transduced human T cells in solid tumors. Clin Cancer Res. 2014;20(16):4262–4273.

  196. Carpenito C, Milone MC, Hassan R, et al. Control of large, established tumor xenografts with genetically retargeted human T cells containing CD28 and CD137 domains. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(9):3360–3365.

  197. Lanitis E, Poussin M, Hagemann IS, et al. Redirected antitumor activity of primary human lymphocytes transduced with a fully human Anti-Mesothelin chimeric receptor. Mol Ther. 2012;20(3):633–643.

  198. Hung CF, Xu X, Li L, et al. Development of anti-human Mesothelin-targeted chimeric antigen receptor messenger RNA-Transfected peripheral blood lymphocytes for ovarian cancer therapy. Hum Gene Ther. 2018;29(5):614–625.

  199. Hombach AA, Abken H. Costimulation by chimeric antigen receptors revisited the T cell antitumor response benefits from combined CD28-OX40 signalling. Int J Cancer. 2011;129(12):2935–2944.

  200. Lai Y, Weng J, Wei X, et al. Toll-like receptor 2 costimulation potentiates the antitumor efficacy of CAR T Cells. Leukemia. 2018;32(3):801–808.

  201. Zhao R, Cheng L, Jiang Z, et al. DNAX-activating protein 10 co-stimulation enhances the anti-tumor efficacy of chimeric antigen receptor T cells. Oncoimmunology. 2019;8(1):e1509173.

  202. Zhao Y, Moon E, Carpenito C, et al. Multiple injections of electroporated autologous T cells expressing a chimeric antigen receptor mediate regression of human disseminated tumor. Cancer Res. 2010;70(22):9053–9061.

  203. Adachi K, Adachi K, Kano Y, et al. IL-7 and CCL19 expression in CAR-T cells improves immune cell infiltration and CAR-T cell survival in the tumor. Nat Biotechnol. 2018;36(4):346–351.

  204. Li S, Siriwon N, Zhang X, et al. Enhanced cancer immunotherapy by chimeric antigen receptor-modified T cells engineered to secrete checkpoint inhibitors. Clin Cancer Res. 2017;23(22):6982–6992.

  205. Markley JC, Sadelain M. IL-7 and IL-21 are superior to IL-2 and IL-15 in promoting human T cell-mediated rejection of systemic lymphoma in immunodeficient mice. Blood. 2010;115(17):3508–3519.

  206. Pegram HJ, Lee JC, Hayman EG, et al. Tumor-targeted T cells modified to secrete IL-12 eradicate systemic tumors without need for prior conditioning. Blood. 2012;119(18):4133–4141.

  207. Kagoya Y, Tanaka S, Guo T, et al. A novel chimeric antigen receptor containing a JAK-STAT signaling domain mediates superior antitumor effects. Nat Med. 2018;24(3):352–359.

  208. Tokarew N, Ogonek J, Endres S, et al. Teaching an old dog new tricks: next-generation CAR T cells. Br J Cancer. 2019;120(1):26–37.

  209. Benmebarek MR, Karches CH, Cadilha BL, et al. Killing mechanisms of chimeric antigen receptor (CAR) T cells. Int J Mol Sci. 2019;20(6).

  210. Milone MC, O’Doherty U. Clinical use of lentiviral vectors. Leukemia. 2018;32(7):1529–1541.

  211. Miliotou AN, Papadopoulou LC. CAR T-cell therapy: a new era in cancer immunotherapy. Curr Pharm Biotechnol. 2018;19(1):5–18. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]

  212. Feins S, Kong W, Williams EF, et al. An introduction to chimeric antigen receptor (CAR) T-cell immunotherapy for human cancer. Am J Hematol. 2019;94(S1):S3–S9.

  213. Woodard LE, Wilson MH. piggyBac-ing models and new therapeutic strategies. Trends Biotechnol. 2015;33(9):525–533.

  214. Jin Z, Maiti S, Huls H, et al. The hyperactive sleeping beauty transposase SB100X improves the genetic modification of T cells to express a chimeric antigen receptor. Gene Ther. 2011;18(9):849–856.

  215. Xu JY, Ye ZL, Jiang DQ, et al. Mesothelin-targeting chimeric antigen receptor-modified T cells by piggyBac transposon system suppress the growth of bile duct carcinoma. Tumour Biol. 2017;39(4):1010428317695949.

  216. He J, Zhang Z, Lv S, et al. Engineered CAR T cells targeting Mesothelin by piggyBac transposon system for the treatment of pancreatic cancer. Cell Immunol. 2018;329:31–40.

  217. Zhang Z, Jiang D, Yang H, et al. Modified CAR T cells targeting membrane-proximal epitope of Mesothelin enhances the antitumor function against large solid tumor. Cell Death Dis. 2019;10(7):476.

  218. Eyquem J, Mansilla-Soto J, Giavridis T, et al. Targeting a CAR to the TRAC locus with CRISPR/Cas9 enhances tumour rejection. Nature. 2017;543(7643):113–117.

  219. Heyman B, Yang Y. Chimeric antigen receptor T cell therapy for solid tumors: current status, obstacles and future strategies. Cancers (Basel). 2019;11(2):191.

  220. Bonifant CL, Jackson HJ, Brentjens RJ, et al. Toxicity and management in CAR T-cell therapy. Mol Ther Oncolytics. 2016;3:16011.

  221. Zhang E, Yang P, Gu J, et al. Recombination of a dual-CAR-modified T lymphocyte to accurately eliminate pancreatic malignancy. J Hematol Oncol. 2018;11(1):102.

  222. Chen Y, Ayaru L, Mathew S, et al. Expansion of Anti-Mesothelin specific CD4+ and CD8+ T cell responses in patients with pancreatic carcinoma. PLoS One. 2014;9(2):e88133.

  223. Batchu RB, Gruzdyn OV, Mahmud EM, et al. Inhibition of Interleukin-10 in the tumor microenvironment can restore Mesothelin chimeric antigen receptor T cell activity in pancreatic cancer in vitro. Surgery. 2018;163(3):627–632.

  224. Newick K, O'Brien S, Sun J, et al. Augmentation of CAR T-cell trafficking and antitumor efficacy by blocking protein Kinase A localization. Cancer Immunol Res. 2016;4(6):541–551.

  225. Masoumi E, Jafarzadeh L, Mirzaei HR, et al. Genetic and pharmacological targeting of A2a receptor improves function of Anti-Mesothelin CAR T cells. J Exp Clin Cancer Res. 2020;39(1):49.

  226. McGray AJ, Hallett R, Bernard D, et al. Immunotherapy-induced CD8+ T cells instigate immune suppression in the tumor. Mol Ther. 2014;22(1):206–218.

  227. Spranger S, Spaapen RM, Zha Y, et al. Up-regulation of PD-L1, IDO, and T(regs) in the melanoma tumor microenvironment is driven by CD8(+) T cells. Sci Transl Med. 2013;5(200):200ra116.

  228. Rizvi NA, Hellmann MD, Snyder A, et al. Cancer immunology. Mutational landscape determines sensitivity to PD-1 blockade in non-small cell lung cancer. Science. 2015;348(6230):124–128.

  229. Tan KW, Chacko AM, Chew V. PD-1 expression and its significance in tumour microenvironment of hepatocellular carcinoma. Transl Gastroenterol Hepatol. 2019;4:51.

  230. Cherkassky L, Morello A, Villena-Vargas J, et al. Human CAR T cells with cell-intrinsic PD-1 checkpoint blockade resist tumor-mediated inhibition. J Clin Invest. 2016;126(8):3130–3144.

  231. Liu X, Ranganathan R, Jiang S, et al. A chimeric switch-receptor targeting PD1 augments the efficacy of second-generation CAR T cells in advanced solid tumors. Cancer Res. 2016;76(6):1578–1590.

  232. Hu W, Zi Z, Jin Y, et al. CRISPR/Cas9-mediated PD-1 disruption enhances human Mesothelin-targeted CAR T cell effector functions. Cancer Immunol Immunother. 2019;68(3):365–377.

  233. Fultang L, Panetti S, NG M, et al. MDSC targeting with Gemtuzumab ozogamicin restores T cell immunity and immunotherapy against cancers. EBioMedicine. 2019;47:235–246.

  234. Watanabe K, Luo Y, Da T, et al. Pancreatic cancer therapy with combined Mesothelin-redirected chimeric antigen receptor T cells and cytokine-armed oncolytic adenoviruses. JCI Insight. 2018;3(7):e99573.

  235. Li Y, Xiao F, Zhang A, et al. Oncolytic adenovirus targeting TGF-beta enhances anti-tumor responses of Mesothelin-targeted chimeric antigen receptor T cell therapy against breast cancer. Cell Immunol. 2020;348:104041.

  236. Zhao L, Liu Y, Zhao F, et al. Inhibition of cholesterol esterification enzyme enhances the potency of human chimeric antigen receptor T cells against pancreatic carcinoma. Mol Ther Oncolytics. 2020;16:262–271.

  237. Mayor M, Zeltsman M, McGee E, et al. A regional approach for CAR T-cell therapy for mesothelioma: from mouse models to clinical trial. Immunotherapy. 2016;8(5):491–494.

  238. Jiang H, Song B, Wang P, et al. Efficient growth suppression in pancreatic cancer PDX model by fully human Anti-Mesothelin CAR-T cells. Protein Cell. 2017;8(12):926–931. [Crossref], [PubMed],

  239. Maus MV, Haas AR, Beatty GL, et al. T cells expressing chimeric antigen receptors can cause anaphylaxis in humans. Cancer Immunol Res. 2013;1(1):26–31. [Crossref], [Web of Science ®],  First-in-human Phase I clinical trial of mesothelin-targeting CAR T cell therapy.

  240. Beatty GL, O'Hara MH, Lacey SF, et al. Activity of Mesothelin-specific chimeric antigen receptor T cells against pancreatic carcinoma metastases in a phase 1 trial. Gastroenterology. 2018;155(1):29–32.

  241. Haas AR, Tanyi JL, O'Hara MH, et al. Phase I study of Lentiviral-transduced chimeric antigen receptor-modified T Cells recognizing Mesothelin in advanced solid cancers. Mol Ther. 2019;27(11):1919–1929.

  242. Adusumilli PS, Z. M, Rusch VW, et al. A phase I clinical trial of malignant pleural disease treated with regionally delivered autologous Mesothelin-targeted CAR T cells: safety and efficacy [abstract CT036]. In Proceedings of the American Association for Cancer Research Annual Meeting 2019;Atlanta, GA.

  243. Ghobadi A, T hakerP, Weng D, et al., A phase 1 study of intraperitoneal MCY-M11 therapy for women with platinum resistant high grade serous adenocarcinoma of the ovary, primary peritoneum, or fallopian tube, or subjects with peritoneal mesothelioma with recurrence after prior chemotherapy [abstract CT159]. In Proceedingsof the American Association for Cancer Research Annual Meeting 2019; Atlanta, GA.

  244. Klampatsa A, L eibowitzMS, Sun J, et al. Analysis and augmentation of the immunologic bystander effects of CAR T cell therapy in a syngeneic Mouse cancer model. Mol Ther Oncolytics. 2020;18:360-371. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]

  245. Zhao XY, Subramanyam B, Sarapa N, et al. Novel antibody therapeutics targeting Mesothelin in solid tumors. Clin Cancer Drugs. 2016;3(2):76–86. [Crossref], [PubMed], [Google Scholar]

  246. Jensen TI, Axelgaard E, Bak RO, Therapeutic gene editing in haematological disorders with CRISPR/Cas9, in Br J Haematol, vol. 185, n. 5, giugno 2019, pp. 821–835, DOI:10.1111/bjh.15851, PMID 30864164.

  247. Lana MG, Strauss BE., Production of Lentivirus for the Establishment of CAR-T Cells., in Methods Mol Biol., n. 2086, 2020, pp. 61-67.

  248. Maggie Fox, New Gene Therapy for Cancer Offers Hope to Those With No Options Left, in NBC News, 12 luglio 2017.

  249. Srivastava S, Riddell SR, Engineering CAR-T cells: Design concepts, in Trends Immunol, vol. 36, n. 8, agosto 2015, pp. 494–502, DOI:10.1016/j.it.2015.06.004, PMC 4746114, PMID 26169254.

  250. Sadelain M, Brentjens R, Rivière I, The basic principles of chimeric antigen receptor design, in Cancer Discovery, vol. 3, n. 4, aprile 2013, pp. 388–98, DOI:10.1158/2159-8290.CD-12-0548, PMC 3667586, PMID 23550147.

  251. Hartmann J, Schüßler-Lenz M, Bondanza A, Buchholz CJ, Clinical development of CAR T cells-challenges and opportunities in translating innovative treatment concepts., in EMBO Molecular Medicine, vol. 9, n. 9, 2017, pp. 1183–1197, DOI:10.15252/emmm.201607485, PMC 5582407, PMID 28765140.

  252. Tang XJ, Sun XY, Huang KM, Zhang L, Yang ZS, Zou DD, Wang B, Warnock GL, Dai LJ, Luo J, Therapeutic potential of CAR-T cell-derived exosomes: a cell-free modality for targeted cancer therapy, in Oncotarget, vol. 6, n. 42, dicembre 2015, pp. 44179–90, DOI:10.18632/oncotarget.6175, PMC 4792550, PMID 26496034.

  253.  Adusumilli PS, Zauderer MG, Rivière I, Solomon SB, Rusch VW, O'Cearbhaill RE, Zhu A, Cheema W, Chintala NK, Halton E, Pineda J, Perez-Johnston R, Tan KS, Daly B, Araujo Filho JA, Ngai D, McGee E, Vincent A, Diamonte C, Sauter JL, Modi S, Sikder D, Senechal B, Wang X, Travis WD, Gönen M, Rudin CM, Brentjens RJ, Jones DR, Sadelain M. A Phase I Trial of Regional Mesothelin-Targeted CAR T-cell Therapy in Patients with Malignant Pleural Disease, in Combination with the Anti-PD-1 Agent Pembrolizumab. Cancer Discov. 2021 Nov;11(11):2748-2763. doi: 10.1158/2159-8290.CD-21-0407. Epub 2021 Jul 15. PMID: 34266984

 

> Scarica l'articolo in formato PDF


I meccanismi di ripar del DNA sono un potenziale obiettivo terapeutico efficace contro il mesotelioma maligno?

 
AUTORI:
Ilaria Fuso Nerini, Elisa Roca , Laura Mannarino, Federica Grosso, Roberta Frapolli, Maurizio D'Incalci

RIVISTA:
Cancer Treat Rev 2020 Nov;90:102101. doi: 10.1016/j.ctrv.2020.102101. Epub 2020 Aug 25.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI: 
PMID: 32892058, DOI: 10.1016/j.ctrv.2020.102101

 

INTRODUZIONE

La revisione bibliografica del II semestre dell’anno 2020 tratta di un nuovo potenziale target terapeutico per il mesotelioma pleurico maligno (MPM). Si tratta dei meccanismi di riparo del DNA e di come questi possano essere considerati un eventuale specifico bersaglio terapeutico contro il MPM.
Il danno del DNA può essere indotto da fattori fisici e chimici, ma il nostro organismo è in grado di attuare dei meccanismi di riparo in grado di superare e risolvere tali eventuali danni.
Studiare e comprendere come tali meccanismi vengano attuati è di fondamentale importanza per poter disegnare nuove strategie terapeutiche sempre più mirate ed efficaci.
Da queste premesse nasce l’interesse di approfondire questo argomento applicato ad una patologia che ad oggi rimane a prognosi infausta.
Questa revisione bibliografica è stata recentemente pubblicata come review su una rivista scientifica, per cui si rimanda al link specifico:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32892058/

 

I meccanismi di ripar del DNA sono un potenziale obiettivo terapeutico efficace contro il mesotelioma maligno?

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una rara neoplasia maligna causata principalmente dall'esposizione all'amianto.
Vi sono dati che dimostrano come nel MPM siano frequenti mutazioni germinali e acquisite nei geni implicati nelle vie di riparazione del DNA, in particolare della ricombinazione omologa.

Come è noto, vengono definite mutazioni germinali quelle alterazioni che avvengono nelle cellule da cui ha origine una nuova vita (cellule germinali); invece, le mutazioni acquisite sono quelle che avvengono in qualunque altra cellula del corpo (cellule somatiche). E’ importante ricordare che solo le mutazioni germinali possono essere trasmesse per via ereditaria.

Le vie di riparazione dei danni al DNA sono molteplici, in particolare, la ricombinazione omologa è considerata una dei meccanismi principali per riparare le rotture a doppio filamento. In pratica, la ricombinazione omologa consiste nello scambio di filamenti di DNA a doppia elica, cioè segmenti che hanno una sequenza uguale o molto simile. Questo scambio permette ad un tratto di doppia elica di DNA di agire come stampo per ripristinare informazione persa o danneggiata in un altro tratto di doppia elica di DNA.

Tale meccanismo di riparo corregge queste alterazioni che possono essere molto frequenti nei cicli di replicazione del DNA, e pertanto consiste in un sistema di riparazione essenziale per ogni cellula che prolifera.)

Questa review ha lo scopo di studiare e riportare i dati sperimentali disponibili, che suggeriscono come un sistema di riparazione del DNA alterato possa influire sulla patogenesi del MPM.

Gli studi relativi ai sistemi di riparazione della molecola di DNA sono di particolare importanza.  Nel 2015 il Premio Nobel per la medicina è stato attribuito a tre scienziati proprio per le loro scoperte relative tali meccanismi di riparo: lo svedese Tomas Lindahl, il turco-americano Aziz Sancar e lo statunitense Paul Modrich. In particolare si tratta di metodi e vie fondamentali per la cellula ed attivi h24! Il DNA può essere sottoposto a stress continui derivanti dall’esterno, come agenti chimici o fisici, o dall’organismo stesso, come nel caso di errori di processi specifici, per esempio la duplicazione del DNA. Tuttavia, le cellule sono provviste di precisi sistemi di riparazione di tali danni che evitano pericolose conseguenze per la cellula e per l’intero organismo.

Qualora vi siano delle alterazioni a livello dei meccanismi di riparo del DNA, si potrebbero verificare delle alterazioni genetiche in qualche modo essere implicate in questa neoplasia.
In particolare, i difetti di riparazione del DNA sembrerebbero rappresentare una vulnerabilità, un limite, delle cellule di MPM.
Pertanto, un’eventuale strategia terapeutica futuribile per il MPM potrebbe essere l’applicazione di farmaci target che colpiscano queste carenze nel riparo al DNA.

Più in dettaglio, queste conoscenze potranno essere utili in futuro per mettere a punto terapie innovative. Un esempio di approccio terapeutico che sfrutta questa ipotesi è rappresentato dagli inibitori di PARP. Tali terapie agiscono contro cellule tumorali caratterizzate da difetti di funzionamento del processo di riparazione omologa. Gli inibitori di PARP bloccano l’azione degli enzimi Parp, molecole coinvolte nella riparazione delle rotture al singolo filamento di DNA. Tali farmaci comportano l’impossibilità per le cellule neoplastiche di riparare il danno al DNA, con conseguente aumento di rotture nel doppio filamento. Ne deriva un meccanismo a loop continuo, perché tutte queste alterazioni che vengono a sommarsi nelle cellule tumorali non possono essere corrette, perché in queste cellule il meccanismo di riparazione omologa è stato per così dire “disattivato” dai farmaci. Questo non colpisce le cellule sane, nelle quali invece questo meccanismo è ancora attivo e che, pertanto, sopravvivono.

Questa review conferma come proseguire nella ricerca per comprendere i meccanismi molecolari più profondi MPM sia  indispensabile e fondamentale per la definizione di cure sempre più mirate ed efficaci.

> Scarica l'articolo in formato PDF


1. I pazienti affetti da Mesotelioma Pleurico Maligno (MPM) sono più a rischio per COVID 19?

I pazienti affetti da MPM non sono più a rischio di contrarre l’infezione da COVID19, ma come tutti i pazienti oncologici sono a maggior rischio, una volta contratta l’infezione, di complicanze gravi.

2. Quali sono i sintomi del MPM, che possono mimare quelli della patologia COVID 19?

I sintomi più comuni di presentazione del COVID19 nella popolazione di pazienti con tumori toracici sono stati analizzati in uno studio internazionale, denominato TERAVOLT1, recentemente pubblicato. Tali sintomi sono stati febbre, dispnea (difficoltà al respiro) e tosse, sintomi molto comuni, soprattutto gli ultimi due, anche nel MPM. Il dolore non è tipico del COVID19, anche se talvolta si possono avere mialgie (dolori muscolari) all’esordio, che possono interessare anche il torace. Soprattutto in presenza di febbre va considerata la possibilità di una infezione da COVID19.

3. Ci sono dati riguardo la prognosi e l’andamento della patologia COVID 19 in pazienti con MPM?

Nella pubblicazione originale dello studio TERAVOLT il numero di pazienti con MPM inclusi era molto basso (8 su 200 totali), e i dati presentati si riferivano all’insieme dei pazienti con neoplasie toraciche, quindi prevalentemente a pazienti con tumori del polmone. La maggior parte di questi pazienti era in terapia oncologica attiva e aveva patologie concomitanti (“comorbidità”) oltre alla neoplasia, prevalentemente ipertensione arteriosa, diabete, broncopneumopatia cronica, malattie cardio-vascolari. Il 78% dei pazienti dello studio ha richiesto un ricovero, con necessità nell’8% dei casi di terapia intensiva. Il tasso di mortalità da COVID19 in questi pazienti è stato molto alto (31%).

Più recentemente è stata presentata un’analisi (sempre all’interno dello studio TERAVOLT) su un numero maggiore di pazienti e focalizzata sui tumori toracici meno frequenti (microcitoma polmonare, MPM, tumori del timo e altri ancora più rari)2. In quest’analisi sono stati inclusi 22 pazienti con MPM su 581 totali; la mortalità da COVID19 nei pazienti con MPM è risultata essere del 36%.   

4. Cosa deve temere un paziente con MPM che si ammala di COVID 19?

I dati riportati dallo studio TERAVOLT vanno interpretati con prudenza; i pazienti con MPM analizzati sono molto pochi, e sicuramente sono stati inclusi solo pazienti con infezione COVID19 sintomatica e severa; infatti il 91% di essi è stato ospedalizzato, nel 9% dei casi con accesso in terapia intensiva. Come per la popolazione generale, i pazienti con MPM possono contrarre l’infezione da COVID19 in forma più lieve o asintomatica; tuttavia la possibilità di complicanze è alta. Quindi è una situazione che non va assolutamente sottovalutata e che richiede uno strettissimo monitoraggio e cure tempestive da parte dei Medici curanti (oncologi di riferimento e medico di medicina generale).

5. Ci sono precauzioni particolari per il paziente con MPM rispetto alla popolazione generale, riguardo alla prevenzione per COVID 19?

I pazienti con MPM devono osservare con particolare attenzione e rigore tutte le norme preventive della diffusione del contagio (distanziamento inter-personale, uso della mascherina in ambienti chiusi e in ambienti aperti dove non è possibile mantenere un adeguato distanziamento, frequente igiene delle mani). In caso di peggioramento dei sintomi e soprattutto di comparsa di febbre devono rivolgersi ai propri medici per opportuna valutazione. A maggior ragione in caso di un sicuro contatto con un’altra persona affetta da COVID19.

6. Le terapie per il Mesotelioma Pleurico Maligno possono cambiare, se il paziente si ammala di COVID 19?

I dati dello studio TERAVOLT sui tumori toracici e di altri studi analoghi sulle neoplasie in generale (COVID19 and Cancer Consortium – CCC193 e UK coronavirus Cancer Monitoring Project Team4) non hanno mostrato un impatto negativo sulla prognosi dei pazienti che contraggono il COVID19 delle terapie oncologiche, incluse chemioterapia e immunoterapia, effettuate nelle settimane precedenti. Ovviamente in caso di conclamata infezione da COVID19 le terapie vanno sospese fino a risoluzione del quadro infettivo. In altre parole, i dati finora disponibili suggeriscono che non è giustificato sospendere o interrompere le terapie oncologiche per paura di un’infezione da COVID19; altro discorso ovviamente se l’infezione da COVID19 è in atto.

7. È possibile che vi sia un ritardo diagnostico di patologie oncologiche, quali il MPM, a causa della pandemia COVID 19?

Purtroppo la pandemia ha comportato il rallentamento o il blocco delle procedure diagnostiche (ad esempio di quelle invasive e/o chirurgiche, ma non solo) per alcuni mesi, soprattutto nelle regioni italiane maggiormente colpite. Inoltre, il timore di contrarre l’infezione in ambito ospedaliero ha verosimilmente indotto molti pazienti a posticipare l’accesso a strutture specialistiche per le procedure diagnostiche. L’insieme dei due fattori può aver portato in quella fase a ritardi diagnostici. Nella situazione attuale degli ospedali italiani tali ritardi non sono più giustificabili, e i pazienti non devono avere timore di rivolgersi alle strutture ospedaliere qualificate per una diagnosi tempestiva di MPM o altre patologie oncologiche.  

8. Quali consigli si possono offrire a pazienti affetti da MPM, che temano di ammalarsi di COVID 19 o abbiamo il dubbio di averla contratta?

Come già detto, i pazienti con MPM e i loro familiari e contatti devono osservare attentamente tutte le norme preventive della diffusione del contagio da COVID19 (distanziamento inter-personale, uso della mascherina in ambienti chiusi e in ambienti aperti dove non è possibile mantenere un adeguato distanziamento, frequente igiene delle mani). In caso di peggioramento dei sintomi respiratori e soprattutto di comparsa di febbre o altri sintomi caratteristici (per esempio alterazioni del gusto e dell’olfatto, dolori muscolari, dolori intestinali e diarrea) devono rivolgersi tempestivamente ai propri medici per opportuna valutazione ed eventuali terapie. A maggior ragione in caso di un sicuro contatto con un’ altra persona affetta da COVID19.

 

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

 

1. Garassino et al., Lancet Oncol 2020;

2. Cortellini et al., presentazione ad AACR Virtual Meeting, COVID19 and Cancer, Luglio 2020;

3. Kuderer et al., Lancet 2020; 4. Lee et al., Lancet 2020.

> Scarica l'articolo in formato PDF

DEFINIZIONE

HMGB1 è una sigla che definisce High Mobility Group Box 1. Si tratta di una proteina che fa parte della famiglia delle high mobility group, ossia le proteine ad alta mobilità elettroforetica. (Con "mobilità elettroforetica" si intende una grandezza che definisce la capacità di una specie chimica di spostarsi quando sottoposta ad un campo elettrico e dipende solitamente da vari parametri, come per esempio, la carica, la dimensione, le caratteristiche conformazionali, la tensione applicata al campo e la concentrazione del mezzo elettroforetico).
Questa proteina viene definita anche anfoterina o HMG1 ed è una proteina non istonica strutturale della cromatina.
L'HMGB1, inoltre, viene classificata all'interno della sottofamiglia di quelle proteine contenenti un dominio coinvolto nel legame con il DNA: l' HMG-box.
Di seguito viene riportata un'immagine tridimensionale della struttura di tale proteina.


(da PDB: Protein Data Bank. https://www.rcsb.org/structure/1 aab)


Il gene HMGB1 è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 13 13q12.
Nella figura sottostante, vengono rappresentati i 5 esoni del gene dell'HMGB1 sotto forma di piccoli parallelepipedi (vuoto per regioni tradotte e solido per regioni non tradotte).
Nella parte sottostante (B), sono rappresentati i 215 residui aminoacidici e tre domini che costituiscono la composizione: A box, B box e una coda acida C-terminal. Ci sono tre residui di cisteina nelle posizioni 23, 45 e 106, che regolano la funzione HMGB1 in risposta allo stress ossidativo.
Nella parte C della figura, si trova la rappresentazione dell'HMGB1 che è liberamente e transitoriamente associata ai nucleosomi. L'HMGB1 è importante per la segregazione spaziale e l'omeostasi nucleare.

(da He SJ, et al. Oncotarget. 2017)

Generalmente, l'HMGB1 è espressa ubiquitariamente (solo 10 volte meno rispetto agli istoni principali). Tuttavia, l'espressione di HMGB1 e la localizzazione subcellulare variano a seconda dei tipi di cellule e dei tessuti e sono regolate dagli stimoli ambientali circostanti.


(da He SJ, et al. Oncotarget. 2017)
 

FUNZIONI PRINCIPALI

L'HMGB1 si trova in grandi quantità all'interno del nucleo di tutte le cellule eucariote ed ha come ruolo principale quello di rimodellare la cromatina.
Inoltre, è stato recentemente scoperto che tale proteina è un mediatore importante nel processo infiammatorio, soprattutto nel caso di necrosi cellulare. Pertanto, l'HMGB gioca un ruolo importante nell’innesco dell’infiammazione, ma sembrerebbe coinvolta anche nelle risposte innate ed adattative e nella riparazione del danno tissutale.
Le cellule sottoposte a stress secernono questa proteina. In particolare, HMGB1 passa dal nucleo al citoplasma e poi viene secreta attraverso lisosomi e direttamente nello spazio extracellulare.


(da Bianchi ME, et al. Immunol Rev. 2017)

Come mostrato nella figura, l’HMGB1 è una proteina che può essere passivamente rilasciata dalle cellule morte, come mostrato a destra. In altri casi, invece, viene secrete attivamente come conseguenza di un stress cellulare, come mostrato a sinistra.
In condizioni normali, tale proteina è localizzata nel nucleo in una forma ridotta e non acetilata. In seguito a danno tissutale, tale proteina non modificata viene rilasciata dalle cellule morte e successivamente convertita nella forma disulfide-HMGB1 tramite una ossidazione spontanea, oppure attraverso le specie reattive dell’ossigeno (ROS) che vengono prodotte in modo abbondante dalle cellule infiammatorie.
Anche i leucociti possono secernere HMGB1: tale proteina viene prima di tutto spostata nel citoplasma e successivamente viene acetilata o fosforilata e dopo tali trasformazioni passa nello spazio extracellulare. Questo avviene molto spesso dopo essere stata caricata in lisosomi secretori che si trovano nei leucociti o attraverso un meccanismo poco conosciuto in cellule non ematopoietiche.
L’HMGB1 secreta può essere distinta da quella rilasciata passivamente (in giallo), a causa dello stato acetilato, che viene evidenziato in verde nella figura. Inoltre, la forma secreta viene ossidata.
Lo schema a sinistra rappresenta la via della secrezione di HMGB1 indotta da LPS e dagli interferoni in seguito ad un’infezione batterica o virale.
Le cellule immunitarie vengono reclutate nel sito in cui vi sia un danno tissutale e successivamente, quando si trovano in tale sede, vengono attivate.
La proteina HMGB1 supporta la riparazione tissutale e coordina l’attivazione dei macrofagi nel fenotipo utile per tale riparazione, attiva e incrementa la proliferazione delle cellule staminali e la neoangiogenesi. Purtroppo, allo stesso modo, tale proteina contribuisce alla riparazione tissutale di tutte le cellule danneggiate e tra queste vi sono anche quelle tumorali.


(da Bianchi ME, et al. Immunol Rev. 2017)

La figura rappresenta il ruolo dell'HMGB  nella riparazione tissutale.
Come illustrato, tale proteina ha un'attività importante durante il danno muscolare.
Infatti, l'HMGB1 viene rilasciata dalle cellule muscolari che sono state danneggiate o sono in uno stato necrotico. Inoltre, questa proteina è in grado, in queste condizioni, di promuovere il reclutamento delle cellule del sistema immunitario come i leucociti, attraverso la formazione di eterocomplessi con CXCL12. Con l'arrivo dei leucociti a livello della sede di danno tissutale, si verifica uno stato di infiammazione. Pertanto, l'HMGB1 viene ossidata a disulfide attraverso i radicali liberi dell'ossigeno, che si formano in seguito all'infiltrazione dei leucociti. Inoltre, la HMGB1 attiva i leucociti a promuovere il rilascio di una serie di citochine e chemochine proinfiammatorie, ma perde la sua capacità di formare eterocoplessi con CXCL12.
Dopo la risoluzione dello stato infiammatorio, i macrofagi caratterizzati dal fenotipo utile al riparo tissutali rilasciano HMGB1, che può attivare le cellule staminali e promuovere l'angiogenesi, oltre che coordinare il riparo del danno muscolare.


HMGB1 E CANCRO

La proteina HMGB1 sembrerebbe avere un ruolo importante nella progressione del cancro.
Nella figura sottostante, viene riassunto schematicamente come l'HMGB1 possa interagire a livello biologico per promuovere la cancerogenesi.
Nello spazio extracellulare, come mostrato nella parte A, i segnali di tale proteina sono promossi attraverso recettori quali RAGE, TLRs, TIM3, and CXCR4. Questa attivazione recettoriale porta alla proliferazione cellulare, all'incremento del processo di invasione e di angiogenesi, alla metastatizzazione, alla capacità di evitare l'apoptosi, all'aumento dell'infiammazione e dell'attivazione immunitaria. L'interazione tra HMGB1 e CXCR4 è dipendente da CXCL12. Il TLR9 è inizialmente localizzato a livello del reticolo endoplasmatico (ER) e successivamente ridistribuito agli endosomi sotto la stimolazione di CpG-DNA attraverso una via dipendente da HMGB1.
Nella parte B, HMGB1 è presente sulla superficie cellulare e promuove la migrazione delle cellule neoplastiche e la metastatizzazione tumorale.
Nel citoplasma, come mostrato nella parte C della figura, l'HMGB1 regola l'autofagia e promuove la proliferazione cellulare.
Nella parte D, invece, è rappresentata tale proteina a livello del nucleo, dove agisce come una chaperone e partecipa alla riparazione del DNA ed alla trascrizione. L'HMGB1 può interagire con fattori di trascrizione, quali p53, p73 e RB ed incrementare la loro attivazione. La HMGB1 nucleare incrementa l'attività delle telomerasi e modula l'omeostasi dei telomeri.


(da He SJ, et al. Oncotarget. 2017)

 

HMGB1 E MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO

La proteina HMGB1 è profondamente implicata nella biologia tumorale.
L’HMGB1 sembrerebbe essere correlata con il mesotelioma. In questa neoplasia, l’asbesto causa infiammazione del mesotelio, ma le vie biomolecolari che stanno alla base di tale processo infiammatorio- neoplastico non sono completamente conosciuti.
Tuttavia, recentemente è stato scoperto che l’asbesto induce morte delle cellule mesoteliali per necrosi, con conseguente rilascio di HMGB1 nello spazio extracellulare e richiamo di cellule infiammatorie.
La persistenza delle fibre di asbesto è una delle cause principali del perpetuarsi dello stato infiammatorio pleurico e spesso polmonare dei soggetti che sono stati esposti a tale cancerogeno e che poi sviluppano MPM. Sono stati dimostrati alti livelli di HMGB1nel sangue sia di soggetti esposti ad amianto che di malati di MPM, questo a riprova del fatto che tale proteina sembrerebbe davvero implicata in questi processi di infiammazione e carcinogenesi. Anche in questo caso non è perfettamente chiaro come l’infiammazione persistente possa tramutarsi in stimolo alla carcinogenesi, ma alcuni studi suggeriscono il ruolo dei macrofagi nella sopravvivenza cellulare.
Una prova di tale ipotesi, sta nel fatto che i macrofagi sono stati riscontrati in abbondanza nel tessuto neoplastico.
Di seguito viene riportata una rappresentazione schematica delle attività della HMGB1 protumorali o antitumorali.
Nella parte A della figura le cellule mesoteliali subiscono un danno da parte dell’esposizione all’asbesto e sono portate a mettere in atto la morte programmata necrotica con il conseguente rilascio di HMGB1.
La parte B della figura rappresenta, invece, le attività protumorali della proteina HMGB1. l’HMGB1 lega il TLR4 e genera uno stato di infiammazione cronica che porta con il cronicizzarsi di tale situazione alla trasformazione maligna. I macrofagi sono presenti nel tessuto mesoteliale e l’HMGB1 è secreta costitutivamente dalle cellule di mesotelioma.
Nella parte C della figura sono, invece, rappresentate le caratteristiche antitumorali di tale proteina. Il punto di domanda riportato nell'immagine denota il fatto che non siano mai stati completamente investigati i meccanismi che coinvolgono l’HMGB1 e la patogenesi del mesotelioma.
In ogni caso, è stato ampiamente documentato il coinvolgimento di tale proteina nell'attività anticancro contro diversi tumori. L’HMGB1 è secreta dalle cellule e probabilmente coinvolta nei meccanismi che portano alla risposta delle cellule B e T portato ad una memoria immunologica.

(da Bianchi ME, et al. Immunol Rev. 2017)

CONCLUSIONI

Pertanto lo studio e l’approfondimento di tale proteina potranno contribuire ad una maggiore comprensione della patogenesi del cancro.
In particolare, molti autori stanno cercando di definire il reale ruolo dell'HMGB1 nel mesotelioma pleurico maligno per definire meglio la cancerogenesi di tale malattia.
Le prospettive future mirano anche a disegnare eventuali approcci terapeutici che possano coinvolgere tale proteina o le vie da essa attivate.
REFERENZE

1. Janeway CA Jr, Medzhitov R. Innate immune recognition. Annu Rev Immunol. 2002;20:197ā€216.

2. Matzinger P. The danger model: A renewed sense of self. Science. 2002;296:301ā€305.

3. Scaffidi P, Misteli T, Bianchi ME. Release of chromatin protein HMGB1 by necrotic cells triggers inflammation. Nature. 2002;418:191ā€ 195.

4. Wang H, Bloom O, Zhang M, et al. HMG-1 as a late mediator of endotoxin lethality in mice. Science. 1999;285:248ā€251.

5. Falciola L, Spada F, Calogero S, et al. High mobility group 1 (HMG1) protein is not stably associated with the chromosomes of somatic cells. J Cell Biol. 1997;137:19ā€26.

6. Rovere-Querini P, Capobianco A, Scaffidi P, et al. HMGB1 is an endogenous immune adjuvant released by necrotic cells. EMBO Rep. 2004;5:825ā€ 830.

7. Messmer D, Yang H, Telusma G, et al. High mobility group box protein 1: An endogenous signal for dendritic cell maturation and Th1 polarization J Immunol. 2004;173:307ā€313.

8. Dumitriu IE, Baruah P, Valentinis B, et al. Release of High Mobility Group Box 1 by dendritic cells controls T cell activation via the receptor for
advanced glycation end products. J Immunol. 2005;174:7506ā€7515.

9. Dumitriu IE, Bianchi ME, Bacci M, Manfredi AA, Rovere-Querini P. The secretion of HMGB1 is required for the migration of maturing dendritic cells. J Leukoc Biol. 2007;81:84ā€91.

10. Chen GY, Tang J, Zheng P, Liu Y. CD24 and Siglec-10 selectively repress tissue damage-induced immune responses. Science. 2009;323:1722ā€ 1725.

11. Chiba S, Baghdadi M, Akiba H, et al. Tumor-infiltrating DCs suppress nucleic acid-mediated innate immune responses through interactions between the receptor TIM-3 and the alarmin HMGB1. Nat Immunol. 2012;3:832ā€842.

12. Gardella S, Andrei C, Ferrera D, et al. The nuclear protein HMGB1 is secreted by monocytes via a non- classical, vesicle-mediated secretory pathway. EMBO Rep. 2002;3:995ā€1001.

13. Bonaldi T, Talamo F, Scaffidi P, et al. Monocytic cells hyperacetylate chromatin protein HMGB1 to redirect it towards secretion. EMBO J.
2003;22:5551ā€5560.

14. Oh YJ, Youn JH, Ji Y, et al. HMGB1 is phosphorylated by classical protein kinase C and is secreted by a calcium-dependent mechanism. J
Immunol. 2009;182:5800ā€5809.

15. Tsung A, Klune JR, Zhang X, et al. HMGB1 release induced by liver ischemia involves Toll-like receptor 4 dependent reactive oxygen species production and calcium-mediated signaling. J Exp Med. 2007;204:2913ā€ 2923.

16. Lu B, Antoine DK, Kwan K, et al. JAK/STAT1 signaling promotes HMGB1 hyperacetylation and nuclear translocation. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:3068ā€3073.

17. Hoppe G, Talcott KE, Bhattacharya SK, Crabb JW, Sears JE. Molecular basis for the redox control of nuclear transport of the structural chromatin protein Hmgb1. Exp Cell Res. 2006;312:3526ā€3538.

18. Venereau E, Casalgrandi M, Schiraldi M, et al. Mutually exclusive redox forms of HMGB1 promote cell recruitment or proinflammatory cytokine release. J Exp Med. 2012;209:1519ā€1528.

19. Schiraldi M, Raucci A, Munoz LM, et al. HMGB1 promotes recruitment of inflammatory cells to damaged tissues by forming a complex with CXCL12 and signaling via CXCR4. J Exp Med. 2012;209:551ā€563.

20. Pawig L, Klasen C, Weber C, Bernhagen J, Noels H. Diversity and inter-connections in the CXCR4 chemokine receptor/ligand family: Molecular perspectives. Front Immunol. 2015;6:429.

21. Collins PJ, McCully ML, Martinez-Munoz L, et al. Epithelial chemokine CXCL14 synergizes with CXCL12 via allosteric modulation of CXCR4. FASEB J. 2017;31:3084ā€3097.

22. Yang H, Wang H, Ju Z, et al. MD-2 is required for disulfide HMGB1- dependent TLR4 signaling. J Exp Med. 2015;212:5ā€14.

23. Yang H, Hreggvidsdottir HS, Palmblad K, et al. A critical cysteine is required for HMGB1 binding to Toll- like receptor 4 and activation of macrophage cytokine release. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:11942ā€11947.

24. Abraham E, Arcaroli J, Carmody A, Wang H, Tracey KJ. HMG-1 as a mediator of acute lung inflammation. J Immunol. 2000;165:2950ā€2954.

25. Tsung A, Sahai R, Tanaka H, et al. The nuclear factor HMGB1 mediates hepatic injury after murine liver ischemia-reperfusion. J Exp Med. 2005;201:1135ā€1143.

26. Muhammad S, Barakat W, Stoyanov S, et al. The HMGB1 receptor RAGE mediates ischemic brain damage. J Neurosci. 2008;28:12023ā€12031.

27. Weng H, Deng Y, Xie Y, Liu H, Gong F. Expression and significance of HMGB1, TLR4 and NF-kappaB p65 in human epidermal tumors. BMC Cancer. 2013;13:311.

28. Maroso M, Balosso S, Ravizza T, et al. Toll-like receptor 4 and high mobility group box-1 are involved in ictogenesis and can be targeted to reduce seizures. Nat Med. 2010;16:413ā€ 419.

29. Agalave NM, Larsson M, Abdelmoaty S, et al. Spinal HMGB1 induces TLR4-mediated
long-lasting hypersensitivity and glial activation and regulates pain- like behavior in experimental arthritis. Pain. 2014;155:1802ā€1813.

30. Ma F, Kouzoukas DE, Meyer- Siegler KL, Westlund KN, Hunt DE, Vera PL. Disulfide high mobility group box- 1 causes bladder pain through bladder Toll-like receptor 4. BMC Physiol. 2017;17:6.

31. Tian J, Avalos AM, Mao SY, et al. Toll-like receptor 9-dependent activation by DNA-containing immune complexes is mediated by HMGB1 and RAGE. Nat Immunol. 2007;8:487ā€496.

32. Ivanov S, Dragoi AM, Wang X, et al. A novel role for HMGB1 in TLR9- mediated inflammatory responses to CpG-DNA. Blood. 2007;110:1970ā€1981.

33. Urbonaviciute V, Furnrohr BG, Meister S, et al. Induction of inflammatory and immune responses by HMGB1-nucleosome complexes: Implications for the pathogenesis of SLE. J Exp Med. 2008;295:3007ā€3018.

34. Parkkinen J, Raulo E, Merenmies J, et al. Amphoterin, the 30 kDa protein in a family of HMG1-type polypeptides. J Biol Chem. 1993;268:19726ā€19738.

35. Sessa L, Gatti E, Zeni F, et al. The receptor for advanced glycation end-products (RAGE) is only present in mammals, and belongs to a family of cell adhesion molecules (CAMs). PLoS ONE. 2014;9:e86903.

36. Fritz G. RAGE: A single receptor fits multiple ligands. Trends Biochem Sci. 2011;36:625ā€632.

37. Raucci A, Cugusi S, Antonelli A, et al. A soluble form of the receptor for advanced glycation endproducts (RAGE) is produced by proteolytic cleavage of the membrane- bound form by the sheddase a disintegrin and metalloprotease 10 (ADAM10). FASEB J. 2008;22:3716ā€3727.

38. Braley A, Kwak T, Jules J, Harja E, Landgraf R, Hudson BI. Regulation of receptor for advanced glycation end products (RAGE) ectodomain shedding and its role in cell function. J Biol Chem. 2016;291:12057ā€12073.

39. Kokkola R, Andersson A, Mullins G, et al. RAGE is the major receptor for the proinflammatory activity of HMGB1 in rodent macrophages. Scand J Immunol. 2005;61:1ā€9.

40. Fiuza C, Bustin M, Talwar S, et al. Inflammatory promoting activity of HMGB1 on human microvascular endothelial cells. Blood. 2002;27:2652ā€2660.

41. Kew RR, Penzo M, Habiel DM, Marcu KB. The IKKalpha-dependent NF- kappaB p52/RelB noncanonical pathway is essential to sustain a CXCL12 autocrine loop in cells migrating in response to HMGB1. J Immunol. 2012;188:2380ā€2386.

42. Vogel S, Bodenstein R, Chen Q, et al. Platelet-derived HMGB1 is a critical mediator of thrombosis. J Clin Invest. 2015;125:4638ā€4654.

43. Stark K, Philippi V, Stockhausen S, et al. Disulfide HMGB1 derived from platelets coordinates venous thrombosis in mice. Blood. 2016;128:2435ā€2449.

44. Mitola S, Belleri M, Urbinati C, et al. Cutting edge: Extracellular high mobility group box-1 protein is a proangiogenic cytokine. J Immunol. 2006;176:12ā€15.

45. Venereau E, Schiraldi M, Uguccioni M, Bianchi ME. HMGB1 and leukocyte migration during trauma and sterile inflammation. Mol Immunol. 2013;55:76ā€82.

46. Venereau E, Ceriotti C, Bianchi ME. DAMPs from cell death to new life. Front Immunol. 2015;6:422.

47. Dormoy-Raclet V, Cammas A, Celona B, et al. HuR and miR-1192 regulate myogenesis by modulating the translation of HMGB1 mRNA. Nat Commun. 2013;4:2388.

48. van Beijnum JR, Dings RP, van der Linden E, et al. Gene expression of tumor angiogenesis dissected: Specific targeting of colon cancer angiogenic vasculature. Blood. 2006;108:2339ā€2348.

49. Campana L, Santarella F, Esposito A, et al. Leukocyte HMGB1 is required for vessel remodeling in regenerating muscles. J Immunol. 2014;192:5257ā€5264.

50. Palumbo R, Sampaolesi M, De Marchis F, et al. Extracellular HMGB1, a signal of tissue damage, induces mesoangioblast migration and proliferation. J Cell Biol. 2004;164:441ā€449.

51. Limana F, Germani A, Zacheo A, et al. Exogenous high-mobility group box 1 protein induces myocardial regeneration after infarction via enhanced cardiac C-kit+ cell proliferation and differentiation. Circ Res. 2005;97:e73ā€83.

52. Meng E, Guo Z, Wang H, et al. High mobility group box 1 protein inhibits the proliferation of human mesenchymal stem cells and promotes their migration and differentiation along osteoblastic pathway. Stem Cells Dev. 2008;17:805ā€813.

53. Lotfi R, Eisenbacher J, Solgi G, et al. Human mesenchymal stem cells respond to native but not oxidized damage associated molecular pattern molecules from necrotic (tumor) material. Eur J Immunol. 2011;41:2021ā€ 2028.

54. Tamai K, Yamazaki T, Chino T, et al. PDGFR{alpha}-positive cells in bone marrow are mobilized by high mobility group box 1 (HMGB1) to regenerate injured epithelia. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108:6609ā€6614.

55. Chavakis E, Hain A, Vinci M, et al. High-mobility group box 1 activates integrin-dependent

56. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: The next generation. Cell. 2011;144:646ā€674.

57. Carbone M, Yang H. Mesothelioma: Recent highlights. Ann Transl Med. 2017;5:238.

58. Yang H, Rivera Z, Jube S, et al. Programmed necrosis induced by asbestos in human mesothelial cells causes high-mobility group box 1 protein release and resultant inflammation. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:12611ā€12616.

59. Napolitano A, Antoine DJ, Pellegrini L, et al. HMGB1 and its hyper-acetylated isoform are sensitive and specific serum biomarkers to detect asbestos exposure and to identify mesothelioma patients. Clin Cancer Res. 2016;22:3087ā€3096.

60. Cornelissen R, Lievense LA, Maat AP, et al. Ratio of intratumoral macrophage phenotypes is a prognostic factor in epithelioid malignant pleural mesothelioma. PLoS ONE. 2014;9:e106742.

61. Jube S, Rivera ZS, Bianchi ME, et al. Cancer cell secretion of the DAMP protein HMGB1 supports progression in malignant mesothelioma. Cancer Res. 2012;72:3290ā€3301.

62. Yang H, Pellegrini L, Napolitano A, et al. Aspirin delays mesothelioma growth by inhibiting HMGB1-mediated tumor progression. Cell Death Dis. 2015;6:e1786.

63. Pellegrini L, Xue J, Larson D, et al. HMGB1 targeting by ethyl pyruvate suppresses malignant phenotype of human mesothelioma. Oncotarget. 2017;8:22649ā€22661.

64. Cottone L, Capobianco A, Gualteroni C, et al. Leukocytes recruited by tumor-derived HMGB1 sustain peritoneal carcinomatosis. Oncoimmunol. 2016;5:e1122860.

65. Mittal D, Saccheri F, Venereau E, Pusterla T, Bianchi ME, Rescigno M. TLR4-mediated skin carcinogenesis is dependent on immune and radioresistant cells. EMBO J. 2010;29:2242ā€2252.

66. Bald T, Quast T, Landsberg J, et al. Ultraviolet-radiation- induced inflammation promotes angiotropism and metastasis in melanoma. Nature. 2014;507:109ā€113.

67. Guo ZS, Liu Z, Bartlett DL, Tang D, Lotze MT. Life after death: Targeting high mobility group box 1 in emergent cancer therapies. Am J Cancer Res. 2013;3:1ā€20.

68. Cottone L, Capobianco A, Gualteroni C, et al. 5-Fluorouracil causes leukocytes attraction in the peritoneal cavity by activating autophagy and HMGB1 release in colon carcinoma cells. Int J Cancer. 2015;136:1381ā€1389.

69. Galluzzi L, Buque A, Kepp O, Zitvogel L, Kroemer G. Immunogenic cell death in cancer and infectious disease. Nat Rev Immunol. 2017;17:97ā€ 111.

70. Demaria S, Ng B, Devitt ML, et al. Ionizing radiation inhibition of distant untreated tumors (abscopal effect) is immune mediated. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:862ā€ 870.

71. Casares N, Pequignot MO, Tesniere A, et al. Caspase-dependent immunogenicity of doxorubicin-induced tumor cell death. J Exp Med. 2005;202:1691ā€1701.

72. Krysko DV, Garg AD, Kaczmarek A, Krysko O, Agostinis P, Vandenabeele P. Immunogenic cell death and DAMPs in cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2012;12:860ā€875.

73. Apetoh L, Ghiringhelli F, Tesniere A, et al. Toll-like receptor 4-dependent contribution of the immune system to anticancer chemotherapy and radiotherapy. Nat Med. 2007;13:1050ā€ 1059.

74. Ladoire S, Penault-Llorca F, Senovilla L, et al. Combined evaluation of LC3B puncta and HMGB1 expression predicts residual risk of relapse after adjuvant chemotherapy in breast cancer. Autophagy. 2015;11:1878ā€1890.

75. Yamazaki T, Hannani D, Poirier- Colame V, et al. Defective immunogenic cell death of HMGB1-deficient tumors: Compensatory therapy with TLR4 agonists. Cell Death Differ. 2014;21:69ā€78.

76. Sistigu A, Yamazaki T, Vacchelli E, et al. Cancer cell- autonomous contribution of type I interferon signaling to the efficacy of chemotherapy. Nat Med. 2014;20:1301ā€1309.

77. Garg AD, Krysko DV, Verfaillie T, et al. A novel pathway combining calreticulin exposure and ATP secretion in immunogenic cancer cell death. EMBO J. 2012;31:1062ā€1079.

78. Trisciuoglio L, Bianchi ME. Several nuclear events during apoptosis depend on caspase-3 activation but do not constitute a common pathway. PLoS ONE. 2009;4:e6234.

79. Kazama H, Ricci JE, Herndon JM, Hoppe G, Green DR, Ferguson TA. Induction of immunological tolerance by apoptotic cells requires caspase- dependent oxidation of high-mobility group box-1 protein. Immunity. 2008;29:21ā€32.

80. Goodwin GH, Sanders C, Johns EW. A new group of chromatin- associated proteins with a high content of acidic and basic amino acids. Eur J Biochem. 1973;38:14ā€19.

81. Agresti A, Bianchi ME. HMGB proteins and gene expression. Curr Op Genet Develop. 2003;13:170ā€178.

82. Sessa L, Bianchi ME. The evolution of High Mobility Group Box (HMGB) chromatin proteins in multicellular animals. Gene. 2007;387:133ā€140.

83. Giavara S, Kosmidou E, Hande MP, et al. Yeast Nhp6A/B and mammalian Hmgb1 facilitate the maintenance of genome stability. Curr Biol. 2005;15:68ā€72.

84. Celona B, Weiner A, Di Felice F, et al. Substantial histone reduction modulates genomewide nucleosomal occupancy and global transcriptional output. PLoS Biol. 2011;9:e1001086.

85. Choi HW, Manohar M, Manosalva P, Tian M, Moreau M, Klessig DF. Activation of plant innate immunity by extracellular high mobility group box 3 and its inhibition by salicylic acid. PLoS Pathog. 2016;12:e1005518.

86. Li J, Zhang Y, Xiang Z, Xiao S, Yu F, Yu Z. High mobility group box 1 can enhance NF-κB activation and act as a pro-inflammatory molecule in the Pacific oyster, Crassostrea gigas. Fish Shellfish Immunol. 2013;35:63ā€70.

87. Venereau E, De Leo F, Mezzapelle R, Careccia G, Musco G, Bianchi ME. HMGB1 as biomarker and drug target. Pharmacol Res. 2016;111:534ā€544.

88. Bianchi ME, Manfredi AA. How macrophages ring the inflammation alarm. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:2866ā€2867. homing of endothelial progenitor cells. Circ Res. 2007;100:204ā€212.

89. He SJ, Cheng J, Feng X, Yu Y, Tian L, Huang Q. The dual role and therapeutic potential of high-mobility group box 1 in cancer. Oncotarget. 2017 May 16;8(38):64534-64550. doi: 10.18632/oncotarget.17885. eCollection 2017 Sep 8.

90. Ferrari, S., Finelli, P., Rocchi, M., Bianchi, M. E. The active gene that encodes human high mobility group 1 protein (HMG1) contains introns and maps to chromosome 13. Genomics 35: 367-371, 1996. PMID 8661151

91. Bianchi ME, Crippa MP, Manfredi AA, Mezzapelle R, Rovere Querini P, Venereau E1. High-mobility group box 1 protein orchestrates responses to tissue damage via inflammation, innate and adaptive immunity, and tissue repair. Immunol Rev. 2017 Nov;280(1):74-82. doi: 10.1111/imr.12601.

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una patologia che, come la maggior parte delle malattie neoplastiche, richiede molta attenzione nella valutazione radiologica sia al momento della diagnosi che durante il monitoraggio in corso di terapia.
Per questo motivo, la FBU ha voluto impegnarsi anche in questo ambito della diagnosi e cura del MPM ed ha attivato un progetto volto a finanziare un radiologo specialista in questo campo, in forza presso l’UFIM di Alessandria/ Casale Monferrato.
La revisione bibliografia di questo mese mira ad offrire un panorama divulgativo e semplificato dell'applicazione della radiodiagnostica a questa patologia.
(Si rimanda alla bibliografia per ulteriori approfondimenti o per gli "esperti del mestiere".)

Applicazione della radiodiagnostica

Radiografia del Torace

L'utilizzo delle tecniche radiologiche consente di definire le alterazioni pleuriche e le loro caratteristiche, come per esempio la presenza di ispessimenti e placche pleuriche, il pattern di diffusione e l'eventuale presenza di versamento pleurico. L'analisi radiologica può essere utile nell'indirizzo alla diagnosi così come per la stadiazione di malattia (1).
Solitamente, l'indagine di primo livello è rappresentata dalla radiografia standard del torace, che tuttavia, non è sempre conclusiva, specie quando si sospetti la presenza di lesioni pleuriche.

Tomografia computerizzata

Poiché la radiografia del torace non consente di approfondire nel dettaglio le lesioni pleuriche sospette, il primo reale esame di approfondimento per questa patologia dovrebbe essere la tomografia computerizzata (TC). Secondo le linee guida nazionali AIOM, i dati ottenuti dall'analisi TC hanno dimostrato una specificità del 78% (95% CI, 72%-84%), ma una sensibilità solo del 68% (CI 95%, 62%-75%). In particolare, questo avviene per la diagnosi differenziale del versamento pleurico con TC negativa per lesioni pleuriche, qualora si voglia escludere la diagnosi di patologia oncologica.
Dunque, questo comporta molto spesso la necessità di sottoporre il paziente ad un'indagine diagnostica invasiva, quale può essere la toracentesi o la biopsia pleurica. In questi casi, la scelta deve basarsi sui dati clinici e non tanto sulla negatività dell’esame TC (2).
Nel momento in cui la TC toracica mostra il sospetto di MPM, è necessario estendere l'esame all'addome, per escludere eventuali secondarismi a livello degli organi addominali ed in particolare del peritoneo.

Ultrasonografia

Tra gli esami ultrasonografici, l'ecografia semplice è uno degli approcci possibili al MPM. Infatti, questa indagine consente di analizzare sia la presenza di liquido pleurico che le eventuali lesioni parietali. Inoltre, l'ecografia può essere associata all'utilizzo di color-Doppler o mezzo di contrasto (CEUS). Pertanto, l'ultrasonografia consente una facile identificazione delle pleuriti e degli ispessimenti pleurici e può consentire di definire anche le eventuali lesioni sospette per malignità in base alla loro vascolarizzazione (3).

Risonanza Magnetica
Diversi studi hanno dimostrato che la risonanza magnetica nucleare (RM) sembrerebbe superiore alla TC nel differenziare gli ispessimenti pleurici benigni da quelli maligni e soprattutto nel valutare l’eventuale infiltrazione della parete toracica e del diaframma (4). Tuttavia, è importante specificare che l'introduzione di apparecchiature TC di nuova generazione e sempre più sofisticate ha ridotto molto questa discrepanza. Per questo motivo, ad oggi RM è da considerarsi utile soprattutto per approfondire i reperti TC. In particolare, essa viene implicata come esame aggiuntivo prima di un intervento. Studi preliminari suggeriscono anche la possibilità di utilizzare RM con tecniche particolari, come quelle pesate in diffusione (DWI), per valutare l’istologia in pazienti affetti da mesotelioma pleurico, sfruttando il coefficiente di diffusione apparente (ADC) (5). Tuttavia, sebbene vi siano dei risultati promettenti, tali metodiche sono attualmente da considerarsi sperimentali.

Tomografia ad emissione di positroni

La PET-TC con 18-FDG è stata studiata in quanto è una tecnica che aiuta nel discriminare le lesioni pleuriche benigne da quelle maligne (6). Inoltre, viene impiegata in clinica per la stadiazione e, cioè, consente di identificare sedi metastatiche non evidenziabili con le altre tecniche radiologiche. Tale metodica metabolica ha dimostrato una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza nello staging linfonodale (7). Tuttavia, esistono dei limiti legati all’affidabilità della metodica, a causa della possibilità di falsi negativi (specie in presenza di micrometastasi < 4 mm) e di falsi positivi (molto spesso legati a reazioni granulomatose non necrotizzanti) (8). Tuttavia, per la stadiazione toracica di certezza, il gold standard rimane l’esame toracoscopico, come suggerito da almeno uno studio che ha confrontato l’imaging metabolico con tale procedura (9).
In considerazione della maggiore accuratezza nella stadiazione extra-toracica e linfonodale rispetto all’esame TC, la PET-TC total body con 18-FDG è consigliata nella stadiazione dei pazienti candidabili a trattamento multimodale. Per quanto concerne la tempistica ottimale di esecuzione di tale accertamento, esso andrebbe effettuato prima di procedure invasive come la pleurodesi a causa del rischio di risultati falsi positivi successivi dovuti alla procedura (10,11). Proprio a causa dei suddetti limiti, anche l’utilizzo di tale modalità nella valutazione della risposta al trattamento è tuttora oggetto di studio e non è raccomandato routinariamente (12).
Le indagini metaboliche potrebbero anche essere utili non solo nella diagnosi e nella stadiazione di malattia, ma anche nel monitoraggio delle lesioni maligne in corso di trattamento antiblastico. Infatti, uno studio recente ha suggerito un possibile ruolo dell’imaging metabolico nel discriminare i non-responders tra i pazienti con stabilità di malattia secondo i criteri mRECIST. In questo sottogruppo di pazienti, un incremento ≥ 25% del SUV max rispetto al valore basale si associava ad una riduzione statisticamente del tempo mediano alla progressione (10.0 vs 13.7 mesi, p<0.001). (13)

I criteri RECIST

I criteri radiologici solitamente valutati vengono definiti come RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) e sono stati riaggiornati e pubblicati nel 2004 (“modified RECIST”). Tuttavia, l'utilizzo di tali criteri per valutazione della risposta nel mesotelioma risulta piuttosto complesso. Il sistema RECIST1 modificato che è stato pubblicato nel 2004 ha permesso misurazioni più accurate. Anche se ciò ha comportato un miglioramento rispetto ai criteri RECIST iniziali, resta comunque molto alto il tasso di variabilità e di imprecisione nelle misure. E' importante sottolineare, infatti che l'aderenza alla metodologia corretta da parte degli specialisiti radiologi influisce fondamentalmente sulla valutazione della risposta della malattia ai trattamenti applicati. Attualmente i criteri RECIST modificati si basano sulla misurazione TC dello spessore della neoplasia perpendicolarmente alla parete toracica o al mediastino a tre diversi livelli, così da tenere conto dell’irregolarità del tumore (Tabella 1 e 2) (14). Tali criteri rappresentano lo standard diagnostico, in quanto la risposta valutata con questi strumenti ha dimostrato una correlazione statisticamente significativa con la sopravvivenza globale e la funzionalità respiratoria.

Lo studio della variazione volumetrica sempre con TC rappresenta un approccio promettente in quest’ambito, vista anche la possibile correlazione con la sopravvivenza, quando analizzata insieme ad alcuni parametri clinici (15).
Recentemente, inoltre, è stato pubblicato un articolo che propone delle ulteriori modifiche alla versione RECIST modificata 1.0, invitando ad utilizzare una nuova versione RECIST 1.1 (16). In particolare, i continui aggiornamenti relativi ai criteri RECIST valutano differenti approcci che si riflettono nella pratica clinica. I principali sono i seguenti:

  • Definizione delle lesioni misurabili
  • Valutazione delle lesioni non pleuriche
  • Caratterizzazione della malattia pleurica non misurabile
  • Definizione dei linfonodi patologici
  • Definizione di progressione di malattia

Conclusioni

La radiodiagnostica ha un ruolo fondamentale per il mesotelioma pleurico maligno e risulta utile nella diagnosi, nella stadiazione, ma anche e soprattutto nel monitoraggio di tale malattia in corso di trattamento antiblastico specifico.
Tuttavia, sono necessari continui aggiornamenti specifici in questo ambito ed il ruolo del radiologo specialista in questo campo è sempre più necessario.
La FBU, da sempre impegnata della diagnosi e cura del MPM, ha voluto contribuire anche in questo settore, permettendo il finanziamento di un radiologo specializzato e dedicato a tale neoplasia.

Bibliografia

Surea B, Thukral BB, Mittal MK, Mittal A, Sinha M. Radiological review of pleural tumors. Indina J Radiol Imaging. 2013;23:313-20
2. Hallifax RJ, Haris M , Corcoran JP, Leyakathaliakn S, Brown E, Srikantharaja D, Manuel A, Gleeson FV, Munavvar M, Rahman NM. Role of CT in assessing pleural malignancy prior to thoracoscopy. Thorax. 2015;70:192-3
3. Sartori S, Postorivo S, Vede FD, Ermili F, Tassinari D, Tombesi P. Contrast-enhanced ultrasonography in peripheral lung consolidations: what’s its actual role? World J radiol. 2013;5:372-80
4. Gill RR, Gerbaudo VH, Jacobson FL, Trotman-Dickenson B, Matsuoka S, Hunsaker A, Sugarbaker DJ, Hatabu H. MR imaging of benign and malignant pleural disease. Magn Reson Imaging Clin N Am; 16(2008) 319-339
5. Gill RR, Umeoka S, Mamata H, Tilleman TR, Stanwell P, Woodhams R, Padera RF, Sugarbaker Dj, Habau H. Diffusion-weighted MRI of malignant pleural mesothelioma: preliminary assessment of apparent diffusion coefficient in histologic subtypes. AJR Am J Roentgenol 2010;195(2):W125-30
6. Yildirim H, Metintas M, Entok E, et al. Clinical value of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in differentiation of malignant mesothelioma from asbestos related bening pleural disease: an observational pilot study. J Thorac Oncol 2009;4:1480-84
7. Zahid I, Sharif S, Routledge T, Scarci M. What is the best way to diagnose and stage malignant pleural mesothelioma? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12:254-9
Sørensen JB1, Ravn J, Loft A, Brenøe J, Berthelsen AK for the Nordic Mesothelioma Group. Preoperative staging of mesothelioma by 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography fused imaging and mediastinoscopy compared to pathological findings after extrapleural pneumonectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008;34: 1090-6
9. Pinelli V, Roca E, Lucchini S, et al. Positron emission tomography/computed tomography for the pleural staging of malignant pleural mesothelioma: how accurate is it?. Respiration 2015;89:558-64
10. Murray JG, Erasmus JJ, Bahtiarian EA, Goodman PC. Talc pleurodesis simulating pleural metastases on 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:359-60
11. Nguyen NC, Tran I, Hueser CN, et al. F-18 FDG PET/CT characterization of talc pleurodesis induced pleural changes over time: a retrospective study. Clin Nucl Med 2009;34:886-90
12. Schaefer NG, Veit-Heibach P, Soyka JD, et al. Continued pemetrexed and platin-based chemotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma (MPM): value of 18F-FDG.PET/CT.Eur J Radiol 2012;81:e19-25
13. Kanemura S, Kuribayashi K, Funaguchi N, et al. Metabolic response assessment with 18F-FDG PET/CT is superior to modified RECIST for the evaluation of response to platinum-based doublet chemotherapy in malignant pleural mesothelioma. Eur J Radiol 2017;86:92-98
14. Byrne M.J., Nowak A.K.. Modified RECIST criteria for assessment of response inmalignant pleural mesothelioma, Ann. Oncol. 15 (2004) 257–260
15. Labby ZE, Nowak KA, Dignam JJ, Straus C, Kindler HL, Armato III SG. Disease volumes as a marker for patient response in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2013;24(4):999-1005
16. Armato SG 3rd, Nowak AK. Revised modified response evaluation criteria in solid tumors for assessment of response in malignant pleural mesothelioma (version 1.1). J Thorac Oncol. 2018;13:1012–1021.


Ulteriori Referenze

ā–  Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L,Verweij J, van Glabbeke M, van Oosteron AT, Christian MC, Gwyther SG: New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Journal of the National Cancer Institute 92: 205–216, 2000.
ā–  Byrne MJ, Nowak AK; Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma. Annals of Oncology 15: 257–260, 2004.
ā–  Zalcman G, Mazieres J, Margery J, Greillier L, Audigier-Valette C, Moro-Sibilot D, Molinier O, Corre R, Monnet I, Gounant V, Rivière F, Janicot H, Gervais R, Locher C, Milleron B, Tran Q, Lebitasy MP, Morin F, Creveuil C, Parienti JJ, Scherpereel A; French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT): Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): A randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 387: 1405–1414, 2016.

ā–  Calabrò L, Morra A, Fonsatti E, Cutaia O, Amato G, Giannarelli D, Di Giacomo AM, Danielli R, Altomonte M, Mutti L, Maio M: Tremelimumab for patients with chemotherapyresistant advanced malignant mesothelioma: An open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 14: 1104–1111, 2013.
ā–  Calabrò L, Morra A, Fonsatti E, Cutaia O, Fazio C, Annesi D, Lenoci M, Amato G, Danielli R, Altomonte M, Giannarelli D, Di Giacomo AM, Maio M. Efficacy and safety of an intensified schedule of tremelimumab for chemotherapy-resistant malignant mesothelioma: An open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Respir Med 3: 301–309, 2015.
ā–  Maio M, Scherpereel A, Calabrò L, Aerts J, Perez SC, Bearz A, Nackaerts K, Fennell DA, Kowalski D, Tsao AS, Taylor P, Grosso F, Antonia SJ, Nowak AK, Taboada M, Puglisi M, Stockman PK, Kindler HL. Tremelimumab as second-line or third-line treatment in relapsed malignant mesothelioma (DETERMINE): A multicentre, international, randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet Oncol 18: 1261-1273, 2017.
ā–  Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, Dancey J, Arbuck S, Gwyther S, Mooney M, Rubinstein L, Shankar L, Dodd L, Kaplan R, Lacombe D, Verweij J: New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer 45: 228-247, 2009.
ā–  Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW et al.: Cisplatin and gemcitabine treatment for malignant mesothelioma: a phase II study. J Clin Oncol 17: 25–30, 1999.
ā–  Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R et al.: A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer 87: 491–496, 2002.
ā–  Oxnard GR, Zhao B, Sima CS, Ginsberg MS, James LP, Lefkowitz RA, Guo P, Kris MG, Schwartz LH, Riely GJ: Variability of lung tumor measurements on repeat computed tomography scans taken within 15 minutes. J Clin Oncol 29: 3114–3119, 2011.
ā–  Armato SG III, Nowak AK, Francis RJ, Kocherginsky M, Byrne MJ: Observer variability in mesothelioma tumor thickness measurements: Defining minimally measurable lesions. Journal of Thoracic Oncology 9: 1187–1194, 2014.
ā–  Oxnard GR, Armato SG III, Kindler HL: Modeling of mesothelioma growth demonstrates weaknesses of current response criteria. Lung Cancer 52: 141–148, 2006.
ā–  Armato SG III, Oxnard GR, MacMahon H, Vogelzang NJ, Kindler HL, Kocherginsky M, Starkey A: Measurement of mesothelioma on thoracic CT scans: A comparison of manual and computer-assisted techniques. Medical Physics 31: 1105–1115, 2004.
ā–  Armato SG III, Oxnard GR, Kocherginsky M, Vogelzang NJ, Kindler HL, MacMahon H: Evaluation of semi-automated measurements of mesothelioma tumor thickness on CT scans. Academic Radiology 12: 1301–1309, 2005.
ā–  Sensakovic WF, Armato SG III, Starkey A, Ogarek JL: Automated matching of temporally sequential CT sections. Medical Physics 31: 3417–3424, 2004.
ā–  Armato SG III, Ogarek JL, Starkey A, Vogelzang NJ, Kindler HL, Kocherginsky M, MacMahon H: Variability in mesothelioma tumor response classification. American Journal of Roentgenology 186: 1000–1006, 2006.
ā–  Oxnard GR, Armato SG III, Kindler HL: Modeling of mesothelioma growth demonstrates weaknesses of current response criteria. Lung Cancer 52: 141–148, 2006.
ā–  Labby ZE, Armato SG III, Kindler HL, Dignam JJ, Hasani A, Nowak AK: Optimization of response classification criteria for patients with malignant mesothelioma. Journal of Thoracic Oncology 7: 1728–1734, 2012.
ā–  Schwartz LH, Bogaerts J, Ford R, Shankar L, Therasse P, Gwyther S, Eisenhauer EA: Evaluation of lymph nodes with RECIST 1.1. European Journal of Cancer 45: 261-267, 2009.
ā–  Miller AB, Hogestraeten B, Staquet M, Winkler A: Reporting results of cancer treatment. Cancer 47: 207–214, 1981. Labby ZE, Armato SG III, Dignam JJ, Straus C, Kindler HL, Nowak AK: Lung volume measurements as a surrogate marker for patient response in malignant pleural mesothelioma. Journal of Thoracic Oncology 8: 478–486, 2013.
ā–  de Perrot M, Dong Z, Bradbury P, Patsios D, Keshavjee S, Leighl NB, Hope A, Feld A, Cho J: Impact of tumour thickness on survival after radical radiation and surgery in malignant pleural mesothelioma. European Respiratory Journal 49: 1601428, 2017.
ā–  Nowak AK, Chansky K, Rice DC, Pass HI, Kindler HL, Shemanski L, Billé A, Rintoul RC, Batirel HF, Thomas CF, Friedberg J, Cedres S, de Perrot M, Rusch VW, the Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating Institutions: The IASLC Mesothelioma Staging Project: Proposals for revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for pleural mesothelioma. Journal of Thoracic Oncology 11: 2089-2099, 2016.
ā–  Corson N, Sensakovic WF, Straus C, Starkey A, Armato SG III: Characterization of mesothelioma and tissues present in contrast-enhanced thoracic CT scans. Medical Physics 38: 942–947, 2011.
ā–  Gill RR, Naidich DP, Mitchell A, Ginsberg M, Erasmus J, Armato SG III, Straus C, Katz S, Pastios D, Richards WG, Rusch VW: North American multicenter volumetric CT study for clinical staging of malignant pleural mesothelioma: Feasibility and logistics of setting up a quantitative imaging study. Journal of Thoracic Oncology 11: 1335–1344, 2016.
ā–  Sullivan DC, Obuchowski NA, Kessler LG, Raunig DL, Gatsonis C, Huang EP, Kondratovich M, McShane LM, Reeves AP, Barboriak DP, Guimaraes AR, Wahl RL, RSNA-QIBA Metrology Working Group: Metrology standards for quantitative imaging biomarkers. Radiology 277:813–285, 2015.
ā–  Plathow C, Klopp M, Thieke C, et al. Therapy response in malignant pleural mesothelioma-role of MRI using RECIST, modified RECIST and volumetric approaches in comparison with CT. Eur Radiol. 2008;18:1635–1643.
ā–  Francis RJ, Byrne MJ, van der Schaaf AA, et al. Early prediction of response to chemotherapy and survival in malignant pleural mesothelioma using a novel semiautomated 3-dimensional volume-based analysis of serial 18F-FDG PET scans. J Nucl Med. 2007;48:1449–1458.
ā–  Alley EW, Lopez J, Santoro A, Morosky A, Saraf S, Piperdi B, van Brummelen E: Clinical safety and activity of pembrolizumab in patients with malignant pleural mesothelioma (KEYNOTE-028): Preliminary results from a non-randomised, open-label, phase 1b trial. Lancet Oncology 17: 30169-9, 2017.
ā–  Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, Ford R, Schwartz LH, Mandrekar S, Lin NU, Litière S, Dancey J, Chen A, Hodi FS, Therasse P, Hoekstra OS, Shankar LK, Wolchok JD, Ballinger M, Caramella C, de Vries EGE, RECIST Working Group: iRECIST: Guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncology 18: e143– 52, 2017.
ā–  Ceresoli GL, Chiti A, Zucali PA, Rodari M, Lutman RF, Salamina S, Incarbone M, Alloisio M, Santoro A: Early response evaluation in malignant pleural mesothelioma by positron emission tomography with [18F]fluorodeoxyglucose. Journal of Clinical Oncology 24: 4587-4593, 2006.
ā–  Francis RJ, Byrne MJ, van der Schaaf AA, Boucek JA, Nowak AK, Phillips M, Price R, Patrikeos AP, Musk AW, Millward MJ: Early prediction of response to chemotherapy and survival in malignant pleural mesothelioma using a novel semiautomated 3-dimensional volume-based analysis of serial 18F-FDG PET scans. Journal of Nuclear Medicine 48: 1449- 1458, 2007. Veit-Haibach P, Schaefer NG, Steinert HC, Soyka JD, Seifert B, Stahel RA: Combined FDG-PET/CT in response evaluation of malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 67: 311-317, 2010.
ā–  Genestreti G, Moretti A, Piciucchi S, Giovannini N, Galassi R, Scarpi E, Burgio MA, Amadori D, Sanna S, Poletti V, Matteucci F, Gavelli G: FDG PET/CT response evaluation in malignant pleural mesothelioma patients treated with talc pleurodesis and chemotherapy. Journal of Cancer 3: 241-245, 2012.
ā–  Kwek BH, Aquino SL, Fischman AJ: Fluorodeoxyglucose positron emission tomography and CT after talc pleurodesis. Chest 125: 2356-2360, 2004.
ā–  Nowak AK, Francis RJ, Phillips MJ, Millward MJ, van der Schaaf AA, Boucek J, Musk AW, McCoy MJ, Segal A, Robins P, Byrne MJ: A novel prognostic model for malignant mesothelioma incorporating quantitative FDG-PET imaging with clinical parameters. Clinical Cancer Research 16: 2409-2417, 2010

> Scarica l'articolo in formato PDF

Cappello

Le patologie neoplastiche sono trattate con differenti approcci a seconda dello stadio della malattia; pertanto, esistono tumori in stadio precoce aggrediti da terapie a scopo radicale, come per esempio la chirurgia e la radioterapia, e vi sono tumori in stadio avanzato o metastatico che sono solitamente sottoposti a trattamenti palliativi, come la chemioterapia, l'immunoterapia o la radioterapia.
Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) ha una prognosi infausta e solitamente viene diagnosticato in fase tardiva, quando la malattia è già in stadio avanzato e non può essere sottoposta ad intervento radicale tramite un approccio chirurgico. Dunque, la maggior parte dei pazienti affetti a MPM viene trattata con chemioterapia sistemica o protocolli sperimentali, che hanno comunque un mero scopo palliativo, oltre al fine di cronicizzare la malattia per un periodo di tempo che sia il più lungo possibile.
Tuttavia, anche la radioterapia riveste un ruolo nel trattamento del MPM e può essere utilizzata in setting differenti e con finalità anche opposte.
Questa revisione bibliografica ha lo scopo di valutare gli ultimi studi pubblicati su riviste scientifiche che indagano il ruolo del trattamento radioterapico nell'ambito del MPM.

Introduzione

Il MPM è una neoplasia considerata resistente al trattamento con radioterapia. Infatti, diversi studi hanno dimostrato un minimo beneficio di questo approccio associato agli altri trattamenti standard, solitamente attuati in questo ambito(1) . Inoltre, molto spesso si posticipa l'utilizzo della radioterapia per la tossicità non indifferente che questo trattamento può comportare a livello del polmone.
Un effetto collaterale comune sono infatti le polmoniti post attiniche(2). Già nel 1991 sono stati riportati degli studi che evidenziano la tossicità polmonare, causata dalla radioterapia applicata a livello di un intero emitorace: questi dati sottolineano come questo trattamento comporta un danno polmonare moderato-severo ed irreversibile nella maggior parte dei pazienti sottoposti a radioterapia(3).
Pertanto, la radioterapia viene considerata prevalentemente nel setting delle cure palliative, come per esempio per il controllo del dolore .(4).
Tuttavia, recenti pubblicazioni hanno definito che tale raccomandazione andrebbe modificata, poiché si è notato che i pazienti sottoposti a radioterapia a scopo palliativo ottenevano anche una buona risposta a seconda della somministrazione di specifici dosaggi .(5).
Sono stati condotti anche degli studi in vitro che hanno valutato l'utilità della radioterapia sulle linee cellulari di mesotelioma maligno6. Questi dati hanno descritto la sensibilità di cellulare di mesotelioma al trattamento radioterapico ed è stato dimostrato che dopo due somministrazione di 2 Gy di radiazioni, circa il 60-80% delle cellule di mesotelioma subiva un danno che comportava l'incapacità di generare nuove colonie(7).
A questo proposito, sono stati effettuati anche degli esperimenti su linee cellulari di modelli murini, che hanno dimostrato una sopravvivenza cellulare solo nel 10% dei casi dopo somministrazione di 5 Gy di radioterapia(8).
E' interessante notare che alcuni autori hanno anche provato che esiste un'attivazione sistemica ed un incremento della proliferazione delle cellule del sistema immunitario (T-cell), in modelli murini in cui venivano iniettate sottocute delle cellule preventivamente irradiate in vitro con 5-15 Gy(9) .
Se si applicano queste ricerche effettuate su linee cellulari murine a quelle umane, si osserva che la sensibilità alla radioterapia è strettamente dipendente dal sottotipo istologico del MPM. Per esempio, la somministrazione di 25 Gy in vitro determina un incremento del rilascio dei segnali di danno, come per esempio la HMGB1 (high mobility group box 1), soprattutto in caso di cellule di MPM epiteliale e non in quelle sarcomatoidi. Poiché il rilascio di HMGB1 è considerato un fattore proinfiammatorio in grado di attivare le cellule dendritiche e di indurre una risposta immunoterapia contro il tumore, l'assenza di HMGB1 nel MPM sarcomatoide potrebbe spiegare la differente sensibilità dei due sottotipi istologici alla radioterapia(10).
I farmaci che agiscono sul ciclo cellulare potrebbero incrementare la sensibilità alla radioterapia e questo è stato testato su linee cellulari di MPM(11 12 13) Infatti, il trattamento radioterapico induce un danno a livello del DNA attraverso la generazione di radicali liberi dell'ossigeno, causando conseguentemente morte cellulare(14 15). I trattamenti che agiscono inibendo il riparo del DNA o incrementando la morte cellulare, lavorano, dunque, in sinergia con la terapia radioterapica. Anche in questo caso i dati sono, tuttavia, discrepanti, poiché questo è stato osservato soprattutto nelle linee cellulari di MPM epitelioide e non in quello sarcomatoide. Questa differenza potrebbe essere legata al fatto che i tumori sarcomatoidi sono caratterizzati da una capacità di resilienza che consente loro di difendersi dal danno al DNA più di quanto accade per gli istotipi sarcomatoidi. Un'altra spiegazione della resistenza del fenotipo sarcomatoide alla radioterapia sembrerebbe legata all'influenza dell'espressione e del rilascio di fattori di crescita dei fibroblasti(16).

Radioterapia profilattica

Nel caso di interventi chirurgici o di procedure diagnostiche interventistiche, è possibile che si verifichi una disseminazione delle cellule tumorali a livello del sito in cui è avvenuto tale approccio.
Il rischio di disseminazione locale in corso di biopsia aumenta con l'estensione della procedura e varia da un 10% in caso di biopsia transparietale, 13% in caso di pleuroscopia, fino ad un 26% qualora venisse effettuata una toracotomia(17).
Il tratto metastatizzato può causare gravi problemi non solo legati al peggioramento della stadiazione e della prognosi, ma anche alla qualità di vita, poiché può essere causa di vari sintomi tra cui il più frequente è il dolore.
Per questo motivo, la radioterapia profilattica ha un ruolo in questi pazienti, poiché riduce il rischio di metastatizzazione conseguente a queste procedure diagnostiche o terapeutiche.
I primi dati relativi a queste scoperte sono stati pubblicati nel 1995; gli autori hanno dimostrato che una riduzione di questa disseminazione potrebbe essere legata alla ridotta angiogenesi ed al diminuito rilascio di fattori di crescita tumorali che si verificano grazie all'utilizzo del trattamento radioterapico(18).
Tuttavia, questi dati risultano discordanti, in quanto altri studi non hanno confermato queste ricerche ed anzi non hanno dimostrato una differenza in termini di diminuzione del rischio di metastatizzazione dopo procedura invasiva, tra il gruppo di pazienti trattati con radioterapia e quello di controllo(19 20 21 22 23 34 25 26).

Radioterapia palliativa

Si parla di radioterapia palliativa per i pazienti affetti da MPM quando si intende un trattamento che mira, per esempio, alla gestione del dolore, della disfagia, dell'ostruzione delle vie aeree ed al sollievo dalla compressione della vena cava(27). Il trattamento radioterapico, infatti, è in grado di apportare un miglioramento della sintomatologia importante per il paziente e, sebbene in questo setting non comporti un aumento della sopravvivenza, tuttavia, è un metodo efficace per il miglioramento della qualità di vita. In realtà, la radioterapia può essere utilizzata a scopo palliativo anche per trattare le metastasi a distanza, come per esempio nel caso di lesioni ossee o encefaliche. In questo caso, la radioterapia mira a bloccare la lesione secondaria, a migliorare la sintomatologia eventualmente presente, ma anche a ridurre gli eventuali sintomi e segni che potrebbero svilupparsi in futuro, a causa di queste metastasi, e che potrebbero comportare un ulteriore peggioramento della qualità di vita del paziente(28 29 30 31).
E' stato dimostrato infatti che, soprattutto per le istologie non-sarcomatoidi, il trattamento radioterapico palliativo era utile e la sensibilità alla radioterapia correlava con il miglioramento delle condizioni generali del paziente e, cioè, comportava un beneficio clinico evidente(32 33 34).

Radioterapia adiuvante

Con radioterapia adiuvante, si intende un trattamento che viene somministrato dopo la chirurgia per "adiuvare" l'approccio chirurgico e consentire di avere un miglior outcome.
Il Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC, New York City, NY, USA) è stato pioniere nello studiare questa techinca(35 36 37 38 39 40).
L' approccio radioterapeutico può anche essere utilizzato intraoperatoriamente, tuttavia, è stato dimostrato che tale opzione non è un trattamento efficace e può causare anche delle complicanze importanti quali l'empiema pleurico(41 42 43).
L'utilizzo della radioterapia adiuvante emitoracica ad alte dosi stemprerebbe comportare una riduzione del rischio di recidiva; infatti, alcuni autori riportano che con questo trattamento il rischio di ricaduta locoregionale è circa del 15%(44 45 46).
La IMRT è la radioterapia a intensità modulata ed è stata applicata anche come terapia emitoracica ad alte dosi ed ha dimostrato un beneficio in termini di riduzione della ricaduta, soprattutto quando applicata a livello della base della gabbia toracica, zone in cui il rischio di ripresa di malattia locoregionale è più alto(47 48 49).
E' importante ricordare che tali trattamenti non sono scevri da rischi. Sono stati riportati in letteratura, per esempio, casi di polmonite letale controlaterale, soprattutto dopo l'utilizzo della radioterapia eseguita dopo pneumonectomia extrapleurica(50 51 52). Per questo motivo, è cruciale il corretto dosaggio della dose radioterapica applicata oltre che una attenta valutazione della funzionalità respiratoria del paziente(53 54 55).
Atri autori hanno, invece, dimostrato come la radioterapia, ed in particolare quella ad intensità modulata, possa essere un approccio facilmente tollerato dai pazienti con un rischio non così elevato di polmoniti postattiniche(56 57 58 59 60 61 62).
Inoltre, una più innovativa tecnica permetterebbe di ridurre ulteriormente il rischio di complicanze: si tratta della VMAT (volumentric-modulated arc therapy)63 64 65.
E' stato descritto un aumento del controllo della malattia nei pazienti che eseguivano radioterapia adiuvante(66 67).
Con questa finalità, nuovi studi randomizzati e prospettici di associazione tra chemioterapia e radioterapia adiuvante, potranno eventualmente fornire dei dati di efficacia maggiori(68 69 70 71 72 73 74). Con questa finalità, nuovi studi randomizzati e prospettici di associazione tra chemioterapia e radioterapia adiuvante, potranno eventualmente fornire dei dati di efficacia maggiori(75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86).
Radioterapia di induzione

La terapia trimodale è costituita dall'applicazione di chemioterapia, seguita dalla pneumonectomia extrapleurica e dalla radioterapia emitoracica adiuvante ad alte dosi.
L'utilizzo della terapia in questo setting ha comportato una miglior sopravvivenza e controllo locale della malattia(87). Sulla base di queste ricerche è possibile ipotizzare che il trattamento radioterapico possa essere applicato anche negli stadi precoci di MPM, piuttosto che utilizzare la chemioterapia: questo setting di terapia è definito "di induzione"(88 89).
Negli studi riguardanti l'applicazione del trattamento radioterapico in questo setting, le complicanze chirurgiche, verificatesi dopo il trattamento di induzione tramite radioterapia, erano simili a quelle registrate dopo il trattamento chemioterapico adiuvante(90).
Anche in questo caso i pazienti con MPM epitelioide avevano un outcome migliore di quelli con altra tipologia istologica(91).
Diversi studi hanno sottolineato come il volume tumorale sia correlato con l'outcome e possa essere anche un fattore che possa guidare nella scelta di sottoporre un paziente a radioterapia di induzione o meno(92 93 94 95). Al contrario, gli stessi dati non possono essere traslati alla risposta alla chemioterapia che invece non è dipendente dal volume della neoplasia come accade per la radioterapia e la chirurgia(96). Questi dati indicano che i pazienti con malattia localizzata potrebbero essere dei buoni candidati al trattamento radiante di induzione, mentre quelli con un grande volume tumorale potrebbero piuttosto beneficiare della chemioterapia(97).

Conclusioni

Tra le prospettive future vi è la possibilità di associare i trattamenti standard per il MPM, come la radioterapia, a trattamenti immunitari(98 99 100). Negli ultimi quindici anni il ruolo della radioterapia nel MPM è incrementato, supportato anche dalle evidenze scientifiche dimostrate in vari setting di trattamento.
Tuttavia, il reale beneficio di questa metodica non è ancora completamente definito per questa tipologia neoplastica, ma nuovi approcci innovativi, come per esempio la IMRT a livello pleurico e la radioterapia indotta accelerata emitoracica effettuata dopo chirurgia, potrebbero essere fattibili e ben tollerate.
Nuovi studi consentiranno di rispondere ai quesiti per ora irrisolti.

Referenze

1. Wanebo HJ, Martini N, Melamed MR, Hilaris B, Beattie EJ Jr. Pleural mesothelioma. Cancer 1976; 38: 2481–88.
2. Ball DL, Cruickshank DG. The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. Am J Clin Oncol 1990;13: 4–9.
3. Maasilta P1, Kivisaari L, Holsti LR, Tammilehto L, Mattson K. Radiographic chest assessment of lung injury following hemithorax irradiation for pleural mesothelioma. Eur Respir J 1991; 4: 76–83.
4. Gordon W Jr, Antman KH, Greenberger JS, Weichselbaum RR, Chaffey JT. Radiation therapy in the management of patients with mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 19–25.
5. de Graaf-Strukowska L, van der Zee J, van Putten W, Senan S. Factors influencing the outcome of radiotherapy in malignant mesothelioma of the pleura—a single-institution experience with 189 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 511–16.
6. Carmichael J, Degraff WG, Gamson J, et al. Radiation sensitivity of human lung cancer cell lines. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: 527–34.
7. Shearin JC Jr, Jackson D. Malignant pleural mesothelioma. Report of 19 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 621–27.
8. Wu L, Wu MO, De la Maza L, et al. Targeting the inhibitory receptor CTLA-4 on T cells increased abscopal effects in murine mesothelioma model. Oncotarget 2015; 6: 12468–80.
9. Mattson K, Holsti LR, Tammilehto L, et al. Multimodality treatment programs for malignant pleural mesothelioma using high-dose hemithorax irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 643–50.
10. Sharabi AB, Lim M, DeWeese TL, Drake CG. Radiation and checkpoint blockade immunotherapy: radiosensitisation and potential mechanisms of synergy. Lancet Oncol 2015; 16: e498–509.
11. Indovina P, Marcelli E, Di Marzo D, et al. Abrogating Gā‚‚/M checkpoint through WEE1 inhibition in combination with chemotherapy as a promising therapeutic approach for mesothelioma. Cancer Biol Ther 2014; 15: 380–88.
12. Sudo H, Tsuji AB, Sugyo A, Ogawa Y, Sagara M, Saga T. ZDHHC8 knockdown enhances radiosensitivity and suppresses tumor growth in a mesothelioma mouse model. Cancer Sci 2012; 103: 203–09.
13. Verbrugge I, Wissink EH, Rooswinkel RW, et al. Combining radiotherapy with APO010 in cancer treatment. Clin Cancer Res 2009; 15: 2031–38.
14. Indovina P, Marcelli E, Di Marzo D, et al. Abrogating Gā‚‚/M checkpoint through WEE1 inhibition in combination with chemotherapy as a promising therapeutic approach for mesothelioma. Cancer Biol Ther 2014; 15: 380–88.
15. Verbrugge I, Wissink EH, Rooswinkel RW, et al. Combining radiotherapy with APO010 in cancer treatment. Clin Cancer Res 2009; 15: 2031–38.
16. Schelch K, Hoda MA, Klikovits T, et al. Fibroblast growth factor receptor inhibition is active against mesothelioma and synergizes with radio- and chemotherapy. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 763–72.
17. Metintas M, Ak G, Parspour S, et al. Local recurrence of tumor at sites of intervention in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2008; 61: 255–61.
18. Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995; 108: 754–58
19. Bydder S, Phillips M, Joseph DJ, et al. A randomised trial of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract metastasis by malignant mesothelioma. Br J Cancer 2004; 91: 9–10.
20. O’Rourke N, Garcia JC, Paul J, Lawless C, McMenemin R, Hill J. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol 2007; 84: 18–22.
21. Clive AO, Taylor H, Dobson L, et al. Prophylactic radiotherapy for the prevention of procedure-tract metastases after surgical and large-bore pleural procedures in malignant pleural mesothelioma (SMART): a multicentre, open-label, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016; 17: 1094–104.
22. Bayman N, Ardron D, Ashcroft L, et al. Protocol for PIT: a phase III trial of prophylactic irradiation of tracts in patients with malignant pleural mesothelioma following invasive chest wall intervention. BMJ Open 2016; 6: e010589.
23. Bayman N, Ardron D, Ashcroft L, et al. Protocol for PIT: a phase III trial of prophylactic irradiation of tracts in patients with malignant pleural mesothelioma following invasive chest wall intervention. BMJ Open 2016; 6: e010589.
24. Clive AO, Taylor H, Maskell NA. Prophylactic radiotherapy to prevent procedure-tract metastases—Author’s reply. Lancet Oncol 2016; 17: e419.
25. BöluĢˆkbas S, Manegold C, Eberlein M, Bergmann T, Fisseler-Eckhoff A, Schirren J. Survival after trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma: radical pleurectomy, chemotherapy with cisplatin/pemetrexed and radiotherapy. Lung Cancer 2011; 71: 75–81.
26. Lang-Lazdunski L, Bille A, Papa S, et al. Pleurectomy/decortication, hyperthermic pleural lavage with povidone-iodine, prophylactic radiotherapy, and systemic chemotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma: a 10-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 558–65.
27. Gordon W Jr, Antman KH, Greenberger JS, Weichselbaum RR, Chaffey JT. Radiation therapy in the management of patients with mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 19–25.
28. Ball DL, Cruickshank DG. The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. Am J Clin Oncol 1990; 13: 4–9.
29. de Graaf-Strukowska L, van der Zee J, van Putten W, Senan S. Factors influencing the outcome of radiotherapy in malignant mesothelioma of the pleura—a single-institution experience with 189 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 511–16.
30. Davis SR, Tan L, Ball DL. Radiotherapy in the treatment of malignant mesothelioma of the pleura, with special reference to its use in palliation. Australas Radiol 1994; 38: 212–14.
31. Bissett D, Macbeth FR, Cram I. The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1991; 3: 315–17.
32. Jenkins P, Milliner R, Salmon C. Re-evaluating the role of palliative radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Eur J Cancer 2011; 47: 2143–49.
33. MacLeod N, Chalmers A, O’Rourke N, et al. Is radiotherapy useful for treating pain in mesothelioma?: a phase II trial. J Thorac Oncol 2015; 10: 944–50.
34. Aston M, O’Rourke N, Macleod N, Chalmers A. SYSTEMS-2: a randomised phase II trial of standard versus dose escalated radiotherapy in the treatment of pain in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2016; 91 (suppl 1): s71 (abstr 194).
35. Kutcher GJ, Kestler C, Greenblatt D, Brenner H, Hilaris BS, Nori D. Technique for external beam treatment for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1747–52.
36. Hilaris BS, Nori D, Kwong E, Kutcher GJ, Martini N. Pleurectomy and intraoperative brachytherapy and postoperative radiation in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 325–31.
37. Cao C, Tian D, Park J, Allan J, Pataky KA, Yan TD. A systematic review and meta-analysis of surgical treatments for malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2014; 83: 240–45.
38. Rimner A, Spratt DE, Zauderer MG, et al. Failure patterns after hemithoracic pleural intensity modulated radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: 394–401.
39. Shaikh F, Zauderer MG, von Reibnitz D, et al. Improved outcomes with modern lung-sparing trimodality therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2017; 12: 993–1000.
40. Pan HY, Jiang S, Sutton J, et al. Early experience with intensity modulated proton therapy for lung-intact mesothelioma: a case series. Pract Radiat Oncol 2015; 5: e345–e353.
41. Cupta V, Mychalczak B, Krug L, et al. Hemithoracic radiation therapy after pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1045–52.
42. Cupta V, Mychalczak B, Krug L, et al. Hemithoracic radiation therapy after pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1045–52.
43. Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, et al. A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 788–95.
44. Gomez DR, Hong DS, Allen PK, et al. Patterns of failure, toxicity, and survival after extrapleural pneumonectomy and hemithoracic intensity-modulated radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2013; 8: 238–45.
45. Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term results in malignant pleural mesothelioma treated with neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat Oncol 2015; 10: 267.
46. 32
47. Allen AM, Czerminska M, Jänne PA, et al. Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 640–45.
48. Vedere nota 47
49. Forster KM, Smythe WR, Starkschall G, et al. Intensity-modulated radiotherapy following extrapleural pneumonectomy for the treatment of malignant mesothelioma: clinical implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 606–16
50. Vedere nota 47
51. Kristensen CA, N.ttrup TJ, Berthelsen AK, et al. Pulmonary toxicity following IMRT after extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol 2009; 92: 96–99.
52. Chi A, Liao Z, Nguyen NP, et al. Intensity-modulated radiotherapy after extrapleural pneumonectomy in the combined-modality treatment of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2011; 6: 1132–41.
53. Rice DC, Smythe WR, Liao Z, et al. Dose-dependent pulmonary toxicity after postoperative intensity-modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: 350–57.
54. Vedere nota 52

55. Patel PR, Yoo S, Broadwater G, et al. Effect of increasing experience on dosimetric and clinical outcomes in the management of malignant pleural mesothelioma with intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83: 362–68.
56. Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term results in malignant pleural mesothelioma treated with neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat Oncol 2015; 10: 267.
57. Rice DC, Smythe WR, Liao Z, et al. Dose-dependent pulmonary toxicity after postoperative intensity-modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: 350–57.
58. Patel PR, Yoo S, Broadwater G, et al. Effect of increasing experience on dosimetric and clinical outcomes in the management of malignant pleural mesothelioma with intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83: 362–68.
59. Ahamad A, Stevens CW, Smythe WR, et al. Intensity-modulated radiation therapy: a novel approach to the management of malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 768–75.
60. Tonoli S, Vitali P, Scotti V, et al. Adjuvant radiotherapy after extrapleural pneumonectomy for mesothelioma. Prospective analysis of a multi-institutional series. Radiother Oncol 2011; 101: 311–15
61. Buduhan G, Menon S, Aye R, Louie B, Mehta V, Vallières E. Trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2009; 88: 870–75.
62. Du KL, Both S, Friedberg JS, Rengan R, Hahn SM, Cengel KA. Extrapleural pneumonectomy, photodynamic therapy and intensity modulated radiation therapy for the treatment of malignant pleural mesothelioma. Cancer Biol Ther 2010; 10: 425–29
63. Scorsetti M, Bignardi M, Clivio A, et al. Volumetric modulation arc radiotherapy compared with static gantry intensity-modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma tumor: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77: 942–49.
64. Botticella A, Defraene G, Nackaerts K, et al. Does selective pleural irradiation of malignant pleural mesothelioma allow radiation dose escalation?: A planning study. Strahlenther Onkol 2017; 193: 285–94.
65. Runxiao L, Yankun C, Lan W. A pilot study of volumetric-modulated arc therapy for malignant pleural mesothelioma. J Appl Clin Med Phys 2016; 17: 139–44.
66. Buduhan G, Menon S, Aye R, Louie B, Mehta V, Vallières E. Trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2009; 88: 870–75.
67. Krayenbuehl J, Dimmerling P, Ciernik IF, Riesterer O. Clinical outcome of postoperative highly conformal versus 3D conformal radiotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma. Radiat Oncol 2014; 9: 32.
68. Rea F, Marulli G, Bortolotti L, et al. Induction chemotherapy, extrapleural pneumonectomy (EPP) and adjuvant hemi-thoracic radiation in malignant pleural mesothelioma (MPM): feasibility and results. Lung Cancer 2007; 57: 89–95.
69. Flores RM, Krug LM, Rosenzweig KE, et al. Induction chemotherapy, extrapleural pneumonectomy, and postoperative high-dose radiotherapy for locally advanced malignant pleural mesothelioma: a phase II trial. J Thorac Oncol 2006; 1: 289–95.
70. Batirel HF, Metintas M, Caglar HB, et al. Trimodality treatment of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2008; 3: 499–504.
71. Van Schil PE, Baas P, Gaafar R, et al. Trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma: results from an EORTC phase II multicentre trial. Eur Respir J 2010; 36: 1362–69.
72. Hasegawa S, Okada M, Tanaka F, et al. Trimodality strategy for treating malignant pleural mesothelioma: results of a feasibility study of induction pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and postoperative hemithoracic radiation (Japan mesothelioma interest group 0601 trial. Int J Clin Oncol 2016; 21: 523–30.
73. Weder W, Stahel RA, Bernhard J, et al. Multicenter trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2007; 18: 1196–202.
74. Krug LM, Pass HI, Rusch VW, et al. Multicenter phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009; 27: 3007–13.
75. Federico R, Adolfo F, Giuseppe M, et al. Phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by surgery and radiation in the treatment of pleural mesothelioma. BMC Cancer 2013; 13: 22.
76. Minatel E, Trovo M, Polesel J, et al. Radical pleurectomy/ decortication followed by high dose of radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Final results with long-term follow-up. Lung Cancer 2014; 83: 78–82.
77. Cho BC, Feld R, Leighl N, et al. A feasibility study evaluating surgery for mesothelioma after radiation therapy: the “SMART” approach for resectable malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2014; 9: 397–402.
78. Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 620–26.
79. Yan TD, Boyer M, Tin MM, et al. Extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma: outcomes of treatment and prognostic factors. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 619–24.
80. Pass HI, Giroux D, Kennedy C, et al. Supplementary prognostic variables for pleural mesothelioma: a report from the IASLC staging committee. J Thorac Oncol 2014; 9: 856–64.
81. Rusch VW, Piantadosi S, Holmes EC. The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. A lung cancer study group trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 1–9.
82. Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the mesothelioma and radical surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol 2011; 12: 763–72.
83. Vedere nota 83
84. Weder W, Stahel RA, Baas P, et al. The MARS feasibility trial: conclusions not supported by data. Lancet Oncol 2011; 12: 1093–94.
85. Rimner A, Simone CB 2nd, Zauderer MG, Cengel KA, Rusch VW. Hemithoracic radiotherapy for mesothelioma: lack of benefit or lack of statistical power? Lancet Oncol 2016; 17: e43–44.
86. Kostron A, Friess M, Crameri O, et al. Relapse pattern and second-line treatment following multimodality treatment for malignant pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49: 1516–23.
87. de Perrot M, Feld R, Cho BC, et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009; 27: 1413–18.
88. Cho BC, Feld R, Leighl N, et al. A feasibility study evaluating surgery for mesothelioma after radiation therapy: the “SMART” approach for resectable malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2014; 9: 397–402
89. de Perrot M, Feld R, Leighl NB, et al. Accelerated hemithoracic radiation followed by extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: 468–73.
90. Mordant P, McRae K, Cho J, et al. Impact of induction therapy on postoperative outcome after extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma: does induction-accelerated hemithoracic radiation increase the surgical risk? Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50: 433–38.
91. de Perrot M, Dong Z, Bradbury P, et al. Impact of tumour thickness on survival after radical radiation and surgery in malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2017; 49: 1601428
92. Opitz I, Friess M, Kestenholz P, et al. A new prognostic score supporting treatment allocation for multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma: a review of 12 years’ experience. J Thorac Oncol 2015; 10: 1634–41.
93. Gill RR, Richards WG, Yeap BY, et al. Epithelial malignant pleural mesothelioma after extrapleural pneumonectomy: stratification of survival with CT-derived tumor volume. AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 359–63.
94. Rusch VW, Gill R, Mitchell A, et al. A multicenter study of volumetric computed tomography for staging malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2016; 102: 1059–66.
95. Pass HI, Temeck BK, Kranda K, Steinberg SM, Feuerstein IR. Preoperative tumor volume is associated with outcome in malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 310–17.
96. Liu F, Zhao B, Krug LM, et al. Assessment of therapy responses and prediction of survival in malignant pleural mesothelioma through computer-aided volumetric measurement on computed tomography scans. J Thorac Oncol 2010; 5: 879–84.
97. Vedere nota 96
98. Wu L, Yun Z, Tagawa T, Rey-McIntyre K, de Perrot M. CTLA-4 blockade expands infiltrating T cells and inhibits cancer cell repopulation during the intervals of chemotherapy in murine mesothelioma. Mol Cancer Ther 2012; 11: 1809–19.
99. Alley EW, Katz SI, Cengal KA, Simone CB 2nd. Immunotherapy and radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Transl Lung Cancer Res 2017; 6: 212–19.
100. Wu L, Wu MO, De la Maza L, et al. Targeting the inhibitory receptor CTLA-4 on T cells increased abscopal effects in murine mesothelioma model. Oncotarget 2015; 6: 12468–80.

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

Un grande cambiamento nell' ambito dell'oncologia toracica è stato apportato dalle terapie biologiche, ed in particolare dai trattamenti definiti "bersaglio". Questi nuovi approcci hanno modificato soprattutto la storia naturale del paziente affetto da neoplasia polmonare. In particolare, i malati di tumore polmonare, caratterizzato da mutazioni e riarrangiamenti genici specifici, possono beneficiare di terapie target rivolte verso queste alterazioni biomolecolari.
Tra questi farmaci, sono state studiate anche delle molecole che agiscono contro più bersagli molecolari e, in particolare, il Vargatef è un TKI multitarget che inibisce i recettori VEGFR, FGFR e PDGFR. Attualmente è indicato in associazione con Docetaxel per l'adenocarcinoma polmonare avanzato/metastatico, dopo chemioterapia di prima linea. Le evidenze scientifiche di questo trattamento per il tumore polmonare hanno dimostrato beneficio rispetto alla sola chemioterapia standard in termini di progressione libera da malattia (Progression Free Survival=PFS) (4,0 vs 2,8) e di sopravvivenza globale (Overall Survival=OS) (12,6 vs 10,3) con riduzione del 17% del rischio di morte e con un tasso di controllo della malattia del 60,2% (vs 44,0%) Un'analisi della popolazione europea dello studio Lume-Lung 1 ha evidenziato un ulteriore aumento della sopravvivenza (13,4 vs 8,7).
Pertanto, questo trattamento è stato considerato come potenzialmente utile anche per una patologia aggressiva ed a prognosi infausta: il mesotelioma pleurico maligno. Questa revisione bibliografica si pone come obiettivo, quello di proporre i dati preliminari relativi all'utilizzo di Nintedanib nei pazienti affetti da mesotelioma.

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una malattia neoplastica non più così rara e purtroppo molto aggressiva: se non trattato, la sopravvivenza è in media di 6-9 mesi.(1-4)
Per i pazienti affetti da MPM non resecabile, la chemioterapia a base di cisplatino e pemetrexed rappresenta il trattamento standard di prima linea.(5-9) Questo approccio terapeutico contribuisce ad un incremento della sopravvivenza mediana, che tuttavia raggiunge solamente circa 1 anno. Lo sviluppo di nuove terapie di prima linea risulta, quindi, necessario.(10-13)
Uno degli approccio terapeutici che ha cercato di mirare a questo obiettivo è stato lo studio degli antiangiogenetici.(14-22)

In particolare, grazie al beneficio della combinazione di bevacizumab con la terapia standard, dimostrato nello studio MAPS (Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study), l'inibizione di VEGF (vascular endothelial growth factor) ha suscitato un rinnovato interesse come approccio terapeutico. Infatti, numerose molecole di segnale, che sono implicate nei processi di regolazione dell'angiogenesi, risultano coinvolte sia nella patogenesi sia nella prognosi del MPM.(23,24) La pathway di VEGF possiede, quindi, un ruolo chiave nella regolazione dell'angiogenesi e, di conseguenza, della crescita tumorale ed è un importante fattore in grado di indurre la proliferazione delle cellule del MPM.(25) I pazienti affetti da tale neoplasia possiedono, inoltre, elevate concentrazioni ematiche di VEGF, evento considerato come fattore prognostico negativo.(25)
Nello studio MAPS è, infatti, emerso che la sopravvivenza era significativamente maggiore nei pazienti affetti da MPM trattati con la doppietta a base di pemetrexed e cisplatino in aggiunta a bevacizumab, rispetto a quelli sottoposti alla sola chemioterapia (18.8 mesi [intervallo di confidenza 95% (CI), 15.9-22.6] vs 16.1 mesi [95% CI 14.0-17.9]; hazard ratio [HR], 0.77 [95% CI 0.62-0.95]; P =.0167).(26) Fino a quel momento, nessuna terapia aveva mai dimostrato di poter determinare un aumento della sopravvivenza nei pazienti con mesotelioma pleurico maligno dopo l'approvazione del pemetrexed da parte della US Food and Drug Administration, avvenuta nel 2004. Questi risultati dimostrarono che l'utilizzo di VEGF come target terapeutico poteva essere un approccio efficace.
In questo contesto si inserisce il Nintedanib: un farmaco che agisce su differenti vie di trasduzione del segnale che sono implicate nella patogenesi del MPM. In particolare, tra i vari bersagli di Nintedanib vi è il recettore di VEGF e, pertanto, questa molecola viene considerata anche come un inibitore dell'angiogenesi.
La fase III dello studio internazionale di fase II/III LUME-Mesa valuta l'efficacia e la sicurezza di nintedanib associato alla doppietta di pemetrexed e cisplatino, in pazienti con MPM epitelioide non resecabile. Inizialmente, questo trial era uno studio esplorativo di fase II, randomizzato ed in doppio cieco che, a seguito della revisione dei risultati della fase II e della valutazione di un comitato interno di monitoraggio dei dati, è stato modificato per includere anche la fase III di conferma.
La fase III dello studio prevede l'arruolamento di 450 pazienti, non precedentemente trattati con farmaci chemioterapici, da sottoporre a randomizzazione per ricevere pemetrexed/cisplatino il giorno 1 e nintedanib o placebo dal giorno 2 al 21, per un massimo di 6 cicli. I pazienti che non presentano progressione di malattia e che sono eleggibili per proseguire il trattamento in studio potranno ricevere il trattamento di mantenimento con nintedanib o placebo fino all'evidenza di progressione di malattia o allo sviluppo di eccessiva tossicità. L'end point primario dello studio è rappresentato dalla sopravvivenza libera da progressione (PFS); la sopravvivenza globale (OS) rappresenta l'end point chiave secondario. Lo studio prevede anche l'esecuzione di analisi intermedie allo scopo di garantire un'adeguata potenza statistica alle analisi relative alla sopravvivenza. Attualmente lo studio sta arruolando i pazienti.

Il Farmaco

Nintedanib è un inibitore delle tirosin-chinasi (TKI), che ha come bersaglio tre recettori dei fattori di crescita: il recettore del fattore di crescita endoteliare vascolare (VEGFR), il recettore del fattore di crescita fibroblastico (FGFR) e il recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR), oltre ad altri target come FLT3, RET, Abl and Src tyrosine-protein kinase signaling.(27,28)

Questo farmaco viene utilizzato anche per una patologia non neoplastica come la fibrosi polmonare idiopatica.
La fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è una malattia polmonare fatale, caratterizzata da un andamento progressivo.(29-31) Si associa a dispnea, tosse e ad una ridotta qualità della vita. Attualmente, gli obiettivi della cura dei pazienti prevedono il miglioramento degli outcomes, ottenuto mediante il rallentamento della progressione della malattia, l'aumento dell'aspettativa della vita e grazie al miglioramento della qualità della vita.(32-34) Una diagnosi tempestiva ed accurata è importante per consentire ai pazienti di ricevere trattamenti nelle fasi precoci della malattia e di poter essere considerati per il trapianto polmonare.(35)
La raccomandazione condizionata per l'utilizzo di nintedanib nei pazienti con IPF si fonda sui risultati dei trial TOMORROW e INPULSIS, nei quali emergeva che nintedanib, somministrato alla dose di 150 mg per due volte al giorno, poteva determinare una diminuzione del tasso di riduzione annua della FVC, rispetto a quanto accadeva nei pazienti trattati con placebo.(36-41) L'analisi dei risultati ottenuti nello studio INPULSIS ha infatti mostrato che l'efficacia terapeutica di nintedanib era coerente all'interno dei vari sottogruppi, definiti da diverse caratteristiche quali l'età (<65 vs ≥65 years), la razza (caucasica vs asiatica), il FVC % rispetto al predetto (≤70% vs >70%; ≤80% vs >80%, ≤90% vs >90%), la DLCO % rispetto al predetto (>40% vs ≤40%), ed alcuni altri criteri diagnostici (per esempio, l'evidenza di strutture honeycombing alla TC ad alta risoluzione e/o la conferma della presenza di UIP alla biopsia vs la possibile presenza di UIP con bronchiectasie da trazione rilevate alla TC ad alta risoluzione, senza valutazione bioptica).(42-46)
L'analisi dei dati degli studi TOMORROW e INPULSIS, inoltre, faceva emergere la capacità di nintedanib di favorire una riduzione delle riacutizzazioni e della mortalità per la IPF, rispetto al placebo.(47)
Per quanto riguarda il profilo di tollerabilità, si è assistito alla comparsa di eventi avversi in più del 10% dei pazienti trattati con nintedanib. Tali reazioni indesiderate includevano diarrea, nausea, dolori addominali, vomito ed innalzamento degli enzimi epatici ed inoltre, comparivano più frequentemente nei pazienti sottoposti a terapia con nintedanib rispetto a quelli che assumevano il placebo.(48,49) Nella maggior parte dei pazienti, gli eventi avversi sono stati gestiti attraverso una riduzione della dose del farmaco o grazie all'interruzione del trattamento.(50) I risultati dello studio INPULSIS_ON, l'estensione attualmente in corso del trial INPULSIS, confermano i dati relativi al buon profilo di tollerabilità di nintendanib e alla sua efficacia nell'ostacolare la riduzione della FVC per oltre tre anni.(51)
Per quanto riguarda, invece, l'utilizzo di questo farmaco in ambito oncologico, ricordiamo che la combinazione di Nintedanib (BIBF 1120) e docetaxel è stata approvata dall'EMA (European Medicines Agency) nei paesi dell¿Unione Europea ed in alcuni altri stati per il trattamento dei pazienti affetti da adenocarcinoma NSCLC localmente avanzato, metastatico, o localmente recidivante dopo la prima linea chemioterapica.(52)
Può essere somministrato, inoltre, in associazione con diversi trattamenti antineoplastici, grazie al beneficio clinico che è in grado di determinare ed all'ampio profilo di sicurezza che ha dimostrato di possedere quando utilizzato nel trattamento di diverse tipologie di tumori.(27)
Nei pazienti con MPM non aggredibile mediante un intervento di resezione chirurgica, la possibilità di agire sulle 3 maggiori vie di segnale pro-angiogenetiche (VEGF, PDGF e FGF) potrebbe garantire un maggior beneficio rispetto a quello ottenuto avendo come target altri fattori anti-angiogenetici noti. Nintedanib, inoltre, esercita un'azione inibitoria anche nei confronti di Src,(27) molecola che gioca un ruolo importante in diversi pathways neoplastici e che risulta implicata nella patogenesi del mesotelioma. L'inibizione di Src è stata quindi proposta come target terapeutico per il MPM.(53) Negli studi preclinici, nintedanib ha ridotto la crescita e la capacità di mestatizzare delle linee cellulari del MPM e ha permesso un aumento della sopravvivenza in un modello di xenotrapianto di MPM ortotopico. Pertanto, viene considerato un valido candidato per il trattamento del MPM non resecabile.(54)

Lo studio sperimentale

LUME-Meso è un trial di fase II/III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.
Lo studio confronta, nei pazienti affetti da MPM non resecabile, l'efficacia di nintedanib in combinazione con la chemioterapia standard a base di pemetrexed+cisplatino, seguita dal mantenimento con nintedanib, versus placebo in associazione con pemetrexed+cisplatino, seguito dal placebo in monoterapia.
Lo studio, che inizialmente era unicamente un trial esplorativo di fase II, randomizzato, in doppio cieco, è stato allargato per includere una fase III di conferma, a seguito della raccomandazione espressa da un comitato interno di monitoraggio dei dati dopo la revisione dei risultati della fase II.
A seguito del completamento dell'arruolamento nei pazienti nello studio di fase II, sono stati presentati i risultati relativi all'end point primario, la PFS.(55) Tale evento, ha permesso che il 12 Dicembre 2016 nintedanib ottenesse la designazione di Medicinale Orfano per il trattamento del mesotelioma da parte della US Food and Drug Administration. I pazienti sono attualmente in fase di arruolamento nella fase III dello studio ed i dati raccolti verranno analizzati indipendentemente.

Obiettivo dello Studio, Disegno dello Studio e Regime Posologico

L'obiettivo consiste nel valutare la tollerabilità e l'efficacia della terapia standard con l'aggiunta di nintedanib, seguita dalla somministrazione di nintendanib di mantenimento, versus la chemioterapia standard a base di cisplatino+pemetrexed combinata con placebo, seguita da somministrazioni di placebo in monoterapia, come trattamento di prima linea del MPM non aggredibile chirurgicamente.
I pazienti arruolati sono randomizzati in rapporto 1:1 per ricevere pemetrexed (500 mg/m2)/cisplatino (75 mg/m2) il giorno 1, per un massimo di 6 cicli, associati a nintedanib (200 mg due volte al giorno) o placebo (2 somministrazioni giornaliere) dal giorno 2 al giorno 21. I pazienti successivamente saranno sottoposti a terapia di mantenimento con nintedanib o placebo fino alla dimostrazione di inequivocabile progressione di malattia (PD), allo sviluppo di gravi tossicità, alla revoca del consenso o fino al decesso. I pazienti che, secondo il parere dello sperimentatore, potrebbero trarre un beneficio clinico nella prosecuzione della terapia, dopo la progressione della malattia, potranno continuare il trattamento con nintedanib/placebo.
Sulla base dei risultati della fase II dello studio, che includeva pazienti che presentavano MPM ad istologia

epitelioide e bifasica, è stato previsto nella fase III l'arruolamento di 450 pazienti, caratterizzati unicamente da MPM ad istologia epitelioide.
Figura 1. Disegno della fase III del trial LUME-Meso.∗Nintedanib è somministrato dal giorno 2 al 21; ¶Cisplaino 75 mg/m2 in infusione endovenosa. per 2 ore il giorno 1 di ciascun ciclo, della durata di 21 giorni, per un massimo di 6 cicli; §Pemetrexed 500 mg/m2 in infusione endovenosa in 10 minuti il giorno 1 di ciascun ciclo, della durata di 21 giorni, per un massimo di 6 cicli;∗∗Trattamento dopo la progressione è ammesso qualora sia atteso un vantaggio clinico.
Abbreviations: b.i.d. = due volte al giorno; I.V. = endovenosa; MPM = mesotelioma pleurico maligno; OS = sopravvivenza globale (overall survival); PD = Progressione di malattia; PFS = malattia libera da progressione (progression-free survival).


Criteri di Eleggibilità

Lo studio viene condotto nel rispetto degli accordi della dichiarazione di Helsinki ed a seguito della necessaria approvazione da parte del comitato etico.
Tutti i pazienti devono fornire il proprio consenso informato in forma scritta. La fase III dello studio sta attualmente arruolando pazienti con MPM epitelioide non resecabile, a seguito della conferma istologica della diagnosi. Sebbene i pazienti eleggibili per una resezione radicale o per la chirurgia in elezione (per es. pleurectomia) non siano arruolabili, un intervento precedente, se eseguito come minimo 4 settimane prima della randomizzazione, è permesso qualora si assista alla completa guarigione ed alla persistenza di residui di malattia misurabili.

End Point dello Studio

L'end point primario è la sopravvivenza libera da progressione (PFS), la sopravvivenza globale (OS), invece, rappresenta end point secondario principale. Altri end point secondari comprendono la valutazione della risposta obiettiva tumorale (ORR) e la percentuale di pazienti che riportano una risposta completa, parziale o un controllo stabile della malattia (DCR), secondo i Criteri RECIST modificati.(56) Un ulteriore obiettivo della fase III dello studio consiste nella valutazione della qualità della vita correlata allo stato di salute, attraverso l'ausilio dei questionari EuroQoL-5 di autovalutazione dello stato di salute e della Scala di valutazione dei Sintomi dei Tumori Polmonari (LCSS-Meso) per il mesotelioma.(57,58)
Attraverso le analisi immunoistochimiche o di genetica molecolare saranno inoltre condotte analisi esplorative sui campioni biologici, allo scopo di testare il valore di alcuni marcatori, come la mesotelina, la proteina merlin (prodotta dal gene NF2) e la proteina 1 associata a BRCA1, in qualità fattori predittivi o prognostici.
Nel corso dello studio, inoltre, verrà monitorata la tolleranza al trattamento mediante la valutazione delle variazioni dei parametri di laboratorio e della frequenza e della severità degli eventi avversi, secondo i criteri CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.03), stabiliti dal National Cancer Institute (NCI).(59)

Conclusione

Come sempre, l'obiettivo principale della ricerca è quello di allungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita.
Lo studio, relativo alla nuova terapia mira a raggiungere questi obiettivi, sebbene la ricerca richieda dei tempi necessari per avvalorare questi dati, prima che i risultati diventino applicabili alla pratica clinica.
Lo studio LUME-Meso di fase II/III determinerà se la combinazione di nintedanib con il trattamento standard a base cisplatino+pemetrexed sia in grado di offrire un beneficio clinico ai pazienti.
La fase III dello studio è attualmente in corso, e i pazienti con MPM non resecabile, che presentano i criteri di eleggibilità, vengono arruolati nei centri attivi presenti in Nord e Sud America, Europa, Africa, Australia, ed Asia.

Referenze

1. Baas, P. et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 26 Suppl 5, v31-39 (2015).
2. Scherpereel, A. et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 35, 479-495 (2010).
3. Wagner, J. C., Sleggs, C. A. & Marchand, P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 17, 260-271 (1960).
4. Steele, J. P. C. Prognostic factors for mesothelioma. Hematol Oncol Clin North Am 19, 1041-1052, vi (2005).
5. NCCN Guidelines. Malignant Pleural Mesothelioma Version 3.2016. (Available at:) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articl.
6. van Meerbeeck, J. P., Scherpereel, A., Surmont, V. F. & Baas, P. Malignant pleural mesothelioma: the standard of care and challenges for future management. Crit Rev Oncol Hematol 78, 92-111 (2011).
7. Vogelzang, N. J. et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21, 2636-2644 (2003).
8. Gelvez-Zapata, S. M., Gaffney, D., Scarci, M. & Coonar, A. S. What is the survival after surgery for localized malignant pleural mesothelioma? Interact Cardiovasc Thorac Surg 16, 533-537 (2013).
9. Ceresoli, G. L. et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 24, 1443-1448 (2006).
10. Dubey, S. et al. A phase II study of sorafenib in malignant mesothelioma: results of Cancer and Leukemia Group B 30307. J Thorac Oncol 5, 1655-1661 (2010).
11. Nowak, A. K. et al. A phase II study of intermittent sunitinib malate as second-line therapy in progressive malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 7, 1449-1456 (2012).
12. Buikhuisen, W. A. et al. Thalidomide versus active supportive care for maintenance in patients with malignant mesothelioma after first-line chemotherapy (NVALT 5): an open-label, multicentre, randomised phase 3 study. Lancet Oncol 14, 543-551 (2013).
13. Kindler, H. L. et al. Multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized phase II trial of gemcitabine/cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with malignant mesothelioma. J Clin Oncol 30, 2509-2515 (2012).
14. Ohta, Y. et al. VEGF and VEGF type C play an important role in angiogenesis and lymphangiogenesis in human malignant mesothelioma tumours. Br J Cancer 81, 54–61 (1999).
15. Jackman, D. M. et al. Erlotinib plus bevacizumab in previously treated patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer 113, 808-814 (2008).
16. Dowell, J. E. et al. A multicenter phase II study of cisplatin, pemetrexed, and bevacizumab in patients with advanced malignant mesothelioma. Lung Cancer 77, 567-571 (2012).
17. Ceresoli, G. L. et al. Phase II study of pemetrexed and carboplatin plus bevacizumab as first-line therapy in malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 109, 552-558 (2013).
18. Reck, M. et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol 27, 1227-1234 (2009).
19. Hurwitz, H. et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350, 2335-2342 (2004).
20. Giantonio, B. J. et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200. J Clin Oncol 25, 1539-1544 (2007).
21. Zhu, X., Wu, S., Dahut, W. L. & Parikh, C. R. Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth factor: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 49, 186-193 (2007).
22. Gray, R., Bhattacharya, S., Bowden, C., Miller, K. & Comis, R. L. Independent review of E2100: a phase III trial of bevacizumab plus paclitaxel versus paclitaxel in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 27, 4966-4972 (2009).
23. Strizzi, L. et al. Vascular endothelial growth factor is an autocrine growth factor in human malignant mesothelioma. J Pathol 193, 468-475 (2001).
24. Garland, L. L. et al. Phase II study of cediranib in patients with malignant pleural mesothelioma: SWOG S0509. J Thorac Oncol 6, 1938-1945 (2011).
25. Tsao, A. S. et al. Inhibition of c-Src expression and activation in malignant pleural mesothelioma tissues leads to apoptosis, cell cycle arrest, and decreased migration and invasion. Mol Cancer Ther 6, 1962-1972 (2007).
26. Zalcman, G. et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 387, 1405-1414 (2016).
27. Roth, G. J. et al. Nintedanib: from discovery to the clinic. J Med Chem 58, 1053-1063 (2015).
28. Stinchcombe, T. E. Novel agents in development for advanced non-small cell lung cancer. Ther Adv Med Oncol 6, 240-253 (2014).
29. Buendia-Roldan, I., Mejia, M., Navarro, C. & Selman, M. Idiopathic pulmonary fibrosis: Clinical behavior and aging associated comorbidities. Respir Med 129, 46-52 (2017).
30. Raghu, G. & Richeldi, L. Current approaches to the management of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 129, 24-30 (2017).
31. Hewitt, R. J. & Molyneaux, P. L. The respiratory microbiome in idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Transl Med 5, 250 (2017).
32. Koo, S.-M. & Uh, S.-T. Treatment of connective tissue disease-associated interstitial lung disease: the pulmonologist’s point of view. Korean J Intern Med 32, 600–610 (2017).
33. Johannson, K. A. et al. Antacid therapy in idiopathic pulmonary fibrosis: more questions than answers? Lancet Respir Med 5, 591-598 (2017).
34. Chioma, O. S. & Drake, W. P. Role of Microbial Agents in Pulmonary Fibrosis. Yale J Biol Med 90, 219-227 (2017).
35. Aiello, M. et al. The earlier, the better: Impact of early diagnosis on clinical outcome in idiopathic pulmonary fibrosis. Pulm Pharmacol Ther 44, 7-15 (2017).
36. Fukihara, J. & Kondoh, Y. Nintedanib (OFEV) in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Expert Rev Respir Med 10, 1247-1254 (2016).
37. Inomata, M., Nishioka, Y. & Azuma, A. Nintedanib: evidence for its therapeutic potential in idiopathic pulmonary fibrosis. Core Evid 10, 89-98 (2015).
38. Mazzei, M. E., Richeldi, L. & Collard, H. R. Nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Ther Adv Respir Dis 9, 121-129 (2015).
39. Richeldi, L. et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 365, 1079-1087 (2011).
40. Richeldi, L. et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370, 2071-2082 (2014).
41. Woodcock, H. V., Molyneaux, P. L. & Maher, T. M. Reducing lung function decline in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: potential of nintedanib. Drug Des Devel Ther 7, 503-510 (2013).
42. Costabel, U. et al. Efficacy of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis across Prespecified Subgroups in INPULSIS. Am J Respir Crit Care Med 193, 178-185 (2016).
43. Kolb, M. et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis and preserved lung volume. Thorax 72, 340-346 (2017).
44. Raghu, G. et al. Effect of Nintedanib in Subgroups of Idiopathic Pulmonary Fibrosis by Diagnostic Criteria. Am J Respir Crit Care Med 195, 78-85 (2017).
45. T.M. Maher, Effect of baseline FVC on lung function decline with nintedanib in patients with IPF Eur. Respir. J., Suppl.
46. T.M. Maher, No effect of baseline diffusing capacity of lung for carbon monoxide on benefit of nintedanib Eur. Respir. J.
47. Richeldi, L. et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Combined evidence from the TOMORROW and INPULSIS((R)) trials. Respir Med 113, 74-79 (2016).
48. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc http://bidocs.boehringeringelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=ren.
49. Boehringer Ingelheim International GmbH http://products.boehringer-ingelheim.com/OFEV/sites/default/files/OFEV_SmPC_2016.
50. Corte, T. et al. Safety, tolerability and appropriate use of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 16, 116 (2015).
51. Crestani, Long-term treatment with nintedanib in patients with IPF: an update from INPULSIS®-ON Eur. Respir. J., 48 (Su.
52. Reck, M. et al. Docetaxel plus nintedanib versus docetaxel plus placebo in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (LUME-Lung 1): a phase 3, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Oncol 15, 143-155 (2014).
53. Menges, C. W. et al. A Phosphotyrosine Proteomic Screen Identifies Multiple Tyrosine Kinase Signaling Pathways Aberrantly Activated in Malignant Mesothelioma. Genes Cancer 1, 493-505 (2010).
54. Laszlo V, Ozsar J, Klikovits T, et al. Preclinical investigation of the therapeutic potential of nintedanib in malignant.
55. Grosso, N. Steele, S. Novello, et al. OA22.02 Nintedanib plus pemetrexed/cisplatin in patients with MPM: phase II findi.
56. Byrne, M. J. & Nowak, A. K. Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 15, 257-260 (2004).
57. Trippoli, S., Vaiani, M., Lucioni, C. & Messori, A. Quality of life and utility in patients with non-small cell lung cancer. Quality-of-life Study Group of the Master 2 Project in Pharmacoeconomics. Pharmacoeconomics 19, 855-863 (2001).
58. Hollen, P. J., Gralla, R. J., Liepa, A. M., Symanowski, J. T. & Rusthoven, J. J. Measuring quality of life in patients with pleural mesothelioma using a modified version of the Lung Cancer Symptom Scale (LCSS): psychometric properties of the. Support Care Cancer 14, 11-21 (2006).
59. Elman, S. A., Ware, J. H., Gottlieb, A. B. & Merola, J. F. Adaptive Clinical Trial Design: An Overview and Potential Applications in Dermatology. J Invest Dermatol 136, 1325-1329 (2016).

> Scarica l'articolo in formato PDF

Cappello

Le nuove scoperte riguardanti l’interazione tra il Sistema immunitario ed il microambiente immunitario hanno permesso di sviluppare dei farmaci inibitori di checkpoint importanti per la patogenesi neoplastica. Più in particolare si tratta di farmaci diretti contro la via PD-1/PD-L1.

Tra questi, un farmaco è stato soggetto di molti articoli e comunicazioni mediatiche: il pembrolizumab.
In alcuni casi, si è parlato addirittura di “sciroppo che scioglie i tumori”, ma occorre fare chiarezza! Molte volte, infatti, la comunicazione mediatica si spinge oltre la propria competenza, definendo miracolosi alcuni trattamenti, senza avere alcuna conoscenza dei farmaci in questione e senza una reale e rigorosa documentazione riguardo agli studi scientifici pubblicati.
Così facendo, però, non si tiene conto della sensibilità dei pazienti e dei loro cari e ci si butta a capofitto in spirali di parole che non contengono nozioni reali.

Pertanto, in questo nostro nuovo appuntamento con la revisione bibliografica semestrale, si ritiene possa essere utile proporre i principali studi relativi a questa terapia.
Si cercherà di valutare come questo farmaco possa essere utile per la cura del mesotelioma pleurico maligno (MPM) e verranno proposti, in modo semplice e più schematico possibile, alcuni tra ulteriori trattamenti immunoterapici che sono stati testati o sono in corso di studio nel MPM.
Per “gli addetti ai lavori” e per ulteriori approfondimenti, si rimanda alle referenze delle pubblicazioni, riportate al termine della revisione.

Introduzione

Inibitori dei checkpoint immunitari

Per prevenire fenomeni di autoimmunità, l’attivazione e le funzioni dei linfociti T sono regolate finemente a diverse livelli, attraverso dei `’punti di controllo`’, definiti checkpoint immunitari.
I linfociti citotossici T associati all’antigene 4 (CTLA-4) and al “programmed death 1” (PD-1) hanno un ruolo fondamentale in questo processo. In particolare, il CTLA-4 (CD152) è un recettore immunosoppressivo, membro della superfamiglia delle immunoglobuline CD28/B7, espresso principalmente sui linfociti T CD4 ed in minor percentuale sulle cellule presentanti l’antigene “antigen presenting cells” (APC) e sui granulociti (1) . Il reclutamento del CTLA-4 diminuisce l’ampiezza della risposta delle cellule T: esso compete con il suo costimolatore CD28 inibendo B7-1 (CD80) e B7-2 (CD86). Queste interazioni sono di importanza critica per l’attivazione iniziale delle cellule T naïve, inibendo la funzione delle cellule T e prevenendo una risposta immunitaria inappropriata contro gli antigeni `’self`’ (cioè propri dell’organismo) negli organi linfonodali secondari e limitando l’estensione e la durata della risposta immune (2).
Invece, la via di PD-1 regola le cellule T effettrici negli stadi tardivi della risposta immunitaria nei tessuti periferici (3).
PD-1 viene espresso soprattutto sulle cellule attivate T e B, ma anche sui monociti, le cellule natural killer e I linfociti infiltranti il tumore (TILs) (4).
PD-1 lega due molecole, PD-L1 and PD-L2, membri della famiglia B7. PD-1 è espresso sui leucociti, mentre PD-2 è limitato alle cellule dendritiche ed ai monociti. PD-1 inibisce direttamente le funzioni dell’effettore TRC-mediato, agendo come un regolatore negativo della risposta immune. Inoltre, PD-L1 è fortemente espresso in molte neoplasie, incluso il MPM (5). L’espressione di PD-L1 nelle cellule tumorali sembrerebbe attenuare la risposta immunitaria contro i tumori, attraverso l’inibizione dell’attivazione delle cellule T e l’aumento dell’apoptosi dei cloni di cellule antigene-specifiche (6 7) .
CTLA-4 gioca un ruolo rilevante nella regolazione della funzione soppressiva dei linfociti regolatori T (Treg), che sono solitamente localizzati nei tessuti tumorali e si pensa inibiscano localmente l’immunità antitumorale, inibendo la risposta delle cellule T effettrici (8 9) .
In questo contesto, utilizzando un modello di linee cellulari T soppressive umane (MT-2), è stato recentemente dimostrato che l’esposizione all’asbesto incrementa la funzione dei Treg con un aumento della produzione di citochine soppressive, come IL-10 e TGFb (10).
Le vie inibitorie di CTLA-4 and PD-1 in alcune neoplasie vengono attivate molto più che in condizioni fisiologiche, dunque, si ritiene siano coinvolte nella soppressione della risposta immune da parte del tumore e nella capacità di sfuggire al controllo del sistema immunitario.
Pertanto, negli ultimi anni sono stati disegnati diversi approcci terapeutici che abbiano come target CTLA-4 e PD-1/PDL-1.

Anti CTLA-4

L’efficacia terapeutica dell’inibizione di CTLA-4 nel MPM è stata dimostrata in associazione con la chemioterapia o la radioterapia in diversi studi effettuati sia in vivo che su modelli animali (11 12 13) .
Infatti, in alcuni modelli murini di mesotelioma sottoposti a trattamento con anticorpo monoclonale anti-CTLA-4 sono stati documentati un’importante inibizione della crescita tumorale, una inibizione della ripopolazione da parte di cellule neoplastiche, ed un aumento dell’infiltrato linfocitario di tipo T (14).

Anti PD-1

L’espressione di PD-L1 è stata riportata nel 40% dei pazienti affetti da mesotelioma e sembrerebbe associata ad una prognosi infausta (15 16 17) . È importante ricordare che, tuttavia, non sono state ancora definite delle linee guida e delle metodiche standard per testare questi target e per definire i cut-off, ossia, le soglie indicative di positività o negatività di questa alterazione .(18) Un altro punto ancora in corso di studio riguarda la necessità di chiarire su quali tipologie cellulari deve essere valutata l’espressione di PD-L1 (19 20) .

Pembrolizumab

Il pembrolizumab (MK-3475, lambrolizumab, Keytruda®) è un anticorpo monoclonale IgG4 umanizzato altamente selettivo contro PD-1. La regolazione amplificata di PD-1 avviene in alcuni tumori e la via che viene attivata attraverso questa molecola contribuisce all’inibizione delle cellule T attive come sorveglianza immunitaria contro i tumori.
Il pembrolizumab è in grado di distruggere il legame che avviene tra PD-1 ed i suoi ligandi PD-L2 e PD-L2 ed impedisce in questo modo il segnale inibitorio nei confronti delle cellule T. Così facendo, le cellule tumorali possono essere riconosciute dalle cellule T citotossiche (21).
Questo farmaco è stato recentemente approvato per tumori solidi quali il tumore polmonare non a piccole cellule (Non Small Cell Lung Cancer: NSCLC), esprimente PD-L1 ed il melanoma avanzato o non resecabile (22 23) .
Di seguito, viene riportata una schematizzazione dell’azione del sistema immunitario nei confronti della cellula tumorale e della regolazione del segnale che avviene tra PD-1 e i suoi lingandi, PD-L1-PD-L2.

(From: S. Karim, et al. Future Oncol. 2016)

Efficacia del Pembrolizumab

L’efficacia di questo farmaco è stata recentemente documentata in differenti studi clinici che erano rivolti a pazienti con neoplasia solide di differente istologia.
Lo studio KEYNOTE-001 è uno studio di fase I condotto per valutare l’efficacia e la sicurezza del pembrolizumab. In tale protocollo sono stati arruolati pazienti affetti da NSCLC. I risultati di questo studio hanno comportato una risposta obiettiva (objective response rate: ORR) in circa il 19.4% dei casi con una durata di risposta media di 12.5 mesi: una sopravvivenza libera da progressione (progression-free survival: PFS) di circa 3.7 mesi ed una sopravvivenza media (overall survival:OS) di 12 mesi .(24) Valutando i risultati di questo studio, era stata osservata un’associazione tra l’efficacia del pembrolizumab e la presenza dell’espressione di PD-L1 (25 26). In particolare, nei pazienti con espressione di PD-L1 >/=50%, la ORR registrata era di 45.2%, così come anche al PFS e la OS risultavano maggiori nei pazienti con questo marcatore piuttosto che in quelli con una percentuale ridotta di PD-L1 .(27) Altri studi sono stati attuati per valutare l’efficacia del pembrolizumab e per semplificare, possono essere consultati analizzando la tabella seguente:

(From: S. Karim, et al. Future Oncol. 2016)

(From: S. Karim, et al. Future Oncol. 2016)

(From: S. Karim, et al. Future Oncol. 2016)

Tossicità del Pembrolizumab

Nello studio KEYNOTE-001, precedentemente nominato, è stata valutata anche la tossicità del pembrolizumab e gli eventuali effetti collaterali legati a questo farmaco. È possibile affermare che, in generale, questa terapia risulta ben tollerata, senza che vi sia una chiara evidenza di effetti avversi legati al trattamento con pembrolizumab.
Tuttavia, l’effetto collaterale maggiormente evidenziato era l’astenia, il prurito e una diminuzione dell’appetito.
Gli eventi avversi più importanti, classificati come di grado 3, sono stati riportati in una bassa percentuale di pazienti (9.5%) ed erano prevalentemente dispnea (3.8%), polmonite (1.8%), riduzione dell’appetito (1%) ed astenia (1%) .(28)
Sono stati evidenziati anche degli effetti collaterali legati alla risposta immuno-mediata. Più in dettaglio, si sono verificati casi di ipotiroidismo (6.9%), polmonite (3.6%) e reazioni legate all’infusione del farmaco (3%) .(29)

Pembrolizumab e Mesotelioma

I primi dati relativi allo studio del Pembrolizumab nel MPM sono stati presentati al Congresso Annuale “American Association for Cancer Research” (AACR). Lo studio in oggetto era il KEYNOTE-028.
A settembre 2015, presso il congresso mondiale delle neoplasie polmonari, “International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) World Conference on Lung Cancer (WCLC)”, sono stati presentati i dati relativi allo studio: “Pembrolizumab in monoterapia per i pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno”.
Per completezza, si riporta di seguito l’abstract originale:

“Single-agent pembrolizumab for patients with malignant pleural mesothelioma”
EW Alley, JH Schellens, A Santoro, K Beckey, SS Yuan, J Cheng, B Piperdi, LR Molife

Summary : Researchers presented updated safety and efficacy data for pembrolizumab (MK-3475), currently approved for the the treatment of advanced melanoma that progressed after ipilimumab, and BRAF inhibitor therapy if BRFV600 mutant in patients with PD-L1-positive advanced solid tumors with malignant pleural mesothelioma (MPM) enrolled in the KEYNOTE-028 study. In patients with PD-L1—positive MPM, pembrolizumab had significant clinical activity, they concluded. Further study of the durability of responses and the 49.4% 6-month progression-free survival rate is warranted.
Methods:

  • For this nonrandomized, multicohort phase 1b study, researchers included patients with measurable disease who had failed standard therapy, had ECOG PS 0-1, adequate organ function, and no autoimmune or interstitial lung disease.
  • They defined PD-L1 positivity as expression in =1% of tumor cells by IHC at a central laboratory.
  • Patients were treated with pembrolizumab (10 mg/kg) every 2 weeks for up to 2 years, or until confirmed progression or unacceptable toxicity.
  • Every 8 weeks for the first 6 months and every 12 weeks thereafter, researchers assessed response using RECIST v1.1.
  • The primary endpoint was overall response rate (ORR) and secondary endpoints included safety, tolerability, and progression free survival (PFS).

Results:

  • In all, 84 patients with MPM were screened for PD-L1 expression; of these, 38 (45%) had PD-L1—positive tumors; and of these, 25 were included in the study.
  • As of March 20, 2015, the ORR was 28% (n=7), and 12 patients (48%) had stable disease, for a disease control rate of 76%.
  • In 15 patients with only one previous line of therapy, ORR was 20% and DCR was 73%.
  • Researchers observed durable responses, with 10 (40%) of patients remaining on treatment.
  • After a median follow-up of 8.6 months, median PFS is 5.5 months (95% CI, 3.4-NR) and the 6-month PFS was 49.4%.
  • Researchers observed no new safety signals.
  • Drug-related adverse events (DRAE) occurred in 15 patients (60%), including 3 (12%) who had grade 3-4 DRAEs.
  • Only two patients required dose interruption due to immune-related adverse events, which included transaminitis and uveitis (1 each).
  • No treatment-related mortality occurred, and no patients discontinued treatment due to DRAEs.

 

Il disegno dello studio, riportato di seguito, mostra come il trattamento con pembrolizumab era dedicato ai pazienti affetti da MPM avanzato, che erano andati in progressione dopo una linea di trattamento o che non potevano essere trattati con la chemioterapia standard.
Questi pazienti dovevano avere delle buone condizioni generali (ECOG PS 0-1) ed il riscontro della positività per il PD-L1. Inoltre, non dovevano essere affetti da malattie autoimmuni o interstiziopatia polmonare.
Altre caratteristiche generali dei pazienti possono essere riassunte schematicamente come segue:

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

Il trattamento prevedeva la somministrazione endovenosa bisettimanale di pembrolizumab alla dose di 10 mg/kg.
L’eventuale risposta al trattamento veniva eseguita ogni otto settimane per i primi sei mesi e, successivamente, ogni dodici settimane. Qualora fosse stata raggiunta una risposta parziale o completa, i pazienti venivano trattati per ventiquattro mesi, o fino a progressione di malattia o fino alla comparsa di eventuali tossicità. Se, invece, alla rivalutazione si documentava una progressione di malattia o una tossicità inaccettabile, veniva sospeso il trattamento a base di pembrolizumab.

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

Ecco un esempio di immagini microscopiche che mostrano la negatività di PDL1 o la positività dell’espressione di questa molecola.

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

I livelli di PDL1, valutati tramite immunoistochimica, non sembrano essere correlati con la possibilità di rispondere meglio al trattamento con pembrolizumab, come evidenziato in questo grafico:

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

Il farmaco è stato considerato come generalmente ben tollerato, poiché caratterizzato da una bassa percentuale di effetti collaterali gravi.
I più comuni eventi avversi erano l’astenia (24%) e la nausea (24%); tuttavia, tali effetti collaterali sono stati registrati in meno del 20% dei pazienti. Le alterazioni di grado 3 riguardavano un incremento delle transaminasi (ALT) e trombocitopenia. Nessun paziente ha dovuto interrompere lo studio per effetti collaterali legati al trattamento con pembrolizumab e non ci sono state morti correlate a questa terapia.
Ecco il riassunto degli effetti collaterali legati al trattamento:

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

L’attività antitumorale di questo trattamento era la seguente:

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

La progressione libera da malattia era di circa 5.8 mesi. Inoltre, i pazienti liberi da progressione dopo sei mesi di trattamento erano circa il 50%.

(From WCLC, September 7, 2015, Denver, Colorado, USA)

I risultati di questo studio sono incoraggianti, ma sicuramente ulteriori studi sono necessari per confermare se questo trattamento possa realmente aumentare la sopravvivenza di questi pazienti.

Altri farmaci immunoterapici

Il protocollo di ricerca MEST-TREM-2008 (NCT0 1649024) è un studio di fase II, basato sul trattamento con tremelimumab, un anticorpo monoclonale umano anti-CTLA4 somministrato in monoterapia in pazienti con MPM avanzato in progressione dopo una prima linea di chemioterapia standard. I risultati di tale studio possono essere riassunti come segue: nessun paziente ha ottenuto una risposta completa ed il 31% ha avuto una stabilità di malattia; la mediana si sopravvivenza globale era di 10.7 mesi (30).
Il protocollo di ricerca MEST-TREM-2012 (NCT0 1655888) è un studio di fase II, che ha valutato un dosaggio di tremelimumab più intenso e che ha portato ai seguenti risultati: nel 52% dei casi è stato ottenuto un controllo di malattia con una sopravvivenza mediana di 10.9 mesi (31 32).
Attualmente è in corso uno studio internazionale di fase IIb, randomizzato, in doppio-cieco, con un braccio controllo-placebo: DETERMINE (NCT0 1843374) per i pazienti affetti da mesotelioma pleurico o peritoneale, in stadio avanzato, che siano andati incontro a progressione di malattia dopo una prima linea di terapia standard (33).
Le emergenti scoperte riguardanti l’immunoterapia hanno permesso di disegnare altri protocolli di ricerca, come per esempio lo studio di pase II NIBIT-mESO-1 (NCT0 2588131), che ha lo scopo di valutare l’efficacia del tremelimumab in combinazione con il durvalumab, un anti-PD-L1 (34).
Lo studio KEYNOTE-028 (NCT0 2054806) ha testato l’efficacia del pembrolizumab, un anticorpo anti PD-1, nei pazienti con positività per PD-L1 (35 36).
In particolare lo studio NCT0 2399371 è volto alla valutazione del pembrolizumab nei pazienti affetti da MPM e al ruolo della positività per PD-L1 (37).
Inoltre, il pembrolizumab è stato testato anche in combinazione con il defactinib e la gemcitabina (NCT0 2546531).
Un altro farmaco, il nivolumab, è stato recentemente testato nel MPM, tramite lo studio NivoMes (NCT0 2497508), in cui venivano arruolati pazienti con mesotelioma ricorrente, o tramite lo studio di combinazione tra nivolumab ed ipilimumab (NCT0 2716272), volto a pazienti con MPM non resecabile 38.
Un altro farmaco testato per questa patologia è stato l’avelumab, un inibitore di PD-L1 (39). Questo trattamento ha comportato una risposta parziale nel 15% dei casi, un tasso di controllo della malattia nel 60% dei casi ed una sopravvivenza libera da progressione di circa 16.3 mesi (40).

Prospettive future

Diverse questioni rimangono irrisolte e molti punti devono esser chiariti per poter meglio comprendere i risultati che questi studi clinici hanno comportato.
In particolare, sarebbe importante riuscire a definire un biomarcatore predittivo di risposta che sia specifico e sensibile, poiché l’associazione tra l’espressione di PDL1 e la risposta all’immunoterapia rimane controversa (41 42).
Tuttavia, è importante ricordare che le metodiche utilizzate per testare questo marcatore non sono standardizzate e non è stato definito un cut-off al di sopra del quale la positività per questo target possa essere definita con certezza (43).
In alcuni casi di MPM il carico mutazionale era associato all’incremento del carico di neo-antigeni e dell’inibizione di PD-1 (44 45). Quindi, anche il carico mutazionale e l’instabilità genica sono dei capitoli della patogenesi del MPM che andrebbero maggiormente studiati per comprendere ancora di più questa malattia e definire dei farmaci più efficaci.
Sebbene questi immunoterapici sembrino molto ben tollerati, è, inoltre, importante ricordare che la tossicità di questi farmaci, e soprattutto quella a lungo termine, rimane ancora poco nota. Anche se rari, potrebbero verificarsi degli effetti collaterali legati all’autoimmunità anche con una potenziale letalità (46).

Conclusioni

In conclusione, l’inibizione dei checkpoint immunitari sembra una strategia terapeutica allettante e sicuramente promettente per la cura del mesotelioma pleurico maligno.
Tuttavia, i risultati ottenuti ad oggi sono preliminari e molti studi sono attualmente ancora in corso; pertanto, siamo in attesa di risultati francamente definitivi.
Inoltre, è ancora da testare la combinazione tra farmaci che agiscano su differenti vie patogenetiche legate all’immunoterapia.
Sicuramente la scoperta di nuovi marcatori più sensibili e predittivi di risposta a questi trattamenti sarà utile per identificare i pazienti che potranno realmente beneficiare di queste terapie.

Referenze

1 E. Marcq, P. Pauwels, J.P. van Meerbeeck, E.L. Smits, Targeting immune checkpoints: new opportunity for mesothelioma treatment? Cancer Treat. Rev. 41 (10) (2015) 914–924.
2 S.L. Topalian, C.G. Drake, D.M. Pardoll, Immune checkpoint blockade: a common denominator approach to cancer therapy, Cancer Cell 27 (4) (2015)450–461.
3 E.I. Buchbinder, A. Desai, CTLA-4 and PD-1 pathways: similarities, differences, and implications of their inhibition, Am. J. Clin. Oncol. 39 (1) (2016) 98–106.
4 M.E. Keir, M.J. Butte, G.J. Freeman, A.H. Sharpe, PD-1 and its ligands in tolerance and immunity, Annu. Rev. Immunol. 26 (2008) 677–704.
5 A.S. Mansfield, A.C. Roden, T. Peikert, Y.M. Sheinin, S.M. Harrington, C.J. Krco, H. Dong, E.D. Kwon, B7-H1 expression in malignant pleural mesothelioma is associated with sarcomatoid histology and poor prognosis, J. Thorac. Oncol. 9 (7) (2014) 1036–1040.
6 J.A. Brown, D.M. Dorfman, F.R. Ma, E.L. Sullivan, O. Munoz, C.R. Wood, E.A. Greenfield, G.J. Freeman, Blockade of programmed death-1 ligands on dendritic cells enhances T cell activation and cytokine production, J. Immunol. 170 (3) (2003) 1257–1266.
7 H. Dong, S.E. Strome, D.R. Salomao, H. Tamura, F. Hirano, D.B. Flies, P.C. Roche, J. Lu, G. Zhu, K. Tamada, V.A. Lennon, E. Celis, L. Chen, Tumor-associated B7- H1 promotes T-cell apoptosis: a potential mechanism of immune evasion, Nat. Med. 8 (8) (2002) 793–800.
8 K. Wing, Y. Onishi, P. Prieto-Martin, T. Yamaguchi, M. Miyara, Z. Fehervari, T. Nomura, S. Sakaguchi, CTLA-4 control over Foxp3+ regulatory T cell function, Science 322 (5899) (2008) 271–275.
9 K.S. Peggs, S.A. Quezada, C.A. Chambers, A.J. Korman, J.P. Allison, Blockade of CTLA-4 on both effector and regulatory T cell compartments contributes to the antitumor activity of anti CTLA-4 antibodies, J. Exp. Med. 206 (8) (2009) 1717–1725.
10 C. Ying, M. Maeda, Y. Nishimura, N. Kumagai-Takei, H. Hayashi, H. Matsuzaki, S. Lee, K. Yoshitome, S. Yamamoto, T. Hatayama, T. Otsuki, Enhancement of regulatory T cell-like suppressive function in MT-2 by long-term and lowdose exposure to asbestos, Toxicology 338 (2015) 86–94.
11 W.J. Lesterhuis, J. Salmons, A.K. Nowak, E.N. Rozali, A. Khong, I.M. Dick, J.A. Harken, B.W. Robinson, R.A. Lake, Synergistic effect of CTLA-4 blockade and cancer chemotherapy in the induction of anti-tumor immunity, PLoS ONE 8 (4) (2013) e61895.
12 S. Demaria, S.C. Formenti, Radiation as an immunological adjuvant: current evidence on dose and fractionation, Front. Oncol. 2 (2012) 153.
13 L. Wu, M.O. Wu, L. De la Maza, Z. Yun, J. Yu, Y. Zhao, J. Cho, M. de Perrot, Targeting the inhibitory receptor CTLA-4 on T cells increased abscopal effects in murine mesothelioma model, Oncotarget 6 (14) (2015) 12468–12480.
14 L. Wu, Z. Yun, T. Tagawa, K. Rey-McIntyre, M. de Perrot, CTLA-4 blockade expands infiltrating T cells and inhibits cancer cell repopulation during the intervals of chemotherapy in murine mesothelioma, Mol. Cancer Ther. 11 (8) (2012) 1809–1819.
15 A.S. Mansfield, A.C. Roden, T. Peikert, Y.M. Sheinin, S.M. Harrington, C.J. Krco, H. Dong, E.D. Kwon, B7-H1 expression in malignant pleural mesothelioma is associated with sarcomatoid histology and poor prognosis, J. Thorac. Oncol. 9 (7) (2014) 1036–1040.
16 C. Combaz-Lair, F. Galateau-Salle, A. McLeer-Florin, N. Le Stang, L. David- Boudet, M. Duruisseaux, G.R. Ferretti, E. Brambilla, S. Lebecque, S. Lantuejoul, Immune biomarkers PD-1/PD-L1 and TLR3 in malignant pleural mesotheliomas, Hum. Pathol. (2016).
17 Marcq E, Pauwels P, van Meerbeeck JP, et al. Targeting immune checkpoints: new opportunity for mesothelioma treatment? Cancer Treat Rev. 2015;41:914–924.
18 S.P. Patel, R. Kurzrock, PD-L1 expression as a predictive biomarker in cancer immunotherapy, Mol. Cancer Ther. 14 (4) (2015) 847–856.
19 A.M. Schultheis, A.H. Scheel, L. Ozretic, J. George, R.K. Thomas, T. Hagemann, T. Zander, J. Wolf, R. Buettner, PD-L1 expression in small cell neuroendocrine carcinomas, Eur. J. Cancer 51 (3) (2015) 421–426.
20 R.S. Herbst, J.C. Soria, M. Kowanetz, G.D. Fine, O. Hamid, M.S. Gordon, J.A. Sosman, D.F. McDermott, J.D. Powderly, S.N. Gettinger, H.E. Kohrt, L. Horn, D. P. Lawrence, S. Rost, M. Leabman, Y. Xiao, A. Mokatrin, H. Koeppen, P.S. Hegde, I. Mellman, D.S. Chen, F.S. Hodi, Predictive correlates of response to the anti- PD-L1 antibody MPDL3280A in cancer patients, Nature 515 (7528) (2014) 563–567.
21 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 372, 2018–2028 (2015).
22 US Food and Drug Administration Press Release. www.fda.gov
23 US Food and Drug Administration website. www.accessdata.fda.gov
24 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 372, 2018–2028 (2015).
25 Ghandhi L, Balmanoukian A, Hui R et al. MK-3475 (anti-PD-L1 monoclonal antibody) for non-small cell lung cancer: anti-tumor activity and association with tumor PD-L1 expression. Cancer Res. 74, Abstract CT105 (2014).
26 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer – supplementary appendix. N. Engl. J. Med. 372(21), 2018–2028 (2015).
27 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 372, 2018–2028 (2015).
28 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 372, 2018–2028 (2015).
29 Garon EB, Rizvi NA, Hui R et al. Pembrolizumab for the treatment of non-small cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 372, 2018–2028 (2015).
30 A. Hoos, R. Ibrahim, A. Korman, K. Abdallah, D. Berman, V. Shahabi, K. Chin, R. Canetta, R. Humphrey, Development of ipilimumab: contribution to a new paradigm for cancer immunotherapy, Semin. Oncol. 37 (5) (2010) 533–546.
31 L. Calabro, A. Morra, E. Fonsatti, O. Cutaia, C. Fazio, D. Annesi, M. Lenoci, G. Amato, R. Danielli, M. Altomonte, D. Giannarelli, A.M. Di Giacomo, M. Maio, Efficacy and safety of an intensified schedule of tremelimumab for chemotherapy-resistant malignant mesothelioma: an open-label, singlearm, phase 2 study, Lancet Respir. Med. 3 (4) (2015) 301–309.
32 L. Calabrò L, Morra A, Fonsatti E, et al. Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013;14:1104–1111.
33 Antonia S, Goldberg SB, Balmanoukian A, et al. Safety and antitumour activity of durvalumab plus tremelimumab in non-small cell lung cancer: a multicentre, phase 1b study. Lancet Oncol. 2016;17:299–308.
34 L. Calabro’, A. Morra, D. Giannarelli, D. Annesi, E. Bertocci, R. Danielli, M. Altomonte, A.M. Di Giacomo, M. Maio, Tremelimumab and Durvalumab combination for first and second-line treatment of mesothelioma patients: the NIBIT-MESO-1 study, in: 13th International Conference of the iMig Abstract Book, 2016, [abstract MS10.03]
35E.W. Alley, L.R. Molife, A. Santoro, K. Beckey, S. Yuan, J.D. Cheng, B. Piperdi, J. H.M. Shellens, Clinical safety and efficacy of pembrolizumab (MK-3475) in patients with malignant pleural mesothelioma: preliminary results from KEYNOTE-028, in: AACR Annual Meeting, 2015, [abstract CT103].
36 Alley EW, Schellens JHM, Santoro A, et al. Single-agent pembrolizumab for patients with malignant pleural mesothelioma. Presented at: 2015 World Conference on Lung Cancer; Sep 6–9; Denver, Colorado (US); 2015. Abs 3011.
37 J. Quispel-Janssen, M. Zimmerman, W. Buikhuisen, S. Burgers, G. Zago, P. Baas, Nivolumab in malignant pleural mesothelioma (NIVOMES): an interim analysis, in: 13th International Conference of the iMig Abstract Book, 2016, [abstract MS04.07]
38 J. Quispel-Janssen, M. Zimmerman, W. Buikhuisen, S. Burgers, G. Zago, P. Baas, Nivolumab in malignant pleural mesothelioma (NIVOMES): an interim analysis, in: 13th International Conference of the iMig Abstract Book, 2016, [abstract MS04.07]
39 Marcq E, Pauwels P, van Meerbeeck JP, et al. Targeting immune checkpoints: new opportunity for mesothelioma treatment? Cancer Treat Rev. 2015;41:914–924.
40 Marcq E, Pauwels P, van Meerbeeck JP, et al. Targeting immune checkpoints: new opportunity for mesothelioma treatment? Cancer Treat Rev. 2015;41:914–924.
41 Zou W, Wolchok JD, Chen L. PD-L1 (B7-H1) and PD-1 pathway blockade for cancer therapy: mechanisms, response biomarkers, and combinations. Sci Transl Med. 2016;8:328rv4.
42 Alley EW, Schellens JHM, Santoro A, et al. Single-agent pembrolizumab for patients with malignant pleural mesothelioma. Presented at: 2015 World Conference on Lung Cancer; Sep 6–9; Denver, Colorado (US); 2015. Abs 3011.
43 Hassan R, Thomas A, Patel M, et al. Safety and clinical activity of avelumab (MSB0010718C), an anti-PD-L1 antibody, in patients with advanced, unresectable mesothelioma: a phase IB trial. Presented at: 2015 European Cancer Congress; Sep 25–29; Vienna, Austria; 2015. Abs 3110.
44 McGranahan N, Furness AJ, Rosenthal R, et al. Clonal neoantigens elicit T cell immunoreactivity and sensitivity to immune checkpoint blockade. Science. 2016;351:1463–1469.
45 Bueno R, Stawiski EW, Goldstein LD, et al. Comprehensive genomic analysis of malignant pleural mesothelioma identifies recurrent mutations, gene fusions and splicing alterations. Nat Genet. 2016;48:407–416.
46 Champiat S, Lambotte O, Barreau E, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol. 2016;27:559–574.

> Scarica l'articolo in formato PDF

INTRODUZIONE

Ecco un nuovo appuntamento relativo all'informazione scientifica ed alla divulgazione delle novità nell'ambito del mesotelioma pleurico maligno (MPM).
In questa occasione riteniamo utile rendere partecipi i lettori di una nuova consensus conference, ossia una riunione di esperti che ha portato alla stesura di un aggiornamento dello stato dell'arte di questo argomento ed alla raccolta delle raccomandazioni per la gestione di questa malattia.
Si tratta della III consensus conference italiana, che ha avuto luogo a Bari nel Gennaio 2015, sostenuta dall'AIOM (l'Associazione Italiana di Oncologia Medica).
La pubblicazione che ne è derivata ed è stata il frutto del lavoro degli esperti del MPM, è disponibile online al seguente link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mezzapelle+et+al%2C+Sci+Rep+6%3A+22850.
Questo articolo è suddiviso in nove differenti capitoli: Introduzione, Metodi, Epidemiologia, Diagnosi, Accertamenti radiologici, Chirurgia, Radioterapia, Chemioterapia, Aspetti psicosociali e legali e prospettive future.
In questa revisione, verranno raccolte le referenze principali e verranno riassunti in modo schematico i concetti principali di questa Consensus Conference. Per maggiori approfondimenti e dettagli più specifici, si rimanda al testo completo.

Stato dell'arte e raccomandazioni per il Mesotelioma Pleurico Maligno, secondo gli esperti Italiani

Dati Epidemiologici

L'incidenza del MPM in Italia nel 2011 era di 3.49 e 1.25 casi ogni 100.000 persone/anno rispettivamente per gli uomini e per le donne. Sono stati riportati 1428 casi tra cui 1035 uomini e 393 donne (Anon, 2015). L'incidenza nazionale e la mortalità sono attualmente in corso di stabilizzazione e sembra di sia un trend ad un plateau. Tuttavia, si ritiene che si verificherà un picco nel 2020-2025, soprattutto nei paesi industrializzati.
Come è noto l'esposizione all'amianto è strettamente correlata con l'incidenza di MPM ed esiste una vera e propria relazione dose-risposta (Prince, 2005; Mastrangelo, 2014).
L'esposizione cumulativa all'amianto è un indice che tiene conto della somma dell'esposizione ed è utilizzato in diversi ambiti di ricerca, tuttavia non tiene conto di dati importanti quali la durata o l'intensità dell'esposizione stessa (Thomas, 2013; Lubin, 2006; Vlandereen, 2013; Richardson, 2012).
Tuttavia, è possibile affermare che, per quanto riguarda l'esposizione cumulativa all'amianto, sembra che non vi sia una grande differenza rispetto alle Consensus Conference pubblicate precedentemente (Pinto, 2011; Pinto, 2013).
L'esposizione all'amianto può essere di tipo occupazionale, cioè legata al lavoro che il paziente esercita o ha esercitato in passato, oppure non occupazionale, legata soprattutto all'inquinamento atmosferico e domestico. In Italia si stima che l'esposizione non occupazionale avvenga in circa il 10.2% dei casi (Registro nazionale mesoteliomi, 2012).
L'asbesto può diffondersi per via aerea sotto forma di fibre. La WHO (World Health Organisation) ha stimato che un'esposizione continua a 0.4-1 fibra/l può causare un rischio di ammalarsi di MPM in 0.4-0.5 casi su 100.000 persone (World Health Organisation Regional Office for Europe, 2000).
Inoltre, l'asbesto può essere presente nell'acqua, tuttavia non ci sono evidenze di casi di mesotelioma secondari ad ingestione di fibre.
Sono stati documentati casi di talco contenenti asbesto, sebbene questo non si sia mai verificato nel territorio italiano (Finkelstein, 2012).
Altri cancerogeni legati all'amianto che sono stati causa di MPM in Italia sono la fluoro-edenite, come è accaduto nell'aerea di Biancavilla (CT). Questi casi sono stati simili a quelli descritti in Giappone nelle aree vulcaniche.
Sebbene vi siano dati di cancerogenesi solo nell'animale da esperimento e non siano mai stati descritti casi di MPM nell'uomo, anche il carburo di silice è un agente cancerogeno potenzialmente causante questa malattia (Grosse, 2014).
Esistono anche dei casi ereditari di MPM, legati ad alterazioni genetiche come per esempio le mutazioni di BAP1 (Klerk, 2013; Betti, 2015. Anche in Italia sono stati descritti alcuni di questi (Ascoli, 2007; Ascoli, 2014).

Diagnosi

Spesso il MPM si manifesta con un versamento pleurico; tuttavia, questa raccolta di fluido nella cavità pleurica può anche essere secondaria a differenti patologie. Pertanto, è importante prima di tutto procedere con una diagnosi differenziale tra il tumore primitivo della pleura, il MPM, e le altre neoplasie che possono metastatizzare a livello pleurico, tra queste le più comuni sono il polmone, la mammella ed il rene (Smith, 2014). Inoltre, è importante ricordare che entrano in diagnosi differenziale molte patologie non neoplastiche che possono tuttavia causare versamento pleurico: per esempio, pleuriti infettive o infiammatorie, insufficienza cardiaca, versamento parapneumonico...
La diagnosi di MPM viene effettuata soprattutto tramite un'analisi di una biopsia pleurica, che solitamente si ottiene tramite toracoscopia o più raramente per mezzo di una biopsia percutanea eco- o TC-guidata (Pinto, 2013; Scherpereel, 2010; van Zandwijk, 2013).
Oltre all'analisi istologica che viene effettuata sul tessuto ottenuto tramite biopsia, è possibile fare una analisi citologica, valutando le cellule presenti nel liquido pleurico. Questo può consentire in alcuni casi la diagnosi, ma è un esame che non è così sensibile come l'istologia (Kawai, 2014; Paintal, 2013; Hjerpe, 2015, Henderson, 2013).
In accordo con la WHO, è stata definita una classificazione istologica del MPM, che può essere suddiviso nell'istotipo epitelioide, quello sarcomatoso e quello bifasico (Larsen, 2013).
Differenti marcatori vengono utilizzati per definire meglio queste caratteristiche tumorali ed, in particolare, per differenziare le metastasi pleuriche da adenocarcinoma e le lesioni primitive da MPM (Ordonez, 2013; Betta, 2012).
I marcatori utilizzati più comunemente per differenziare il MPM epitelioide dagli adenocarcinomi sono: calretinina, D2-40 (anticorpo anti-podoplanina), la proteina del tumore di Wilms-1, le citocheratine 5 e 6, la mesotelina e la trombomodulina. Marcatori considerati negativi sono il CEA, BerEP4, MOC-31, claudina-4 e CD155 (Henderson, 2013b; Lonardi, 2011, Jo, 2014). La napsina A, TTF1, CDX2, PAX-8, marcatori apocrini e recettori ormonali sono invece utili per differenziare il MPM da altre metastasi localizzate a livello pleurico. BAP1 è un marcatore che è stato recentemente testato per differenziare le lesioni mesoteliali benigne da quelle maligne (Cigognetti, 2015).
Il MPM sarcomatoide esprime soprattotto marcatori quali pan-citocheratina, vimentina, marcatori di differenziazione muscolare liscio, D2-40, calretinina (Pinto, 2013; Ordonez, 2013; Scherpereel, 2010; Churg, 2015; Henderson, 2013b).
Altri marcatori utili per la diagnosi sono il peptide correlato alla mesotelina (SMRP), l'osteopontina, e la fibulina-3 (Lao, 2014; Creaney, 2011; Hollevoet 2011; Hollevoet, 2010; Luo, 2010; Wheatley-Price, 2010; Creaney 2014a; Franceschini, 2014).

Accertamenti radiologici

Le metodiche radiologiche principalmente utilizzate per il MPM sono differenti (Hallifax, 2015).
Il primo approccio avviene solitamente tramite una radiografia del torace, che solitamente permette di visualizzare la presenza di versamento pleurico o pericardico ed eventualmente lesioni peluriche molto estese.
La TC del torace è, invece, considerato un esame di seconda scelta, che consente di ottenere informazioni morfologiche molto più dettagliate rispetto alla radiografia del torace.
L'ecografia può essere utile per visualizzare alcune anomalie pleuriche specifiche, oltre che come guida per effettuare la toracentesi ed eventualmente per la guida delle biopsie pleuriche.
L'utilizzo della PET può essere applicato soprattutto per valutare il metabolismo di alcune lesioni, non si è modificato rispetto alla precedente consensus conference (Pinto, 2013).
Per quanto riguarda le procedure diagnostiche invasive, non vi sono modifiche nelle indicazioni e nelle raccomandazioni rispetto a quelle descritte dalla precedente revisione di esperti (Pinto, 2013).
La toracentesi rimane il primo approccio diagnostico minimamente invasivo e l'analisi citologica può essere utile per diagnosticare la presenza di cellule maligne in circa il 60% dei casi. La procedura di toracentesi applicata sotto guida eco può essere utile per ridurre al minimo le eventuali complicanze (Hooper, 2010).
La biopsia eco- o TC-guidata ha rimpiazzato definitivamente quella eseguita alla ceca ed è utile per biopsiare in modo preciso lesioni, anomalie o ispessimenti pleurici (Maskell, 2003; Qureshi, 2006; Adamset, 2001; Metintas, 2010a).
La toracoscopia è la tecnica diagnostica invasiva considerata il gold standard e che consente di ottenere la diagnosi nel 90% dei casi (Churg, 2014;Boutin, 1993; Hansen, 1998; Galbis, 2011; Brimset, 2012).
La tecnica di ultrasuoni endobronchiale (EBUS), utilizzata per analizzare i linfonodi che drenano le cellule neoplastiche derivanti dal MPM, può offrire alcuni vantaggi rispetto alla mediastinoscopia (Rice, 2009; Tournoy, 2008; Zielinski, 2010; Richards, 2010).
Tutte le tecniche radiologiche che vengono utilizzate per la diagnostica hanno un ruolo fondamentale anche nella stadiazione di malattia che consente, oltre alla determinazione della prognosi, anche la definizione degli approcci terapeutici che ovviamente variano a seconda dello stadio di malattia.
Le metodiche maggiormente utilizzate per questo scopo riamgno la TC e la PET (Truong, 2013a; Nickellet, 2014; Basu, 2011; Erasmus, 2005; Rice, 2009; Flores, 2003; Sørensen, 2008; Truong, 2013b; Armato, 2013; Frauenfelder, 2011; Labby., 2013a; Labby, 2013b; Byrne, 2004).

Approci terapeutici

Chirurgia
La chirurgia ha un ruolo nell'approccio diagnostico, in quanto tramite le metodiche invasive, anche precedentemente descritte, è estremamente utile per ottenere il materiale istologico (Greillier, 2007; Buenoet, 2004; Attanoos, 2008 ).
La chirurgia viene impiegata anche nel trattamento del versamento pleurico maligno. Infatti, la toracoscopia oltre che diagnostica può essere medica e consentire la somministrazione intrapleurica di talco al fine di ottenere una pleurodesi. Allo stesso modo è possibile applicare metodiche di drenaggio chirurgico specifiche per ogni caso clinico (Waller, 1995; Halstead 2005; Martin-Ucar, 2001; Nakas, 2008).
Naturalmente il ruolo della chirurgia del trattamento del MPM mira alla resezione completa della malattia. E' importante ricordare che questo è possibile solo nei casi di malattia resecabile e, quindi, è applicabile solo agli stadi più precoci (Rice, 2011 Aug; Gomez, 2014; Treasure, 2014; Flores Pass, 2008; Lang-Lazdunski, 2012; Taioli, 2015; (Cao, 2014; Sugarbaker, 2014; Nakas, 2012 ).
(Per le raccomandazioni specifiche e le indicazioni dettagliate della chirurgia nel MPM si rimanda al testo integrale della Consensus Conference.)

Radioterapia
Precedentemente la radioterapia veniva utilizzata per trattare il decorso del tratto utilizzato per l'accesso della toracoscopia o dei drenaggi pleurici. Si riteneva, infatti, che irradiare questo tratto diminuisse la possibilità di sviluppare metastasi lungo il corso anatomico dell'ottica o del drenaggio utilizzati nelle manovre invasive. Tuttavia gli studi sono discordanti e a tutt'oggi non esistono evidenze tali per cui questa indicazione radioterapica debba essere perseguita (Boutin, 1995; Bydder, 2004; O’Rourke, 2007).
Non ci sono dati randomizzati in supporto dell'utilità della terapia adiuvante per il MPM, tuttavia si ritiene che una dose totale di 54 Gy possa esser associata ad un ridotto fallimento del trattamento locale (Rusch, 2001). Differenti studi hanno confrontato la tecnica radioterapica ad intensità modulata con la radioterapia standard. Tuttavia la radioterapia efficace sembrerebbe quella applicata sull'intero emitorace coinvolto dalla malattia (Forster, 2003; Rice, 2007; Stahel, 2014). Attualmente sono disponibili alcuni dati preliminari sul potenziale utilizzo della radioterapia ad intensità modulata, utilizzata per risparmiare il polmone contenuto nell'emitorace affetto da MPM (Rosenzweig, 2012; Minatel, 2014; Chance, 2015).
La radioterpia palliativa è sicuramente fondamentale per il controllo dei sintomi ed in particolare per la gestione del dolore (Bissett, 1991; Lindén, 1996; MacLeod, 2015)).
(Per le raccomandazioni specifiche e le indicazioni dettagliate della radioterapia nel MPM si rimanda al testo integrale della Consensus Conference.)

Chemioterapia
Le indicazioni chemioterapiche standard sono state ampiamente descritte nella precedente Consensus Conference (Pinto, 2013).
Tuttavia, si ricorda che la prima linea terapeutica di questa malattia si basa sulla somministrazione di una combinazione a base si sali di platino e antifolati di terza generazione (Fennell, 2008; Muers, 2008; Vogelzang, 2003; Van Meerbeeck, 2005; Santoro, 2008; van den Bogaert, 2006; Buikhuisen, 2013, Anon, 2016; Ceresoli, 2008; Ceresoli 2014).
Le nuove conoscenze volte a comprendere le vie patogenetiche di questa malattia hanno consentito di identificare dei nuovi target terapeutici anche di tipo biologico (Kindler, 2012; Zalcman, 2010, Zalcman, 2015; Hassan, 2014).
La terapia di seconda linea non ha consentito evidenti miglioramenti della sopravvivenza rispetto alla sola terapia di supporto, sebbene alcuni farmaci standard, come il Pemetrexed, abbiano apportato un dati favorevoli in termini di miglior risposta obiettiva e controllo del tasso di malattia (Jassem, 2008; Ceresoli, 2014). Non ci sono agenti farmaceutici approvati per la seconda linea di trattamento e, pertanto, la possibilità di arruolare i pazienti in studi clinici potrebbe essere considerata come una buona opportunità di cura.
Non esistono ancora evidenze scientifiche confermate riguardo all'utilizzo di farmaci biologici in seconda linea (Ceresoli, 2014; Krug, 2015; Calabrò, 2013; Anon, 2016; Alley, 2015; Ceresoli, 2011; Bearz, 2012; Zucali, 2012).

Conclusioni

Sfortunatamente l'efficacia delle attuali terapie per il MPM è ancora molto limitata e la prognosi di questa malattia resta purtroppo infausta.
Nuovi approcci terapeutici sono necessari e la ricerca in questo ambito sta offrendo dei risultati interessanti, che necessitano di studi confermativi, randomizzati, multicentrici e riproducibili.
Nel frattempo, è utile proseguire con l'attenta sorveglianza dei soggetti a rischio e pertanto esistono una serie di consigli che possono essere facilmente applicabili.
Infatti, i programmi di sorveglianza che si stanno attuando mirano a diversi obiettivi quali:

  • informare i soggetti esposti all'amianto de possibili rischi ad esso collegati sia per l'esposizione presente che per quella passata;
  • informare i parenti dei soggetti esposti all'asbesto e la possibilità di rischio che anche per questi individui, sebbene non abbiano avuto un esposizione diretta;
  • ricostruire in maniera scrupolosa la storia occupazionale del paziente soprattutto entrando nei dettagli dell'esposizione ai cancerogeni, della sua durata e della sua intensità;
  • provvedere alla divulgazione delle informazioni riguardanti gli strumenti diagnostici, terapeutici e le prospettive mediche presenti anche all'estero;
  • supportare i reclami per ottenere compensi e risarcimenti;
  • effettuare un corretto counseling riguardante la cessazione del fumo di sigaretta ed il corretto stile di vita-salute.

Prospettive terapeutiche future sono vicine ed una serie di ricerche in corso offrono nuove speranze per il trattamento di questa patologia.


REFERENZE

1. Adams, R.F., Gray, W., Davies, R.J., Gleeson, F.V. Percutaneous image-guided cutting needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma. Chest. 2001;120:1798–1802.
2. Alley, E.W., Molife, L.R., Santoro, A. et al, Clinical safety and efficacy of pembrolizumab (MK-3475) in patients with malignant pleural mesothelioma: preliminary results from KEYNOTE-028. Proc AACR Annual Meeting. 2015; (abstract CT103).
3. American Joint Committee on Cancer. Pleural Mesothelioma. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Springer, New York (NY); 2010:271–274.
4. V ReNaM Report, 2015 (in press)
5. Anon, 2016. www.clinicaltrials.gov. Pemetrexed disodium or observation in treating patients with malignant pleural mesothelioma without progressive disease after first-line ClinicalTrials.gov Identifier NCT01085630.
6. Anon, 2016. www.clinicaltrials.gov. Placebo controlled study of VS-6063 in subjects with malignant pleural mesothelioma (COMMAND) ClinicalTrials.gov Identifier NCT01870609.
7. Anon, 2016 www.clinicaltrials.gov. Randomized, double-blind study comparing tremelimumab to placebo in subjects with unresectable malignant mesothelioma ClinicalTrials.gov Identifier Brozek.
8. Anon, 2016. IOM documento di consenso sulle cure simultanee at www.aiom.it.
9. Armato, S.G. 3rd, Labby, Z.E., Coolen, J., Klabatsa, A., Feigen, M., Persigehl, T., Gill, R.R. Imaging in pleural mesothelioma: a review of the 11th International Conference of the International Mesothelioma Interest Group. Lung Cancer. 2013;82:190–196.
10. Ascoli, V., Cavone, D., Merler, E. et al, Mesothelioma in blood related subjects: report of 11 clusters among 1954 Italy cases and review of the literature. Am. J. Ind. Med. 2007;50:357–369.
11. Ascoli, V., Romeo, E., Carnovale Scalzo, C. et al, Familial malignant mesothelioma: a population-based study in Central Italy (1980–2012). Cancer Epidemiol. 2014;38:273–278.
12. Attanoos, R.L., Gibbs, A.R. The comparative accuracy of different pleural biopsy techniques in the diagnosis of malignant mesothelioma. Histopathology. 2008;53:340–344.
13. Barnes, G., Baxter, J., Litva, A., Staples, B. The social and psychological impact of the chemical contamination incident in Weston Village, UK: a qualitative analysis. Soc. Sci. Med. 2002;55:2227–2241.
14. Basu, S., Saboury, B., Torigian, D.A., Alavi, A. Current evidence base of FDG-PET/CT imaging in the clinical management of malignant pleural mesothelioma: emerging significance of image segmentation and global disease assessment. Mol. Imaging Biol. 2011;13:801–811.
15. Baum, A. Implications of psychological research on stress and technological accidents. Am. Psychol. 1993;48:665.
16. Bearz, A., Talamini, R., Rossoni, G. et al, Re-challenge with pemetrexed in advanced mesothelioma: a multi-institutional experience. BMC Res. Notes. 2012;5:482.
17. Berry, G. Relative risk and acceleration in lung cancer. Stat. Med. 2007;26:3511–3517.
18. Betta, P.G., Magnani, C., Bensi, T., Trincheri, N.F., Orecchia, S. Immunohistochemistry and molecular diagnostics of pleural malignant mesothelioma. Arch. Pathol. Lab. Med. 2012;136:253–261.
19. Betti, M., Casalone, E., Ferrante, D. et al, Inference in germline BAP1 mutations and asbestos exposure from the analysis of familial and sporadic mesothelioma in a high-risk area. Genes. Chromosomes Cancer. 2015;54:51–62.
20. Bissett, D., Macbeth, F.R., Cram, I. The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 1991;3:315–317.
21. Boardman, J.D., Downey, L., Jackson, J.S., Merrill, J.B., Saint Onge, J.M., Williams, D.R. Proximate industrial activity and psychological distress. Popul. Environ. 2008;2008:3–25.
22. Boutin, C., Rey, F. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive patients. Part 1: diagnosis. Cancer. 1993;72:389–393.
23. Boutin, C., Rey, F., Viallat, J.R. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest. 1995;108:754–758.
24. Brims, F.J.H., Arif, M., Chauhan, A.J. et al, Outcomes and complications following medical thoracoscopy. Clin. Respir. J. 2012;6:144–149.
25. British Lung Foundation. An unnatural death. A report into investigations of mesothelioma death and their impact on bereaved families. ; 2007 (Retrieved online at)http://www.blf.org.uk/Files/fa7128ca-3269-438d-9661-a06200e1303c/An-unnatural-death-final-report.pdf-..
26. British Lung Foundation. Survey of people affected by mesothelioma 2013. ; 2013 (Retrieved online at)http://www.blf.org.uk/Files/87d9e3ee-3056-4e4d-af16-a21f011cb06b/BLF-mesothelioma-survey-report.pdf..
27. Bueno, R., Reblando, J., Glickman, J. et al, Pleural biopsy: a reliable method for determining the diagnosis but not subtype in mesothelioma. Ann. Thorac. Surg. 2004;78:1774–1776.
28. Buikhuisen, W.A., Burgers, J.A., Vincent, A.D. et al, Thalidomide versus active supportive care for maintenance in patients with malignant mesothelioma after first-line chemotherapy (NVALT 5): an open-label, multicentre, randomised phase 3 study. Lancet Oncol. 2013;14:543–551.
29. Bydder, S., Phillips, M., Joseph, D.J., Cameron, F., Spry, N.A., DeMelker, Y., Musk, A.W. A randomised trial of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract metastasis by malignant mesothelioma. Br. J. Cancer. 2004;91:9–10.
30. Byrne, M.J., Nowak, A.K. Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma. Ann. Oncol. 2004;15:257–260.
31. Calabrò, L., Morra, A., Fonsatti, E. et al, Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013;14:1104–1111.
32. Cao, C., Tian, D., Park, J., Allan, J., Pataky, K.A., Yan, T.D. A systematic review and meta-analysis of surgical treatments for malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2014;83:240–245.
33. Ceresoli, G.L., Castagneto, B., Zucali, P.A. et al, Pemetrexed plus carboplatin in elderly patients with malignant pleural mesothelioma: combined analysis of two phase II trials. Br. J. Cancer. 2008;99:51–56.
34. Ceresoli, G.L., Zucali, P.A., De Vincenzo, F. et al, Retreatment with pemetrexed-based chemotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2011;72:73–77.
35. Ceresoli, G.L., Grosso, F., Zucali, P.A. et al, Prognostic factors in elderly patients with malignant pleural mesothelioma: results of a multicenter survey. Br. J. Cancer. 2014;111:220–226.
36. Ceresoli, G.L. Second line treatment in malignant pleural mesothelioma: translating the evidence into clinical practice. Lung Cancer Manage. 2014;3:263–271.
37. Chance, W.W., Rice, D.R., Allen, P.K., Tsao, A.S., Fontanilla, H.P., Liao, X.Z., Chang, J.Y., Tang, C., Pan, H.Y., Welsh, J.W., Mehran, R.J., Gomez, D.R. Hemithoracic intensity modulated radiation therapy after pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma: toxicity, patterns of failure, and a matched survival analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2015;91:149–156.
38. Checkoway, H., Pearce, N., Kriebel, D. Research Methods in Occupational Epidemiology. second ed. University Press, Oxford; 2004:163–167.
39. Cherny, N., Catane, R., Schrijvers, D. et al, European society of medical oncology (ESMO) program for the integration of oncology and palliative care: a 5-year review of the designated centers’ incentive program. Ann. Oncol. 2010;21:362–369.
40. Cheung, M., Talarchek, J., Schindeler, K. et al, Further evidence for germline BAP1 mutations predisposing to melanoma and malignant mesothelioma. Cancer Genet. 2013;206:206–210.
41. Churg, A., Roggli, V., Galateau-Salle, F. Mesothelioma. in: W.D. Travis, E. Brambilla, H.K. Muller-Hermelink et al, (Eds.) Pathology & Genetics: Tumours of the Lung Pleura, Thymus and Heart. IARC Press, Lyon; 2004:128–136.
42. Churg, A., Allen, T., Borczuk, A.C. et al, Well-differentiated papillary mesothelioma with invasive foci. Am. J. Surg. Pathol. 2014;38:990–998.
43. Churg, A., Roggli, V.L., Galateau-Salle, F. Tumours of the pleura: mesothelial tumours. in: W.D. Travis, E. Brambilla, A.P. Burke, A. Marx, A.G. Nicholson (Eds.) WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC Press, Lyon; 2015.
44. Cigognetti, M., Lonardi, S., Fisogni, S., Balzarini, P., Pellegrini, V., Tironi, A., Bercich, L., Bugatti, M., Rossi, G., Murer, B., Barbareschi, M., Giuliani, S., Cavazza, A., Marchetti, G., Vermi, W., Facchetti, F. BAP1 (BRCA1-associated protein 1) is a highly specific marker for differentiating mesothelioma from reactive mesothelial proliferations. Mod. Pathol. 2015; (Epub ahead of print).
45. Couch, S.R., Coles, C.J. Community stress, psychosocial hazards, and EPA decision-Making in communities impacted by chronic technological disasters. Am. J. Public Health. 2011;101:S140–S148.
46. Creaney, J., Francis, R.J., Dick, I.M. et al, Serum soluble mesothelin concentrations in malignant pleural mesothelioma: relationship to tumor volume, clinical stage and changes in tumor burden. Clin. Cancer Res. 2011;17:1181–1189.
47. Creaney, J., Segal, A., Olsen, N. et al, Pleural fluid mesothelin as an adjunct to the diagnosis of pleural malignant mesothelioma. Dis. Markers. 2014;2014:413946.
48. Creaney, J., Dick, I.M., Meniawy, T.M. et al, Comparison of fibulin-3 and mesothelin as markers in malignant mesothelioma. Thorax. 2014;69:895–902.
49. Crighton, E.J., Elliott, S.J., van der Meer, J., Small, I., Upshur, R. Impacts of an environmental disaster on psychosocial health and well-being in Karakalpakstan. Soc. Sci. Med. 2003;2003:551–567.
50. Downey, L., Willigen, M.V. Environmental stressors the mental health impacts of living near industrial activity. J. Health Soc. Behav. 2005;46:289–305.
51. Drescher, C.F., Schulenberg, S.E., Smith, C.V. The deepwater horizon oil spill and the Mississippi Gulf coast: mental health in the context of a technological disaster. Am. J. Orthopsychiatry. 2014;84:142–151.
52. de Assis, L.V., Locatelli, J., Isoldi, M.C. The role of key genes and pathways involved in the tumorigenesis of malignant mesothelioma. Biochim. Biophys. Acta. 2014;1845:232–247.
53. de Klerk, N., Alfonso, H., Olsen, N. et al, Familial aggregation of malignant mesothelioma in former workers and residents of Wittenoom, Western Australia. Int. J. Cancer. 2013;132:1423–1428.
54. Erasmus, J.J., Truong, M.T., Smythe, W.R., Munden, R.F., Marom, E.M., Rice, D.C., Vaporciyan, A.A., Walsh, G.L., Sabloff, B.S., Broemeling, L.D., Stevens, C.W., Pisters, K.M., Podoloff, D.A., Macapinlac, H.A. Integrated computed tomography-positron emission tomography in patients with potentially resectable malignant pleural mesothelioma: staging implications. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;129:1364–1370.
55. Fennell, D.A., Gaudino, G., O'Byrne, K.J. et al, Advances in the systemic therapy of malignant pleural mesothelioma. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2008;5:136–147.
56. Finkelstein, M.M. Malignant mesothelioma incidence among talc miners and millers in New York State. Am. J. Ind. Med. 2012;55:863–868.
57. Flores Pass, H.I., Seshan, V.E. et al, Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008;135:620–626.
58. Flores, R.M., Akhurst, T., Gonen, M., Larson, S.M., Rusch, V.W. Positron emission tomography defines metastatic disease but not locoregional disease in patients with malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;126:11–16.
59. Forster, K.M., Smythe, W.R., Starkshall, G. Intensity modulated radiotherapy following extrapleural pneumonectomy for the treatment of malignant mesothelioma: clinical implementation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003;55:606–616.
60. Foster, R.P., Goldstein, M.F. Chernobyl disaster sequelae in recent immigrants to the United States from the former Soviet Union (FSU). J. Immigr. Minor. Health. 2007;9:115–124.
61. Franceschini, M.C., Ferro, P., Canessa, P.A. et al, Mesothelin in serum and pleural effusion in the diagnosis of malignant pleural mesothelioma with non-positive cytology. Anticancer Res. 2014;34:7425–7429.
62. Frauenfelder, T., Tutic, M., Weder, W., Götti, R.P., Stahel, R.A., Seifert, B., Opitz, I. Volumetry: an alternative to assess therapy response for malignant pleural mesothelioma. Eur. Respir. J. 2011;38:162–168.
63. Galbis, J.M., Mata, M., Guijarro, R. et al, Clinical-therapeutic management of thoracoscopy in pleural effusion: a groundbreaking technique in the twentyfirst century. Clin. Transl. Oncol. 2011;13:57–60.
64. Glik, D.C. Risk communication for public health emergencies. Annu. Rev. Public Health. 2007;28:33–54.
65. Gomez, D., Tsao, A.S. Local and systemic therapies for malignant pleural mesothelioma. Curr. Treat. Options Oncol. 2014;4:683–699.
66. Granieri, A., Tamburello, S., Tamburello, A., Casale, S., Cont, C., Guglielmucci, F., Innamorati, M. Quality of life and personality traits in patients with malignant pleural mesothelioma and their first-degree caregivers. Neuropsychiatr. Dis. Treat. J. 2013;9:1193–1202.
67. Grattan, L.M., Roberts, S., Mahan, W.T., McLaughlin, P.K., Otwell, W.S., Morris, J.G. The early psychological impacts of the Deepwater Horizon oil spill on Florida and Alabama communities. Environ. Health Perspect. 2011;119:838–843.
68. Greillier, L., Cavailles, A., Fraticelli, A. et al, Accuracy of pleural biopsy using thoracoscopy for the diagnosis of histologic subtype in patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer. 2007;110:2248–2252.
69. Grosse, Y., Loomis, D., Guyton, K.Z. et al, Carcinogenicity of fluoro-edenite, silicon carbide fibres and whiskers, and carbon nanotubes. Lancet Oncol. 2014;15:1427–1428.
70. Guglielmucci, F., Franzoi, I.G., Barbasio, C.P., Borgogno, F.V., Granieri, A. Helping traumatized people survive: a psychoanalytic intervention in a contaminated site. Front. Psychol. 2014;5:1419.
71. Hallifax, R.J., Haris, M., Corcoran, J.P., Leyakathalikhan, S., Brown, E., Srikantharaja, D., Manuel, A., Gleeson, F.V., Munavvar, M., Rahman, N.M. Role of CT in assessing pleural malignancy prior to thoracoscopy. Thorax. 2015;70:192–193.
72. Halstead, J.C., Lim, E., Venkateswaran, R.M. et al, Improved survival with VATS pleurectomy—decortication in advanced malignant mesothelioma. Eur. J. Surg. Oncol. 2005;31:314–320.
73. Hansen, M., Faurschou, P., Clementsen, P. Medical thoracoscopy, results and complications in 146 patients: a retrospective study. Respir. Med. 1998;92:228–232.
74. Hassan, R., Kindler, H.L., Jahan, T. et al, Phase II clinical trial of amatuximab, a chimeric antimesothelin antibody with pemetrexed and cisplatin in advanced unresectable pleural mesothelioma. Clin. Cancer Res. 2014;20:5927–5936.
75. Henderson, D.W., Reid, G., Kao, S.C., van Zandwijk, N., Klebe, S. Challenges and controversies in the diagnosis of mesothelioma: part 1. Cytology-only diagnosis, biopsies, immunohistochemistry, discrimination between mesothelioma and reactive mesothelial hyperplasia, and biomarkers. J. Clin. Pathol. 2013;66:847–853.

76. Henderson, D.W., Reid, G., Kao, S.C., van Zandwijk, N., Klebe, S. Challenges and controversies in the diagnosis of malignant mesothelioma: part 2. Malignant mesothelioma subtypes, pleural synovial sarcoma, molecular and prognostic aspects of mesothelioma, BAP1, aquaporin-1 and microRNA. J. Clin. Pathol. 2013;66:854–861.
77. Hjerpe, A., Ascoli, V., Bedrossian, C.W.M., Boon, M.E., Creaney, J., Davidson, B., Dejmek, A., Dobra, K., Fassina, A., Field, A., Firat, P., Kamei, T., Kobayashi, T., Michael, C.W., Önder, S., Segal, A., Vielh, P. Guidelines for the cytopathologic diagnosis of epithelioid and mixed-type malignant mesothelioma. Complementary statement from the International Mesothelioma Interest Group, also endorsed by the International Academy of Cytology and the Papanicolaou Society of Cytopathology. Acta Cytol. 2015;59:2–16.
78. Hollevoet, K., Nackaerts, K., Thimpont, J. et al, Diagnostic performance of soluble mesothelin and megakaryocyte potentiating factor in mesothelioma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010;181:620–625.
79. Hollevoet, K., Nackaerts, K., Gosselin, R. et al, Soluble mesothelin, megakaryocyte potentiating factor, and osteopontin as markers of patient response and outcome in mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2011;6:1930–1937.
80. Hooper, C., Lee, Y.C., BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: british thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010;65:ii4–ii17.
81. Hui, D., Kim, Y.J., Park, J.C. et al, Integration of Oncology and palliative care: a systematic review. Oncologist. 2015;20:1–7.
82. IARC International Agency for Research on Cancer (IARC). Arsenic, metals, fibres, and dusts. IARC working group on the evaluation of carcinogenic risks to humans. IARC Monogr. Eval. Carcinog. Risks Hum. 2012;100:11–465.
83. Iavicoli, S., Buresti, G., Colonna, F. et al, Economic burden of Mesothelioma in Italy. in: Communication at International Conference on Monitoring and Surveillance of Asbestos-related Diseases Proceedings Book 2014. ; 2014.
84. Jassem, J., Ramlau, R., Santoro, A. et al, Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2008;26:1698–1704.
85. Jo, V.Y., Cibas, E.S., Pinkus, G.S. Claudin-4 immunohistochemistry is highly effective in distinguishing adenocarcinoma from malignant mesothelioma in effusion cytology. Cancer Cytopathol. 2014;122:299–306.
86. Kao, S.C., Yan, T.D., Lee, K., Burn, J. et al, Accuracy of diagnostic biopsy for the histological subtype of malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2011;6:602–605.
87. Kawai, T., Hiroshima, K., Kamei, T. Pulmonary pathology: SY22-2 diagnosis of mesothelioma using japanese criteria. Pathology (Phila.). 2014;46:S39.
88. Kindler, H.L., Karrison, T., Gandara, D.R. et al, Multi-center, double-blind, placebo- controlled, randomized phase II trial of gemcitabine/cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with malignant mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2012;30:2509–2515.
89. Krug, L.M., Kindler, H.L., Calvert, H. et al, Vorinostat in patients with advanced malignant pleural mesothelioma who have progressed on previous chemotherapy (VANTAGE-014): a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16:447–456.
90. Labby, Z.E., Nowak, A.K., Dignam, J.J., Straus, C., Kindler, H.L. Armato SG 3rd: disease volumes as a marker for patient response in malignant pleural mesothelioma. Ann. Oncol. 2013;24:999–1005.
91. Labby, Z.E., Armato, S.G. 3rd, Dignam, J.J., Straus, C., Kindler, H.L., Nowak, A.K. Lung volume measurements as a surrogate marker for patient response in malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2013;8:478–486.
92. Ladanyi, M., Zauderer, M.G., Krug, L.M. et al: new strategies in pleural mesothelioma: BAP1 and NF2 as novel targets for therapeutic development and risk assessment. Clin. Cancer Res. 2012;18:4485–4490.
93. Lang-Lazdunski, L., Bille, A., Lal, R. et al, Pleurectomy/decortication is superior to extrapleural pneumonectomy in the multimodality management of patients with malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2012;7:737–743.
94. Langholz, B., Thomas, D., Xiang, A., Stram, D. Latency analysis in epidemiologic studies of occupational exposures: application to the Colorado Plateau uranium miners cohort. Am. J. Ind. Med. 1999;35:246–256.
95. Lao, I., Chen, Q., Yu, L., Wang, J. Sarcomatoid malignant mesothelioma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 22 cases. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2014;43:364–369.
96. Larsen, B.T., Klein, J.R., Hornychová, H. et al, Diffuse intrapulmonary malignant mesothelioma masquerading as interstitial lung disease: a distinctive variant of mesothelioma. Am. J. Surg. Pathol. 2013;37:1555–1564.
97. Lindén, C.J., Mercke, C., Albrechtsson, U., Johansson, L., Ewers, S.B. Effect of hemithorax irradiation alone or combined with doxorubicin and cyclophosphamide in 47 pleural mesotheliomas: a nonrandomized phase II study. Eur. Respir. J. 1996;9:2565–2572.
98. Lonardi, S., Manera, C., Marucci, R., Santoro, A., Lorenzi, L., Facchetti, F. Usefulness of claudin 4 in the cytologic al diagnosis of serosal effusions. Diagn. Cytopathol. 2011;39:313–317.
99. Lubin, J.H., Caporaso, N.E. Cigarette smoking and lung cancer: modeling total exposure and intensity. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006;15:517–523.
100. Luo, L., Shi, H.Z., Liang, Q.L. et al, Diagnostic value of soluble mesothelin-related peptides for malignant mesothelioma: a meta-analysis. Respir. Med. 2010;104:149–156.
101. MacLeod, N., Chalmers, A., O'Rourke, N., Moore, K., Sheridan, J., McMahon, L., Bray, C., Stobo, J., Price, A., Fallon, M., Laird, B.J. Is radiotherapy useful for treating pain in mesothelioma?: a phase II trial. J. Thorac. Oncol. 2015;10:944–950.
102. Martin-Ucar, A.E., Edwards, J.G., Rengajaran, A. et al, Palliative surgical debulking in malignant mesothelioma: predictors of survival and symptom control. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001;20:1117–1121.
103. Maskell, N.A., Gleeson, F.V., Davies, R.J. Standard pleural biopsy versus CT guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1326–1330.
104. Mastrangelo, G., Fadda, E., Comiati, V. et al, A rare occupation causing mesothelioma: mechanisms and differential etiology. Med. Lav. 2014;105:337–347.
105. Metintas, M., Ak, G., Dundar, E. et al, Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled trial. Chest. 2010;137:1362–1368.
106. Metintas, M., Ak, G., Dundar, E. et al, Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled trial. Chest. 2010;137:1362–1368.
107. Minatel, E., Trovo, M., Polesel, J., Baresic, T., Bearz, A., Franchin, G., Gobitti, C., Rumeileh, I.A., Drigo, A., Fontana, P., Pagan, V., Trovo, M.G. Radical pleurectomy/decortication followed by high dose of radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Final results with long-term follow-up. Lung Cancer. 2014;83:78–82.
108. Muers, M.F., Stephens, R.J., Fisher, P. et al, Active symptom control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma (MS01): a multicentre randomised trial. Lancet. 2008;17:1685–1694.
109. Nakas, A., Martin-Ucar, A.E., Edwards, J.G. et al, The role of video-assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008;33:83–88.
110. Nakas, A., Waller, D., Lau, K., Richards, C., Muller, S. The new case for cervical mediastinoscopy in selection for radical surgery for malignant pleural mesothelioma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012;42:72–76.
111. Nickell, L.T. Jr., Lichtenberger, J.P. 3rd, Khorashadi, L., Abbott, G.F., Carter, B.W. Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 2014;34:1692–1706.
112. O’Leary, J., Covell, K. The Tar Ponds kids: toxic environments and adolescent well-being. Can. J. Behav. Sci. 2002;34:34–43.
113. O'Rourke, N., Garcia, J.C., Paul, J., Lawless, C., McMenemin, R., Hill, J. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother. Oncol. 2007;84:18–22.
114. Ordóñez, N.G. Deciduoid mesothelioma: report of 21 cases with review of the literature. Mod. Pathol. 2012;25:1481–1495.
115. Ordóñez, N.G. Mesotheliomas with small cell features: report of eight cases. Mod. Pathol. 2012;25:689–698.
116. Ordóñez, N.G. Pleomorphic mesothelioma: report of 10 cases. Mod. Pathol. 2012;25:1011–1022.
117. Ordóñez, N.G. Mesothelioma with signet-ring cell features: report of 23 cases. Mod. Pathol. 2013;26:370–384.
118. Ordóñez, N.G. Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a review and update. Hum. Pathol. 2013;44:1–19.
119. Paintal, A., Raparia, K., Zakowski, M.F., Nayar, R. The diagnosis of malignant mesothelioma in effusion cytology: a reappraisal and results of a multi-institution survey. Cancer Cytopathol. 2013;121:703–707.
120. Palinkas, L.A. A conceptual framework for understanding the mental health impacts of oil spills: lessons from the Exxon Valdez oil spill. Psychiatry. 2012;75:203–222.
121. Partridge, A.H., Seah, D.S., King, T. Developing a service model that integrates palliative care throughout cancer care: the time is now. J. Clin. Oncol. 2014;32:3330–3367.
122. Pike, M.C., Doll, R. Age at onset of lung cancer: significance in relation to effect of smoking. Lancet. 1965;1:665–668.
123. Pinto, C., Ardizzoni, A., Betta, P.G. et al, Expert opinions of the first Italian consensus conference on the management of malignant pleural mesothelioma. Am. J. Clin. Oncol. 2011;34:99–109.
124. Pinto, C., Novello, S., Torri, V. et al, Second Italian consensus conference on malignant pleural mesothelioma: state of the art and recommendations. Cancer Treat. Rev. 2013;39:328–339.
125. Price, B., Ware, A. Mesothelioma: risk apportionment among asbestos exposure sources. Risk Anal. 2005;25:937–943.
126. Qureshi, N.R., Gleeson, F.V. Imaging of pleural disease. Clin. Chest Med. 2006;27:193–213.
127. Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM), 2012 Quarto Rapporto Edizioni INAIL Roma.
128. Reid, A., de Klerk, N.H., Magnani, C. et al, Mesothelioma risk after 40 years since first exposure to asbestos: a pooled analysis. Thorax. 2014;69:843–850.
129. Rice, D.C., Smythe, W.R., Liao, Z. et al, Dose-dependent pulmonary toxicity after postoperative intensity-modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;69:350–357.
130. Rice, D.C., Steliga, M.A., Stewart, J. et al, Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging of malignant pleural mesothelioma. Ann. Thorac. Surg. 2009;88:862–868.
131. Rice, D., Rusch, V., Pass, H. et al, Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: a consensus report of the international association for the study of lung cancer international staging committee and the international mesothelioma interest group. J. Thorac. Oncol. 2011 Aug;6:1304–1312.
132. Richards, W.G., Godleski, J.J., Yeap, B.Y. et al, Proposed adjustments to pathologic staging of epithelial malignant pleural mesothelioma based on analysis of 354 cases. Cancer. 2010;116:1510–1517.
133. Richardson, D.B., Cole, S.R., Langholz, B. Regression models for the effects of exposure rate and cumulative exposure. Epidemiology. 2012;23:892–898.
134. Rosenzweig, K.E., Zauderer, M.G., Laser, B. et al, Pleural intensity modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012;83:1278–1283.
135. Rusch, V.W., Rosenzweig, K., Venkatraman, E. et al, A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemothoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001;122:788–795.
136. Sørensen, J.B., Ravn, J., Loft, A., Brenøe, J., Berthelsen AK for the Nordic Mesothelioma Group. Preoperative staging of mesothelioma by 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography/computed tomography fused imaging and mediastinoscopy compared to pathological findings after extrapleural pneumonectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008;34:1090–1096.
137. Santoro, A., O’Brien, M.E., Stahel, R.A. et al, Pemetrexed plus cisplatin or pemetrexed plus carboplatin for chemonaive patients with malignant pleural mesothelioma: results of the international expanded access program. J. Thorac. Oncol. 2008;3:756–763.

138. Sartori, S., Postorivo, S., Vece, F.D., Ermili, F., Tassinari, D., Tombesi, P. Contrast-enhanced ultrasonography in peripheral lung consolidations: what's its actual role. World J. Radiol. 2013;5:372–380.
139. Scherpereel, A., Astoul, P., Baas, P. et al, Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur. Respir. J. 2010;35:479–495.
140. Schu¨nemann, H.J., Oxman, A.D., Brozek, J. et al, GRADE: grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Br. Med. J. 2008;336:1106–1110.
141. Smith, M., Colby, T. The Diagnosis of thoracic malignant mesothelioma: practical considerations and recent developments. Turk. Patoloji Derg. 2014;30:1–10.
142. Smith, T.J., Temin, S., Alesi, E.R. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J. Clin. Oncol. 2012;30:880–887.
143. Stahel, R.A., Riesterer, O., Alexandros, X., Opitz, I., Beyeler, M., Ochsenbein, A. et al, Neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy (EPP) of malignant pleural mesothelioma (MPM) with or without hemithoracic radiotherapy: final results of the randomized multicenter phase II trial SAKK17/04. Ann. Oncol. 2014;25:v1–v41.
144. Stahel, R.A., Weder, W., Felley-Bosco, E. et al, Searching for targets for the systemic therapy of mesothelioma. Ann. Oncol. 2015; (Epub ahead of print).
145. Sugarbaker, D.J., Richards, W.G., Bueno, R. Extrapleural pneumonectomy in the treatment of epithelioid malignant pleural mesothelioma: novel prognostic implications of combined N1 and N2 nodal involvement based on experience in 529 patients. Ann. Surg. 2014;260:577–580.
146. Sureka, B., Thukral, B.B., Mittal, M.K., Mittal, A., Sinha, M. Radiological review of pleural tumors. Indian J. Radiol. Imaging. 2013;23:313–320.
147. Taioli, E., Wolf, A.S., Flores, R.M. Meta-analysis of survival after pleurectomy decortication versus extrapleural pneumonectomy in mesothelioma. Ann. Thorac. Surg. 2015;99:472–480.
148. Testa, J.R., Cheung, M., Pei, J. et al, Germline BAP1 mutations predispose to malignant mesothelioma. Nat. Genet. 2011;43:1022–1025.
149. Thomas, D.C. Invited commentary is it time to retire the pack-years variable? Maybe Not!. Am. J. Epidemiol. 2013;179:299–302.
150. Tournoy, K.G., Burgers, S.A., Annema, J.T. et al, Transesophageal endoscopic ultrasound with fine needle aspiration in the preoperative staging of malignant pleural mesothelioma. Clin. Cancer Res. 2008;14:6259–6263.
151. Treasure, T., Dusmet, M., Fiorentino, F. et al, Surgery for malignant pleural mesothelioma: why we need controlled trials. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014;45:591–592.
152. Truong, M.T., Viswanathan, C., Godoy, M.B., Carter, B.W., Marom, E.M. Malignant pleural mesothelioma: role of CT, MRI, and PET/CT in staging evaluation and treatment considerations. Semin. Roentgenol. 2013;48:323–334.
153. Truong, M.T., Viswanathan, C., Godoy, M.B., Carter, B.W., Marom, E.M. Malignant pleural mesothelioma: role of CT, MRI, and PET/CT in staging evaluation and treatment considerations. Semin. Roentgenol. 2013;48:323–334.
154. Van Meerbeeck, J.P., Gaafar, R., Manegold, C. et al, Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European organisation for research and treatment of cancer lung cancer group and the national cancer institute of Canada. J. Clin. Oncol. 2005;23:6881–6889.
155. Vlandereen, J., Portengen, L., Shuz, J. et al, Effect modification of the association of cumulative exposure and cancer risk by intensity of exposure and time since exposure cessation: a flexible method applied to cigarette smoking and lung cancer in the SYNERGY study. Am J. Epidemiol. 2013;179:290–298.
156. Vogelzang, N.J., Rusthoven, J.J., Symanowski, J. et al, Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2003;21:2636–2644.
157. van den Bogaert, D.P., Pouw, E.M., van Wijhe, G. et al, Pemetrexed maintenance therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Oncol. 2006;1:25–30.
158. Waller, D.A., Morritt, G.N., Forty, J. Video-assisted thoracoscopic pleurectomy in the management of malignant pleural effusion. Chest. 1995;107:1454–1456.
159. Weber, D.G., Casjens, S., Johnen, G. et al, Combination of MiR-103a-3p and mesothelin improves the biomarker performance of malignant mesothelioma diagnosis. PLoS One. 2014;9:e114483.
160. Wheatley-Price, P., Yang, B., Patsios, D. et al, Soluble mesothelin-related peptide and osteopontin as markers of response in malignant mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2010;28:3316–3322.
161. World Health Organization Regional Office for Europe. Air Quality Guidelines for Europe Copenhagen 2000. WHO Regional Publications, ; 2000 (European Series, No. 9).
162. Yoshikawa, Y., Sato, A., Tsujimura, T. et al, Frequent inactivation of the BAP1 gene in epithelioid-type malignant mesothelioma. Cancer Sci. 2012;103:868–874.
163. Zahid, I., Sharif, S., Routledge, T., Scarci, M. What is the best way to diagnose and stage malignant pleural mesothelioma. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011;12:254–259.
164. Zalcman, G., Margery, J., Scherpereel, A. et al, IFCT-GFPC-0701 MAPS trial, a multicenter randomized phase II/III trial of pemetrexed-cisplatin with or without bevacizumab in patients with malignant pleural mesothelioma. J. Clin. Oncol. 2010;28 (abstract 7020).
165. Zalcman, G., Mazieres, J., Margery, J. et al, Bevacizumab 15 mg/kg plus cisplatin-pemetrexed (CP) triplet versus CP doublet in malignant pleural mesothelioma (MPM): results of the IFCT-GFPC-0701 MAPS randomized phase 3 trial. J. Clin. Oncol. 2015;33 (abstract 7500).
166. Zielinski, M., Hauer, J., Hauer, L. et al, Staging algorithm for diffuse malignant pleural mesotelioma. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010;10:185–189.
167. Zucali, P.A., Simonelli, M., Michetti, G. et al, Second-line chemotherapy in malignant pleural mesothelioma: results of a retrospective multicenter survey. Lung Cancer. 2012;75:360–367.
168. van Zandwijk, N., Clarke, C., Henderson, D. et al, Guidelines for the diagnosis and treatment of malignant pleural mesothelioma. J. Thorac. Dis. 2013;5:E254–E307.

 

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

I tumori hanno sviluppato meccanismi multipli per eludere la loro distruzione da parte del sistema immunitario(1).
Esistono, infatti, diverse vie inibitorie del sistema immunitario che consentono a questo complesso sistema di tollerare le cellule e gli antigeni fisiologicamente contenuti nel nostro organismo e di non costituire una risposta immunitaria eccessiva. Tuttavia, questi canali inibitori sono fondamentali perché danno la capacità alle cellule immunitarie T di bloccare la crescita delle cellule tumorali. Tuttavia, la crescita neoplastica utilizza dei meccanismi di fuga dal controllo del sistema immunitario, facendo sì che le cellule T non siano in grado di sfruttare la loro attività citotossica nei confronti del tumore.
Sia la risposta immune innata che quella adattativa sono in grado di agire contro i tumori. Un deficit dei linfociti T citotossici e delle cellule natural killer può, infatti, consentire un incremento dell'incidenza tumorale.
Uno dei meccanismi grazie ai quali i tumori sono in grado di sfuggire dal sistema immunitario è l'espressione di ligandi in grado di inibire l'espressione delle cellule T, come il CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4), il PD-L1 (programmed death 1 ligand) e il PD-1 (programmed death 1 receptor)(2).
Il Mesotelioma Pleurico Maligno (MPM) è considerato un tumore "infiammatorio", poiché è molto spesso caratterizzato da pattern di espressione infiammatorio, caratterizzato da un'importante infiltrazione linfocitica, macrofagica e delle cellule T(3 4).
Il permanere di una risposta infiammatoria di lunga durata a livello delle cellule mesoteliali contribuisce all’inizio, alla promozione, alla progressione ed alla trasformazione di queste cellule sane in cellule tumorali. Allo stesso modo i meccanismi di fuga al sistema immunitario consentono alla neoplasia di evitare la risposta immunitaria dell’ospite.
Inoltre, il ruolo del sistema immunitario nella biogenesi del MMP è complesso e sfaccettato e sembrerebbe coinvolgere sia la risposta immunitaria innata che quella adattativa(5 6).
Per questo motivo è interessante studiare i meccanismi immunitari che consentono ai tumori di svilupparsi sfuggendo al controllo del nostro organismo, con l’obiettivo di definire dei target ideali per un eventuale immunoterapia efficace nel MMP.
L'espressione di PD-L1 nel MPM sembrerebbe correlata con una maggiore estensione della malattia al momento della presentazione e con una maggiore incidenza per l'istotipo sarcomatoide(7) . Questa potrebbe essere una spiegazione plausibile alla prognosi infausta osservata in questi casi.
L'immunoterapia rappresenta una nuova frontiera nel trattamento dei tumori. I significativi progressi ottenuti nella comprensione del sistema immunitario hanno portato allo sviluppo di nuove molecole in grado di potenziare la risposta immunitaria dei pazienti. Pertanto, molti malati oncologici, indipendentemente dalle anormalità genetiche o metaboliche, potrebbero trarre un beneficio dal trattamento perché il target è proprio la risposta immunitaria del paziente e non la cellula tumorale.

Immuno check-points

Il termine immuno-checkpoints viene utilizzato per identificare una serie di vie inibitorie del sistema immunitario che sono cruciali per il mantenimento dell’auto-tolleranza e la prevenzione dell’eccessiva, prolungata e potenziale attività deleteria delle cellule T nei tessuti periferici(8).
È sempre più evidente che il cancro può utilizzare questi immuno-checkpoints per eludere la risposta immunitaria anti-tumorale, ad esempio attraverso la perdita di espressione di antigeni associati al tumore (tumor-associated antigens, TAA) e/o antigeni del sistema maggiore di istocompatibilità (major histocompatibility complex, MHC), o attraverso la produzione di citochine e l’espressione di nuove molecole di membrana ad attività inibitoria.
Questo fenomeno di continuo rimodellamento molecolare è definito come “cancer immunoediting” che consta di tre fasi principali e sequenziali tra loro:

- eliminazione (completa distruzione delle cellule tumorali da parte del sistema immunitario dell’ospite),

- equilibrio (le cellule tumorali, attraverso una selezione operata dalle cellule T, diventano resistenti al sistema immunitario),

- evasione (le cellule tumorali originano lesioni clinicamente rilevabili)(9).

Al momento gli immuno-checkpoints noti per essere coinvolti nell’evoluzione del cancro del polmone sono il recettore del cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) e l’asse programmed cell death-1 (PD-1)/programmed cell death-ligand 1 (PD-L1).

Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 

Poiché i checkpoints immunitari sono attivati nella maggior parte dei casi da un'interazione ligando-recettore, possono essere inibiti da anticorpi antagonisti o forme ricombinanti di ligandi/recettori.
Il CTLA-4, noto anche come CD152, è un recettore appartenente alla superfamiglia delle immunoglobuline (Ig) espresso sui linfociti T citotossici(10 11 12). A seguito del legame con uno dei suoi ligandi, B7-1 oppure B7-2 espressi sull’antigen-presenting cell (APC), trasmette all'interno del linfocita un segnale di tipo inibitorio, contribuendo così alla regolazione omeostatica della risposta immunitaria (13).
Il CTLA-4 è di vitale importanza per il mantenimento della tolleranza immune al tumore (14).
In particolare il recettore CTLA-4 agisce a livello dei segnali immuni costimolatori CD80 and CD86 attivati dalle cellule presentanti l'antigene, dunque, aumentano la soglia di attivazione dei linfociti T. La somministrazione sistemica di anticorpi inibenti il CTLA-4 in monoterapia o in combinazione con altre vaccini terapeutici inibenti le cellule tumorali induce una regressione del melanoma e delle neoplasie del colon nei modelli murini(14 16).
In uno studio di fase II, che valutava l'attività di un anticorpo anti-CTLA-4 (tremeli¬mumab), sono stati arruolati 29 pazienti affetti da MPM resistente alla chemioterapia (28 pleurici e 1 peritoneale)(17 18 19) . In questa ricerca risposte cliniche obiettive sono state osservate solo in 29 pazienti. Tuttavia, la stabilizzazione di malattia è stata documentata in 9 pazienti che corrispondevano a circa il 31% dei pazienti con istologia epitelioide. I tassi di sopravvivenza media ad un anno erano del 48% e del 37% a due anni.

Programmed death receptor-1

Il PD-1 è un recettore di superficie appartenente alla superfamiglia delle Ig ed è espresso sulle cellule T e pro-B e riconosce come ligandi il PD-L1 e il PD-L2. Il PD-L1 è una proteina transmembrana il cui legame ai suoi recettori, PD-1 e B7.1, sulla superficie delle cellule T ne determina la loro disattivazione(20).
Il recettore PD-1 stimola le cellule all'inattivazione permettendo alla cellula tumorale di sfuggire alla sorveglianza del sistema immunitario(21).
L'attivazione di questo recettore avviene grazie all'incontro con il suo ligando: programmed death ligand 1 (PD-L1), che si trova solitamente all'interno del microambiente tumorale sulla superficie delle cellule cancerose(22).
Alcuni autori hanno dimostrato che PD-L1 è presente sulle cellule murine di topo in vivo(23). L'incremento dell'espressione di PD-L1 avviene in risposta ad un aumento della concentrazione di interferone ? (IFN)-? ed al drenaggio delle cellule T nei linfonodi drenanti il tumore, supportando l'ipotesi che questa sia un'importante via di immunosoppressione locale.
L'azione dell'inibizione di PD-L1 sulle differenti sottopopolazioni di cellule T produce effetti opposti sulla progressione tumorale e suggerisce che la soppressione immune del tumore sia mediata da una specifica sottoclasse di cellule T.
Alcuni studiosi hanno dimostrato l'espressione di PD-L1 in circa il 40% dei 106 prelievi di mesotelioma analizzati. Si trattava in tutti questi casi di tumori con istotipo sarcomatoide, caratterizzati da una prognosi infausta (5.0 mesi versus 14.5)(24).

Trattamenti

Terapie bersaglio della risposta immunitaria

Il primo tentativo di immunopotenziamento è stato riportato nel 1975, quando venivano testate le somministrazioni intrapleuriche di vaccino con BCG irradiato e sterilizzato, che apportavano una riduzione della crescita neoplastica, secondaria all’attivazione del sistema immunitario(25 26). Ulteriori studi ripresero quest’idea utilizzando per esempio il Mycobacterium vaccae in combinazione alla chemioterapia(27 28 29). Un altro tentativo legato al potenziamento della risposta immune è quello legato all’utilizzo di citochine, come per esempio l’interferone (30 31 32 33). Sono stati impiegati anche vettori virali per rendere più efficace la terapia(34 35). L’interleuchina-2 è stata testata in questa malattia per attivare anche in questo caso il sistema immunitario contro il tumore(36 37 38 39 40). Un’altra citochina utilizzata nei protocolli di immunopotenziamento è il GM-CSF (Granulocyte/macrophage-colony)41 42 43 44. Alcuni studi hanno analizzato la possibilità di incrementere l’espressione del complesso maggiore di istocompatibilità (major histocompatibility molecules: MHCs) per mirare ad un’espansione dei cloni delle cellule T antitumorali(45 46). Altri protocolli sperimentali sono stati applicati come coadiuvanti del sistema immunitario e tra questi ricordiamo: il CpGm oligodeossinucleotide, il CpG ODNs, l’agonista di Toll-like receptor 3, l’agonista di Toll-like receptor-7(47 48 49).
L'immunomodulazione cerca di ovviare alla mancanza di immunità cellulare nei siti tumorali(50 51). I primi studi relativi a questa applicazione terapeutica risalgono agli anni '90 quando si valutarono trattamenti come le cellule LAK autologhe ed allogeniche per ridurre i versamenti pleurici (52). Altri studi dimostrarono la capacità citotossica delle CTLs contro cellule di MPM(53) . Più recentemente, è stata studiata l'attività delle cellule dendritiche e la loro capacità di proteggere l'immunità anti-tumorale(54) . Altri esempi di studi riguardano le valutazioni relative alle cellule B follicolari CD40-attivate e le cellule T autologhe con CAR (recettore antigenico chimerico)(55 56).
Un'ulteriore area immunoterapeutica riguarda l'immunodeplezione, definita spesso anche come linfodeplezione. Si tratta della possibilità di eliminare gli infiltrati presenti nei foci tumorali(57) . Promettenti studi hanno valutato la deplezione delle (Tumor-Associated Macrophages) TAMs dalla massa tumorale e la possibilità della reversibilità di queste cellule da TAMs a stato M1 (58 59). Allo stesso modo, alcune riceerche hanno dimostrato l'utilità di attivare le TAMs infiltranti il tessuto di MMP, promuovendo il rilascio di citochine e chemochine come il TNF-a, la proteina 10 IFN inducibile e l'IL6(60 61).

Vaccini

Fin dagli anni '90 l'identificazione della mesotelina è stata considerata molto importante, perchè si sperava che potesse essere un marcatore specifico del MMP(62). Tuttavia, poichè questa proteina è presente anche in altre tipologie tumorali, sono stati sviluppati promettenti vaccini constro queste neoplasie(63 64).
Nonostante le controversie relative al possibile ruolo del virus SV40 nella biogenesi del MMP, sono stati analizzati degli anitigeni del SV40 come eventuali dei target immunologici per questa patologia(65 66 67 68).
E' stata analizzata anche la proteina WT1 (Wilms’ Tumor 1 protein) per valutarne l'efficiacia diagnostica come marcatore specifico per il MMP69 (70 71 72).
Una delle strategia di cura di questa patologia è, dunque, quella di sviluppare dei vaccini cellulari ed alcuni studi hanno analizzato gli effetti delle cellule tumorali trasfettate con IL-4, IL-2, GM-CSF, B7-1, come cellule vaccino(73 74 75 76).
Sono stati testati anche dei vaccini costituiti da cellule dendritiche che potessero attivare sia le cellule Th1 che le CTL attivando la fagocitosi e l'apoptosi(77 78). Inoltre, alcuni autori hanno riportato che le cellule di MMP in apoptosi potessero essere utilizzate come induttori potenti delle CTLs antineoplastiche(79).

Anticorpi monoclonali

L'utilizzo degli anticorpi monoclonali è applicato già da molto tempo nelle tecniche di immunoistochimica per la diagnostica differenziale e la discriminazione tra MMP ed altri tumori(80). Il primo approccio in questo ambito è stato quello di testare l'associazione di un anticorpo monoclonare con una tossina a scopo immunoterapico(81).
Altri studi hanno valutato anticorpi monoclonali reagenti con il recettore della transferrina 7D3 o coniugati con la ricina A o in combinazione con la doxorubicina(82 83).
L'anticorpo monoclonale K1 diretto contro la mesotelina è stato considerato come potenzialmente utile nel trattamento immunoterapico del MMP(84).
Diversi metodi di ingegneria biomedica sono stati applicati per disegnare degli anticorpi monoclonali coniugati con tossine per ottenere prodotti chimerici(85 86 87 88).
Sono state sviluppate anche delle proteine di fusione in grado di colpire le cellule tumorali quando soggette a radioterapia. Questi risultati hanno indicato effetti citotossici aumentati senza molti effetti collaterali associati(89).
Alcuni studiosi hanno sviluppato una immunotossina anti-MMP, coniugando l'esotossina dello pseudomonas ad un frammento dell'anticorpo anti-mesotelina(90). La mesotelina umana è stata coniugata anche ad un anticorpo diretto contro un recettore della cellula dendritica, aumentando il potenziale della vaccinazione con la mesotelina(91).
Un altro importante antigene contro cui sono stati sviluppati degli anticorpi monoclonali è la proteina Wingless-type (Wnt), coinvolta in diverse neoplasie(92 93 94).
Sono stati sviluppati, inoltre, anticorpi contro il CD26, un antigene di superficie coinvolto nello sviluppo tumorale(95).
Altri esempi di anticorpi monoclonali sono stati descritti in precedenza e si tratta di farmaci diretti contro il recettore CLA4 (ipilimumab e tremelimumab), oppure contro PD-L1 (pembrolizumab) o il recettore PD-1 (nivolumab)(96 97 98 99).
Il tremelimumab è stato studiato in pazienti pretattati durante uno studio a singolo braccio di fase II, tuttavia l'obiettivo primario che era il tasso obiettivo di risposta non è stato raggiunto(100). Nei pazienti trattati con questo farmaco il controllo di malattia era di circa il 31%. Inoltre, la sopravvivenza libera da malattia (PFS: progression free survival) era di 6.2 mesi (95% CI 1.3–11.1) e il tempo di sopravvivenza media (MST: mean survival time) era di 10.7 mesi (0.0–21.9)(101) . Gli anticorpi monoclonali diretti contro PD-L1 o il recettore PD1 sono attualmente in corso di valutazione(102).

Recenti trials clinici

Tra studi più recenti, ve ne sono alcuni completati ed alcuni ancora in corso. Per i dettagli di questi protocolli di ricerca si rimanda al sito clinicaltrials.gov e, pertanto, si propone di seguito solo una lista sintetica.
In particolare, ecco un elenco schematico relativo agli studi completati:

- Dendritic Cell-based Immunotherapy in Mesothelioma (tumor lysate-loaded autologous dendritic cells)(103).
Si tratta di un vaccino con cellule dendritiche attivate con un lisato tumorale per il trattamento di pazienti affetti da MMP.
- Dendritic Cell-based Immunotherapy Combined With Low-dose Cyclophosphamide in Patients With Malignant Mesothelioma (DC+CTX)
Si tratta di un’immunoterapia cellulo-basata combinata con ciclofosfamide a basso dosaggio in pazienti affetti da MMP(104 105 106).
- Pilot Study of Allogeneic Tumor Cell Vaccine With Metronomic Oral Cyclophosphamide and Celecoxib in Patients Undergoing Resection of Lung and Esophageal Cancers, Thymic Neoplasms, and Malignant Pleural Mesotheliomas (Allogeneic Tumor Cell Vaccine (K562); Drug: Celecoxib; Drug: cyclophosphamide).
Questo studio riguarda la somministrazione di un vaccino con cellule tumorali allogeniche in combinazione con terapia orale metronomica a base di ciclofosfamide e celecoxib, come terapia adiuvante nel MPM(107 108 109).
- Cyclophosphamide Plus Vaccine Therapy in Treating Patients With Advanced Cancer (allogeneic tumor cell vaccine; Biological:autologous tumor cell vaccine; Biological: recombinant interferon alfa; Biological: recombinant interferon gamma; Biological:sargramostim; Drug:cyclophosphamide).
- Study of Safety and Tolerability of Intravenous CRS-207 in Adults With Selected Advanced Solid Tumors Who Have Failed or Who Are Not Candidates for Standard Treatment (Biological: CRS-207, Live-attenuated Listeria monocytogenes expressing human Mesothelin).
- Safety and Immune Response to a Multi-component Immune Based Therapy (MKC1106-PP) for Patients With Advanced Cancer (PSMA/PRAME).

Segue, invece, un elenco degli studi in corso:

- Safety and Efficacy of Listeria in Combination With Chemotherapy as Front-line Treatment for Malignant Pleural Mesothelioma (Immunotherapy plus chemotherapy; Biological: Immunotherapy with cyclophosphamide plus chemotherapy).
- Dendritic Cells Loaded With Allogeneous Cell Lysate in Mesothelioma Patients (MesoCancerVac).
- CAR T Cell Receptor Immunotherapy Targeting Mesothelin for Patients With Metastatic Cancer (Fludarabine; Biological:Anti-mesothelin CAR; Drug:Cycolphosphamide; Drug:Aldesleukin).
- Genetically Modified T Cells in Treating Patients With Stage III-IV Non-small Cell Lung Cancer or Mesothelioma (Aldesleukin; Biological: Autologous WT1-TCRc4 Gene-transduced CD8-positive Tcm/TnLymphocytes; Drug:Cyclophosphamide; Other: Laboratory Biomarker Analysis; Procedure: Therapeutic Conventional Surgery).
- The Anti-CTLA-4 Monoclonal Antibody Tremelimumab in Malignant Mesothelioma (Tremelimumab).
- Adjuvant Tumor Lysate Vaccine and Iscomatrix With or Without Metronomic Oral Cyclophosphamide and Celecoxib in Patients With Malignancies Involving Lungs, Esophagus, Pleura, or Mediastinum (H1299 Lysate Vaccine; Drug:Cyclophosphamide; Drug:Celecoxib).
- A Study of Tremelimumab Combined With the Anti-PD-L1 MEDI4736 Antibody in Malignant Mesothelioma (NIBIT-MESO-1) (tremelimumab plus MEDI4736).
- A Clinical Study With Tremelimumab as Monotherapy in Malignant Mesothelioma (Tremelimumab).
- Phase II Study of Adjuvant WT-1 Analog Peptide Vaccine in MPM Patients After MSK10-134 (WT-1-vaccine Montanide+GM-CSF; Biological:Montanide adjuvant + GM-CSF).
- Randomized Study of Adjuvant WT-1 Analog Peptide Vaccine in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (MPM) After Completion of Combined Modality Therapy (WT-1-vaccine Montanide +GM-CSF; Biological: Montanide adjuvant + GM-CSF (This arm is closed))
- Nivolumab in Patients With Recurrent Malignant Mesothelioma.
- Gene Therapy for Pleural Malignancies (Adenoviral-mediated Interferon-beta; Biological:SCH721015).
- Four Versus Six Cycles of Pemetrexed/Platinum for MPM (Pemetrexed/platinum chemotherapy).
- Intrapleural AdV-tk Therapy in Patients With Malignant Pleural Effusion (AdV-tk+ valacyclovir).

La risposta all'Immunoterapia

L’immunoterapia ha determinato un cambiamento delle modalità con cui dovrebbero essere misurate le risposte obiettive, sia negli studi clinici che nella pratica clinica. Dagli studi condotti nel trattamento immunoterapico del melanoma, si è visto che la risposta antitumorale si rende evidente non prima di settimane o mesi rispetto all’inizio del trattamento, con un guadagno in sopravvivenza che si manifesta dopo diversi mesi. Questo perché i farmaci immunoterapici attivano il sistema immunitario che a sua volta determina una risposta cellulo-mediata.
La valutazione della risposta al trattamento è basata sull’impiego dei criteri RECIST o WHO. In corso di immunoterapia questi criteri convenzionali non sono adeguati per la presenza di infiltrato infiammatorio peritumorale che può mimare una pseudo-progressione e che è fenomeno tipico durante questo tipo di trattamento. Per ovviare a questa problematica sono stati creati i criteri per la valutazione della risposta immunocorrelata (irCR), secondo cui una iniziale progressione radiologica, intesa come comparsa di nuove lesioni e/o incremento delle dimensioni di lesioni pre-esistenti, in assenza di progressione clinica, deve essere confermata ad una valutazione successiva(110). L’impiego corretto della irCR può permettere l’identificazione di un gruppo di pazienti lungo-sopravviventi tra quelli che potrebbero essere considerati in progressione con i criteri convenzionali e che quindi non potrebbero continuare a beneficiare del trattamento specifico.
Altro aspetto che l’immunoterapia ha evidenziato è la necessità di capire se questo trattamento è per tutti o è importante selezionare i pazienti che maggiormente possano beneficiare della terapia immunologica(111).

Conclusioni

La correlazione tra il Sistema immunitario ed il MMP è complesso e sfaccettato. L’immunità ha sicuramente un ruolo chiave nell’induzione del danno al DNA delle cellule mesoteliali, con un forte legame patogenetico con l’esposizione all’asbesto.
Inoltre, sia il compartimento della risposta innata che quello della risposta acquisita contribuiscono all’equilibrio tra inibizione ed attivazione delle cellule coinvolte in questo complesso meccanismo.
I risultati degli studi relativi all’immunoterapia, sebbene non abbiano attualmente portato a risultati eclatanti, sono tuttavia estremamente promettenti e forniscono una nuova visione di questa patologia con la speranza che possa offrire nuovi spunti terapeutici.

Referenze

1. Hanahan D., Weinberg R.A., Hallmarkis of cancer: the next generation. Cell 2011;144:646-74
2. Currie AJ, Prosser A, McDonnell A, Cleaver AL, Robinson BW, Freeman GJ, et al. Dual control of antitumor CD8 T cells through the programmed death-1/programmed death-ligand 1 pathway and immunosuppressive CD4 T cells: regulation and counterregulation. J Immunol 2009;183:7898–908.
3. Gr.goire M. What’s the place of immunotherapy in malignant mesothelioma treatments? Cell Adh Migr 2010; 4: 153–61.
4. Cornelissen R, Heuvers ME, Maat AP, et al. New roads open up for implementing immunotherapy in mesothelioma. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 927240.
5. H. Bielefeldt-Ohmann, A.G. Jarnicki, D.R. Fitzpatrick, Molecular pathobiology and immunology of malignant mesothelioma, J. Pathol. 178 (1996) 369–378.
6. M.J. Garlepp, C.C. Leong, Biological and immunological aspects of malignant mesothelioma, Eur. Respir. J. 8 (1995) 643–650.
7. Mansfield AS, Roden A, Peikert T, Sheinin YM, Harrington SM, Krco CJ, et al. B7–H1 expression in malignant pleural mesothelioma is associated with sarcomatoid histology and poor prognosis. J Thorac Oncol 2014;9:1036–40.
8. Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer 2012; 12:252-264.
9. Dun GP, Old LJ, Schreiber RD. The three Es of cancer immunoediting. Annu Rev Immunol 2004; 22:329-360.
10. Calabr. L, Danielli R, Sigalotti L, Maio M. Clinical studies with anti-CTLA-4 antibodies in non-melanoma indications. Semin Oncol 2010; 37: 460–67.
11. Hoos A, Ibrahim R, Korman A, et al. Development of ipilimumab: contribution to a new paradigm for cancer immunotherapy. Semin Oncol 2010; 37: 53–46.
12. Lynch TJ, Bondarenko I, Luft A, et al. Ipilimumab in combination with paclitaxel and carboplatin as fi rst-line treatment in stage IIIB/IV non-small-cell lung cancer: results from a randomized, double-blind, multicenter phase II study. J Clin Oncol 2012; 30: 2046–54.
13. Reck M, Paz-Ares L. Immunologic checkpoint blockade in lung cancer. Semin Oncol 2015; 42:402-417.
14. Leach DR, Krummel MF, Allison JP. Enhancement of antitumor immu¬nity by CTLA-4 blockade. Science. 1996;271(5256):1734–1736.
15. Leach DR, Krummel MF, Allison JP. Enhancement of antitumor immu¬nity by CTLA-4 blockade. Science. 1996;271(5256):1734–1736.
16. van Elsas A, Hurwitz AA, Allison JP. Combination immunotherapy of B16 melanoma using anti-cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) and granulocyte/macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)-producing vaccines induces rejection of subcutaneous and metastatic tumors accompanied by autoimmune depigmentation. J Exp Med. 1999;190(3):355–366.
17. Calabrò L, Morra A, Fonsatti E, et al. Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-la¬bel, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013;14(11):1104–1111.
18. Ribas A, Keff ord R, Marshall MA, et al. Phase III randomized, clinical trial comparing tremelimumab with standard-of-care chemotherapy in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 616–22.
19. Tarhini AA, Cherian J, Moschos SJ, et al. Safety and effi cacy of combination immunotherapy with interferon alfa-2b and tremelimumab in patients with stage IV melanoma. J Clin Oncol 2012; 30: 322–28.
20. Reck M, Paz-Ares L. Immunologic checkpoint blockade in lung cancer. Semin Oncol 2015; 42:402-417.
21. Currie AJ, Prosser A, McDonnell A, et al. Dual control of antitumor CD8 T cells through the programmed death-1/programmed death-ligand 1 pathway and immunosuppressive CD4 T cells: regulation and counterregulation. J Immunol. 2009;183(12):7898–7908.
22. Zou W, Chen L. Inhibitory B7-family molecules in the tumour microenvironment. Nat Rev Immunol. 2008;8(6):467–477.
23. Currie AJ, Prosser A, McDonnell A, et al. Dual control of antitumor CD8 T cells through the programmed death-1/programmed death-ligand 1 pathway and immunosuppressive CD4 T cells: regulation and counterregulation. J Immunol. 2009;183(12):7898–7908.
24. Mansfield AS, Peikert T, Roden A, et al. Programmed cell death 1 ligand 1 expression and association with survival in mesothelioma. European Lung Cancer Conference 2014; 2014 Mar 26–29; Geneva, Switzerland. J Thorac Oncol. 2014;9(Supplement 9):S7–S52. Abstract #1270.
25. M.V. Pimm, R.W. Baldwin, BCG therapy of pleural and peritoneal growth of transplanted rat tumours, Int. J. Cancer 15 (1975) 260–269.
26. I. Webster, J.W. Cochrane, K.R. Burkhardt, Immunotherapy with BCG vaccine in 30 cases of mesothelioma, S. Afr. Med. J. 61 (1982) 277–278.
27. M.E. O’Brien, A. Saini, I.E. Smith, A. Webb, K. Gregory, R. Mendes, C. Ryan, K. Priest, K.V. Bromelow, R.D. Palmer, N. Tuckwell, D.A. Kennard, B.E. Souberbielle, A randomized phase II study of SRL172 (Mycobacterium vaccae) combined with chemotherapy in patients with advanced inoperable nonsmall- cell lung cancer and mesothelioma, Br. J. Cancer 83 (2000) 853–857
28. H.S. Pandha, P. Mortimer, B. Souberbeille, P. McCoubrie, M.E. O’Brien, Cutaneous toxicity after intradermal vaccination with Mycobacterium vaccae against lung cancer and malignant mesothelioma, Br. J. Dermatol. 144 (2001) 648–649
29. R. Mendes, M.E. O’Brien, A. Mitra, A. Norton, R.K. Gregory, A.R. Padhani, K.V. Bromelow, A.R. Winkley, S. Ashley, I.E. Smith, B.E. Souberbielle, Clinical and immunological assessment of Mycobacterium vaccae (SRL172) with chemotherapy in patients with malignant mesothelioma, Br. J. Cancer 86 (2002) 336–341.
30. R. Rosso, R. Rimoldi, F. Salvati, M. De Palma, A. Cinquegrana, G. Nicoló, A. Ardizzoni, U. Fusco, A. Capaccio, R. Centofanti, M. Neri, A.R. Cruciani, L. Maisto, Intrapleural natural beta interferon in the treatment of malignant pleural effusions, Oncology 45 (1988) 253–256..
31. A. Hand, K. Pelin, K. Mattson, K. Linnainmaa, Interferon (IFN)-alpha and IFNgamma in combination with methotrexate: in vitro sensitivity studies in four human mesothelioma cell lines, Anticancer Drugs 6 (1995) 77–82
32. F. Gattacceca, Y. Pilatte, C. Billard, I. Monnet, S. Moritz, J. Le Carrou, M. Eloit, M.C. Jaurand, Ad-IFN gamma induces antiproliferative and antitumoral responses in malignant mesothelioma, Clin. Cancer Res. 8 (2002) 3298–3304
33. D.H. Sterman, A. Recio, A.R. Haas, A. Vachani, S.I. Katz, C.T. Gillespie, G. Cheng, J. Sun, E. Moon, L. Pereira, X. Wang, D.F. Heitjan, L. Litzky, C.H. June, R.H. Vonderheide, R.G. Carroll, S.M. Albelda, A phase I trial of repeated intrapleural adenoviral-mediated interferon-beta gene transfer for mesothelioma and metastatic pleural effusions, Mol. Ther. 18 (2010) 852–860.
34. C.L. Willmon, V. Saloura, Z.G. Fridlender, P. Wongthida, R.M. Diaz, J. Thompson, T. Kottke, M. Federspiel, G. Barber, S.M. Albelda, R.G. Vile, Expression of IFN-beta enhances both efficacy and safety of oncolytic vesicular stomatitis virus for therapy of mesothelioma, Cancer Res. 69 (2009) 7713–7720.
35. H. Li, K.W. Peng, D. Dingli, R.A. Kratzke, S.J. Russell, Oncolytic measles viruses encoding interferon beta and the thyroidal sodium iodide symporter gene for mesothelioma virotherapy, Cancer Gene. Ther. 17 (2010) 550–558.
36. P. Lissoni, S. Barni, A. Ardizzoia, F. Paolorossi, E. Tisi, S. Crispino, G. Tancini, Intracavitary administration of Interleukin-2 as palliative therapy for neoplastic effusions, Tumori 30 (1992) 118–120.
37. R. Nano, E. Capelli, M. Civallero, G. Terzuolo, E. Volpini, C. Nascimbene, P. Cremaschi, Effects of Interleukin-2 for the treatment of malignant mesothelioma, Oncol. Rep. 5 (1998) 489–492.
38. S.H. Goey, A.M. Eggermont, C.J. Punt, R. Slingerland, J.W. Gratama, R. Oosterom, R. Oskam, R.L. Bolhuis, G. Stoter, Intrapleural administration of Interleukin 2 in pleural mesothelioma: a phase I-II study, Br. J. Cancer 72 (1995) 1283–1288.
39. C. Jackaman, C.S. Bundell, B.F. Kinnear, A.M. Smith, P. Filion, D. van Hagen, B.W. Robinson, D.J. Nelson, IL-2 intratumoral immunotherapy enhances CD8+ T cells that mediate destruction of tumor cells and tumor-associated vasculature: a novel mechanism for IL-2, J. Immunol. 171 (2003) 5051–5063.
40. G. Alì, L. Boldrini, M. Lucchi, A. Picchi, M. Dell’Omodarme, M.C. Prati, A. Mussi, V. Corsi, G. Fontanini, Treatment with Interleukin-2 in malignant pleural mesothelioma: immunological and angiogenetic assessment and prognostic impact, Br. J. Cancer 101 (2009) 1869–1875.
41. J.A. Davidson, A.W. Musk, B.R. Wood, S. Morey, M. Ilton, L.L. Yu, P. Drury, K. Shilkin, B.W. Robinson, Intralesional cytokine therapy in cancer: a pilot study of GM-CSF infusion in mesothelioma, J. Immunother. 21 (1998) 389–398.
42. P.L. Triozzi, W. Aldrich, K.O. Allen, J. Lima, D.R. Shaw, T.V. Strong, Antitumor activity of the intratumoral injection of fowlpox vectors expressing a triad of costimulatory molecules and granulocyte/macrophage colony stimulating factor in mesothelioma, Int. J. Cancer 113 (2005) 406–414.
43. A. Yoshimoto, K. Kasahara, K. Saito, M. Fujimura, S. Nakao, Granulocyte colony-stimulating factor-producing malignant pleural mesothelioma with the expression of other cytokines, Int. J. Clin. Oncol. 10 (2005) 58–62.
44. A. Powell, J. Creaney, S. Broomfield, I. Van Bruggen, B. Robinson, Recombinant GM-CSF plus autologous tumor cells as a vaccine for patients with mesothelioma, Lung. Cancer 52 (2006) 189–197
45. C. Leong, J. Marley, S. Loh, B. Robinson, M. Garlepp, Induction and maintenance of T-cell response to a nonimmunogenic murine mesothelioma cell line requires expression of B7-1 and the capacity to upregulate class II major histocompatibility complex expression, Cancer Gene. Ther. 3 (1996) 321–330.
46. C.C. Leong, J.V. Marley, S. Loh, N. Milech, B.W. Robinson, M.J. Garlepp, Transfection of the gene for B7-1 but not B7-2 can induce immunity to murine malignant mesothelioma, Int. J. Cancer 71 (1997) 476–482.
47. R.G. van der Most, H. Himbeck, S. Aarons, S.J. Carter, I. Larma, C. Robinson, A. Currie, R.A. Lake, Antitumor efficacy of the novel chemotherapeutic agent coramsine is potentiated by cotreatment with CpG-containing oligodeoxynucleotides, J. Immunother. 29 (2006) 134–142.
48. G.W. Stone, S. Barzee, V. Snarsky, C. Santucci, B. Tran, R.S. Kornbluth, Regression of established AB1 murine mesothelioma induced by peritumorale injections of CpG oligodeoxynucleotide either alone or in combination with poly(I:C) and CD40 ligand plasmid DNA, J. Thorac. Oncol. 4 (2009) 802–808.
49. S.S. Broomfield, R.G. van der Most, A.C. Prosser, S. Mahendran, M.G. Tovey, M.J. Smyth, B.W. Robinson, A.J. Currie, Locally administered TLR7 agonists drive systemic antitumor immune responses that are enhanced by anti-CD40 immunotherapy, J. Immunol. 182 (2009) 5217–5224.
50. M. Mamede, T. Saga, T. Ishimori, Y. Nakamoto, N. Sato, T. Higashi, T. Mukai, H. Kobayashi, J. Konishi, Differential uptake of (18)F-fluorodeoxyglucose by experimental tumors xenografted into immunocompetent and immunode ficient mice and the effect of immunomodification, Neoplasia 5 (2003) 179–183.
51. C.J. Bradish, K. Allner, R. Fitzgeorge, Immunomodification and the expression nof virulence in mice by defined strains of semliki forest virus: the effects of cyclophosphamide, J. Gen. Virol. 28 (1975) 225–237.
52. H. Yanagawa, S. Sone, K. Fukuta, Y. Nishioka, T. Ogura, Local adoptive immunotherapy using lymphokine-activated killer cells and Interleukin-2 against malignant pleural mesothelioma: report of two cases, Jpn. J. Clin. Oncol. 21 (1991) 377–383
53. M. Tani, H. Tanimura, H. Yamaue, S. Mizobata, M. Yamamoto, M. Iwahashi, K. Ura, Y. Nagai, T. Tsunoda, H. Wakasaki, K. Nanjo, K. Fujino, S. Yukawa, Successful immunochemotherapy for patients with malignant mesothelioma: report of two cases, Surg. Today 28 (1998) 647–651.
54. J.P. Hegmans, A. Hemmes, J.G. Aerts, H.C. Hoogsteden, B.N. Lambrecht, Immunotherapy of murine malignant mesothelioma using tumor lysate

55. C. Jackaman, S. Cornwall, P.T. Graham, D.J. Nelson, CD40-activated B cells contribute to mesothelioma tumor regression, Immunol. Cell. Biol. 89 (2011) 255–267.
56. Y. Zhao, E. Moon, C. Carpenito, C.M. Paulos, X. Liu, A.L. Brennan, A. Chew, R.G. Carroll, J. Scholler, B.L. Levine, S.M. Albelda, C.H. June, Multiple injections of electroporated autologous T cells expressing a chimeric antigen receptor mediate regression of human disseminated tumor, Cancer Res. 70 (2010) 9053–9061.
57. G.E. Plautz, P.A. Cohen, S. Shu, Considerations on clinical use of T cell immunotherapy for cancer, Arch. Immunol. Ther. Exp. 51 (2003) 245–257.
58. N.R. Miselis, Z.J. Wu, N. Van Rooijen, A.B. Kane, Targeting tumor-associated macrophages in an orthotopic murine model of diffuse malignant mesothelioma, Mol. Cancer Ther. 7 (2008) 788–799.
59. J.D. Veltman, M.E. Lambers, M. van Nimwegen, R.W. Hendriks, H.C. Hoogsteden, J.P. Hegmans, J.G. Aerts, Zoledronic acid impairs myeloid differentiation to tumour-associated macrophages in mesothelioma, Br. J. Cancer 103 (2010) 629–641.
60. A.S. Jassar, E. Suzuki, V. Kapoor, J. Sun, M.B. Silverberg, L. Cheung, M.D. Burdick, R.M. Strieter, L.M. Ching, L.R. Kaiser, S.M. Albelda, Activation of tumor-associated macrophages by the vascular disrupting agent 5,6- dimethylxanthenone-4-acetic acid induces an effective CD8+ T-cellmediated antitumor immune response in murine models of lung cancer and mesothelioma, Cancer Res. 65 (2005) 11752–11761.
61. K. Chang, I. Pastan, Molecular cloning of mesothelin, a differentiation antigen present on mesothelium, mesotheliomas, and ovarian cancers, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 93 (1996) 136–140.
62. K. Chang, I. Pastan, Molecular cloning and expression of a cDNA encoding a protein detected by the K1 antibody from an ovarian carcinoma (OVCAR-3)cell line, Int. J. Cancer 57 (1994) 90–97.
63. P. Argani, C. Iacobuzio-Donahue, B. Ryu, C. Rosty, M. Goggins, R.E. Wilentz, S.R. Murugesan, S.D. Leach, E. Jaffee, C.J. Yeo, J.L. Cameron, S.E. Kern, R.H. Hruban, Mesothelin is overexpressed in the vast majority of ductal adenocarcinomas of the pancreas: identification of a new pancreatic cancer marker by serial analysis of gene expression (SAGE), Clin. Cancer Res. 7 (2001) 3862–3868.
64. J. Yokokawa, C. Palena, P. Arlen, R. Hassan, M. Ho, I. Pastan, J. Schlom, K.Y. Tsang, Identification of novel human CTL epitopes and their agonist epitopes of mesothelin, Clin. Cancer Res. 11 (2005) 6342–6351.
65. Adams, A. Gibbs, Simian virus 40 detection in human mesothelioma: reliability and significance of the available molecular evidence, Front. Biosci. 6 (2001) E12–E22.
66. A.G. Elmishad, M. Bocchetta, H.I. Pass, M. Carbone, Polio vaccines, SV40 and human tumours, an update on false positive and false negative results, Dev. Biol. 123 (2006) 109–117.
67. Y.C. Xie, C. Hwang, W. Overwijk, Z. Zeng, M.H. Eng, J.J. Mulé, M.J. Imperiale, N.P. Restifo, M.G. Sanda, Induction of tumor antigen-specific immunity in vivo by a novel vaccinia vector encoding safety-modified simian virus 40 T antigen, J. Natl. Cancer Inst. 91 (1999) 169–175.
68. R.K. Bright, E.T. Kimchi, M.H. Shearer, R.C. Kennedy, H.I. Pass, SV40 Tagspecific cytotoxic T lymphocytes generated from the peripheral blood of malignant pleural mesothelioma patients, Cancer Immunol. Immunother. 50 (2002) 682–690.
68. N.G. Ordóñez, Immunohistochemical diagnosis of epithelioid mesothelioma: an update, Arch. Pathol. Lab. Med. 129 (2005) 1407–1414.
70. R. Bei, A. Scardino, TAA polyepitope DNA-based vaccines: a potential tool for cancer therapy, J. Biomed. Biotechnol. 2010 (2010) 102758.
71. R.J. May, T. Dao, J. Pinilla-Ibarz, T. Korontsvit, V. Zakhaleva, R.H. Zhang, P. Maslak, D.A. Scheinberg, Peptide epitopes from the Wilms’ tumor 1 oncoprotein stimulate CD4+ and CD8+ T cells that recognize and kill human malignant mesothelioma tumor cells, Clin. Cancer Res. 13 (2007) 4547–4555.
72. L.M. Krug, T. Dao, A.B. Brown, P. Maslak, W. Travis, S. Bekele, T. Korontsvit, V. Zakhaleva, J. Wolchok, J. Yuan, H. Li, L. Tyson, D.A. Scheinberg, WT1 peptide vaccinations induce CD4 and CD8 T cell immune responses in patients with mesothelioma and non-small cell lung cancer, Cancer Immunol. Immunother. 59 (2010) 1467–1479.
73. C. Palumbo, R. Bei, A. Procopio, A. Modesti, Molecular targets and targeted therapies for malignant mesothelioma, Curr. Med. Chem. 15 (2008) 855–867.
74. A.K. Nowak, R.A. Lake, H.L. Kindler, B.W. Robinson, New approaches for mesothelioma: biologics, vaccines, gene therapy, and other novel agents, Semin. Oncol. 29 (2002) 82–96.
75. C.L. Chang, T.C. Wu, C.F. Hung, Control of human mesothelin-expressing tumors by DNA vaccines, Gene. Ther. 14 (2007) 1189–1198.
76. S. Mukherjee, D. Nelson, S. Loh, I. van Bruggen, L.J. Palmer, C. Leong, M.J. Garlepp, B.W. Robinson, The immune anti-tumor effects of GM-CSF and B7–1 gene transfection are enhanced by surgical debulking of tumor, Cancer Gene. Ther. 8 (2001) 580–588.
77. M. Grégoire, C. Ligeza-Poisson, N. Juge-Morineau, R. Spisek, Anti-cancer therapy using dendritic cells and apoptotic tumour cells: pre-clinical data in human mesothelioma and acute myeloid leukaemia, Vaccine 21 (2003) 791–794.
78. F. Ebstein, C. Sapede, P.J. Royer, M. Marcq, C. Ligeza-Poisson, I. Barbieux, L. Cellerin, G. Dabouis, M. Grégoire, Cytotoxic T cell responses against mesothelioma by apoptotic cell-pulsed dendritic cells, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 169 (2004) 1322–1330.
79. F. Ebstein, C. Sapede, P.J. Royer, M. Marcq, C. Ligeza-Poisson, I. Barbieux, L. Cellerin, G. Dabouis, M. Grégoire, Cytotoxic T cell responses against mesothelioma by apoptotic cell-pulsed dendritic cells, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 169 (2004) 1322–1330.
80. J.E. King, N. Thatcher, C.A. Pickering, P.S. Hasleton, Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data, Histopathology 48 (2006) 223–232.
81. S.M. Hsu, P.L. Hsu, X. Zhao, C.S. Kao-Shan, J. Whang-Peng, Establishment of human mesothelioma cell lines (MS-1, -2) and production of a monoclonal antibody (anti-MS) with diagnostic and therapeutic potential, Cancer Res. 48 (1988) 5228–5236.
82. T.W. Griffin, J. Collins, F. Bokhari, M. Stochl, A.B. Brill, T. Ito, G. Emond, H. Sands, Intraperitoneal immunoconjugates, Cancer Res. 50 (1990) 1031–1038.
83. T.W. Griffin, M. Stocl, J. Collins, J. Fernandes, V.E. Maher, Combined antitumor therapy with the chemotherapeutic drug doxorubicin and an anti-transferrin receptor immunotoxin: in vitro and in vivo studies, J. Immunother. 11 (1992) 12–18.
84. U. Brinkmann, K. Webber, A. Di Carlo, R. Beers, P. Chowdhury, K. Chang, V. Chaudhary, M. Gallo, I. Pastan, Cloning and expression of the recombinant FAb fragment of monoclonal antibody K1 that reacts with mesothelin present on mesotheliomas and ovarian cancers, Int. J. Cancer 71 (1997) 638–644.
85. P.S. Chowdhury, J.L. Viner, R. Beers, I. Pastan, Isolation of a high-affinity stable single-chain Fv specific for mesothelin from DNA-immunized mice by phage display and construction of a recombinant immunotoxin with anti-tumor activity, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 95 (1998) 669–674.
86. P.S. Chowdhury, G. Vasmatzis, R. Beers, B. Lee, I. Pastan, Improved stability and yield of a Fv-toxin fusion protein by computer design and protein engineering of the Fv, J. Mol. Biol. 281 (1998) 917–928.
87. R. Hassan, W. Ebel, E.L. Routhier, R. Patel, J.B. Kline, J. Zhang, Q. Chao, S. Jacob, H. Turchin, L. Gibbs, M.D. Phillips, S. Mudali, C. Iacobuzio-Donahue, E.M. Jaffee, M. Moreno, I. Pastan, P.M. Sass, N.C. Nicolaides, L. Grasso, Preclinical evaluation of MORAb-009, a chimeric antibody targeting tumor-associated mesothelin, Cancer Immun. 7 (2007) 20–30.
88. R. Hassan, S.J. Cohen, M. Phillips, I. Pastan, E. Sharon, R.J. Kelly, C. Schweizer, S. Weil, D. Laheru, Phase I clinical trial of the chimeric anti-mesothelin monoclonal antibody MORAb-009 in patients with mesothelin-expressing cancers, Clin. Cancer Res. 16 (2010) 6132–6138.
89. N. Sato, R. Hassan, D.B. Axworthy, K.J. Wong, S. Yu, L.J. Theodore, Y. Lin, L. Park, M.W. Brechbiel, I. Pastan, C.H. Paik, J.A. Carrasquillo, Pretargeted radioimmunotherapy of mesothelin-expressing cancer using a tetravalent single-chain Fv-streptavidin fusion protein, J. Nucl. Med. 46 (2005) 1201– 1209.
90. T.K. Bera, J. Williams-Gould, R. Beers, P. Chowdhury, I. Pastan, Bivalent disulfide-stabilized fragment variable immunotoxin directed against mesotheliomas and ovarian cancer, Mol. Cancer Ther. 1 (2001) 79–84
91. B. Wang, J.M. Kuroiwa, L.Z. He, A. Charalambous, T. Keler, R.M. Steinman, The human cancer antigen mesothelin is more efficiently presented to the mouse immune system when targeted to the DEC-205/CD205 receptor on dendritic cells, Ann. N.Y. Acad. Sci. 1174 (2009) 6–17.
92. P. Polakis, Wnt signaling and cancer, Genes Dev. 14 (2000) 1837–1851.
93. B. He, L. You, K. Uematsu, Z. Xu, A.Y. Lee, M. Matsangou, F. McCormick, D.M. Jablons, A monoclonal antibody against Wnt-1 induces apoptosis in human cancer cells, Neoplasia 6 (2004) 7–14.
94. J. Mazieres, L. You, B. He, Z. Xu, S. Twogood, A.Y. Lee, N. Reguart, S. Batra, I. Mikami, D.M. Jablons, Wnt2 as a new therapeutic target in malignant pleural mesothelioma, Int. J. Cancer 117 (2005) 326–332.
95. T. Inamoto, T. Yamada, K. Ohnuma, S. Kina, N. Takahashi, T. Yamochi, S. Inamoto, Y. Katsuoka, O. Hosono, H. Tanaka, N.H. Dang, C. Morimoto, Humanized anti-CD26 monoclonal antibody as a treatment for malignant mesothelioma tumors, Clin. Cancer Res. 13 (2007) 4191–4200.
96. Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011; 364: 2517–26.
97. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711–23.
98. Lebbe C, Weber JS, Maio M, et al. Five-year survival rates for patients (pts) with metastatic melanoma (MM) treated with ipilimumab (ipi) in phase II trials. Ann Oncol 2012; 23: abstr 1116PD.
99. Maio M, Bondarenko I, Robert C, et al. Four-year survival update for metastatic melanoma (MM) patients (pts) treated with ipilimumab (ipi) plus dacarbazine (DTIC) on phase 3 study CA184-024.Ann Oncol 2012; 23: abstr 1127P.
100. Calabro` L, Morra A, Fonsatti E, Cutaia O, Amato G, Giannarelli D, et al. Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2013;14: 1104–11.
101. Maio M, Scherpereel A, Di Pietro A, Vasey P, Tsao AS, Calabro` L, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of tremelimumab for second- and third-line treatment of unresectable pleural or peritoneal mesothelioma. J Clin Oncol 2014;32:5s (suppl; abstr TPS7609^).
102. Kindler HL, Zuo Z, Khattri A, Keck MK, Vigneswaran W, Husain AN, et al. T-cell inflamed phenotype and PDL1 expression in malignant mesothelioma. J Clin Oncol 2014;32 (suppl; abstr 7589).
103. Hegmans JP, Veltman JD, Lambers ME, de Vries IJ, Figdor CG, Hendriks RW, Hoogsteden HC, Lambrecht BN, Aerts JG. Consolidative dendritic cell-based immunotherapy elicits cytotoxicity against malignant mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1383-90. doi: 10.1164/rccm.200909-1465OC. Epub 2010 Feb 18.
104. Hegmans JP, Hemmes A, Aerts JG, Hoogsteden HC, Lambrecht BN. Immunotherapy of murine malignant mesothelioma using tumor lysate-pulsed dendritic cells. Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 15;171(10):1168-77. Epub 2005 Mar 11.
105. Hegmans JP, Veltman JD, Lambers ME, de Vries IJ, Figdor CG, Hendriks RW, Hoogsteden HC, Lambrecht BN, Aerts JG. Consolidative dendritic cell-based immunotherapy elicits cytotoxicity against malignant mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 15;181(12):1383-90. doi: 10.1164/rccm.200909-1465OC. Epub 2010 Feb 18.
106. Veltman JD, Lambers ME, van Nimwegen M, de Jong S, Hendriks RW, Hoogsteden HC, Aerts JG, Hegmans JP. Low-dose cyclophosphamide synergizes with dendritic cell-based immunotherapy in antitumor activity. J Biomed Biotechnol. 2010;2010:798467. doi: 10.1155/2010/798467. Epub 2010 May 23.
107. Flores RM, Zakowski M, Venkatraman E, Krug L, Rosenzweig K, Dycoco J, Lee C, Yeoh C, Bains M, Rusch V. Prognostic factors in the treatment of malignant pleural mesothelioma at a large tertiary referral center. J Thorac Oncol. 2007 Oct;2(10):957-65.
108. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, Ajani JA, Kocha W, Minsky BD, Roth JA, Willett CG; Radiation Therapy Oncology Group; USA Intergroup. Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 2007 Aug 20;25(24):3719-25.
109. Manegold C, Thatcher N. Survival improvement in thoracic cancer: progress from the last decade and beyond. Lung Cancer. 2007 Aug;57 Suppl 2:S3-5.
110. Wolchok JD, Hoos A, O’Day S et al. Guidelines for the evaluation of immune therapy activity in solid tumors: immune-related response criteria. Clin Cancer Res 2009; 15:7412-7415.
111. McCormick KA, Fleming B. Clinical practice guidelines. The Agency for Health Care Policy and Research fosters the development of evidence-based guidelines. Health Progress 1992; 73:30-40.

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

I tumori sono è caratterizzati da una serie di anomalie genetiche dotate di un potenziale proliferativo che porta alla trasformazione cellulare.

Tuttavia, si ritiene che anche il microambiente che circonda il tumore (tumor micro-environment-TME) possa avere un ruolo importante nel destino delle cellule tumorali, agendo sulla progressione o sulla regressione cellulare.

Le correlazioni esistenti tra cancro ed infiammazione sono state documentate fin dal 1863, quando Virchow notò che il tessuto tumorale è spesso circondato da cellule infiammatorie che vengono riscontrate nell'analisi dei campioni bioptici (i).

In modelli murini immunodeficienti è stato dimostrato che l'infiammazione può precedere lo sviluppo di mesotelioma malignoii. Inoltre, studi epidemiologici hanno rivelato che l'infiammazione cronica causata da agenti chimici o fisici e le reazioni infiammatorie ed autoimmuni di origine incerta predispongono ad alcune tipologie tumorali.(iii iv)

Evidenze crescenti dimostrano che la connessione «infiammazione-cancro» non è solamente ristretta ai processi iniziali di sviluppo tumorale; infatti, tutte le tipologie di cancro sembrerebbero avere una componente infiammatoria attiva nel loro microambiente. Queste osservazioni sperimentali e cliniche portano ad una maggiore conferma che l'infiammazione correlata al cancro possa essere una delle caratteristiche principali tipiche della neoplasia stessa.(v)

Infiammazione

Uno dei principali fattori caratterizzanti il microambiente tumorale è lo stato di infiammazione cronica persistente(vi).

L`infiammazione correlata al tumore è innescata principalmente dalle cellule dell'immunità innata (soprattutto macrofagi) abbondantemente presenti nel microambiente tumorale, ma viene mantenuta anche dalle cellule stromali, come i fibroblasti, le cellule dei vasi o quelle tumorali stesse.

Due vie patogenetiche correlano cancro es infiammazione.

La via intrinseca è guidata da alterazioni genetiche che causano neoplasia. Ad esempio queste modificazioni geniche possono portare all'attivazione di vari tipi di oncogeni, alla mutazione, al riarrangiamento, o all'amplificazione cromosomica, oppure possono inattivare geni oncosoppressori, che attivano un programma infiammatorio all'interno della cellula neoplastica.

Invece, la via estrinseca è mediata da cellule infiammatorie dell'immunità innata; si tratta principalmente di macrofagi.

Questi due percorsi infiammatori si aggiungono all'attivazione di fattori di trascrizione, come il NF-.B, di trasduttori di segnale, di attivatori della trascrizione 3 (STAT3) e del fattore 1 ipossia-inducibile (HIF1).

Negli ultimi dieci anni, i meccanismi attraverso i quali l'infiammazione cronica sostiene la progressione del tumore sono stati maggiormente approfonditi. Diversi mediatori infiammatori solubili, sia prodotti da macrofagi sia dalle cellule tumorali, agiscono come fattori di crescita, che stimolano direttamente la proliferazione delle cellule tumorali ed aumentano la loro resistenza a stimoli apoptotici. Questi includono, per esempio, le citochine infiammatorie primarie IL-1 e TNF che attivano NF-kB, il regolatore chiave della risposta infiammatoria.

Nelle cellule tumorali, NF-kB attiva l'espressione di geni antiapoptotici (ad esempio c-IAP, BCL2, c-FLIP) e di geni che regolano la proliferazione cellulare (per esempio cicline, c-Myc).

Nei macrofagi, NF-kB attiva diversi geni che codificano per citochine (Egil-1, TNF, IL-6), chemochine (es CCL2, CCL5, CXCL8) ed enzimi reattivi (per esempio COX-2), che stimolano ulteriormente la risposta infiammatoria, amplificando il reclutamento di nuove cellule e infiammatorie in sede tumorale.

La citochina IL-6 attiva il fattore di trascrizione STAT3, un altro regolatore importante di infiammazione e di promozione dei tumori. Nelle cellule tumorali STAT3 stimola la sopravvivenza e la proliferazione cellulare, mentre nei macrofagi la sua attivazione persistente conduce alla soppressione immunitaria.

D'altra parte poco è noto riguardo i meccanismi che portano all`iniziazione tumorale nel contesto dell'infiammazione cronica. Ci sono prove che i mediatori infiammatori quali citochine, specie reattive dell'ossigeno (ROS) e specie reattive del nitrogeno (RNS) inducano alterazioni epigenetiche in cellule precancerose, provochino il silenziamento di geni oncosoppressori e l'inibizione dei meccanismi di riparazione del DNAviii. Alcune citochine infiammatorie ed altri mediatori aumentano la sopravvivenza delle cellule tumorali, la motilità e l'invasività e favoriscono inoltre la capacità angiogenetica, che è fondamentale per consentire l`arrivo di ossigeno, nutrienti e fattori di crescita a livello delle cellule tumoralix x.

In questo modo, l`infiammazione cronica favorisce l'accumulo di mutazioni del DNA ed incrementa il potenziale proliferativo delle cellule. Si ritiene che questo processo di cancerogenesi indotta dall`infiammazione possa richiedere diversi anni, come conseguenza di un mancato equilibrio tra mutazioni casuali continue e riparazione del DNA, morte cellulare e proliferazione cellulare, riconoscimento o fuga dal controllo del sistema immunitario.

Mentre negli ultimi 15 anni vi è stato un incredibile progresso nella comprensione dei meccanismi attraverso i quali l'infiammazione legata al cancro avrebbe un impatto negativo sulla progressione dei tumori, poco è a tutt`oggi noto circa gli effetti di infiammazione cronica sulla cancerogenesi. Si ritiene che l'esposizione a lungo termine dei mediatori infiammatori (citochine, reattive dell'ossigeno e specie di azoto) provochi danni genotossici al DNA, mettendo sotto pressione continua il sistema di riparazione del DNA. Le cellule in cui la risposta di riparazione del DNA è inibita o funziona meno sono ad alto rischio di instabilità genomica e sono più predisposte alla trasformazione maligna. I meccanismi alla base di questi processi sono, al momento, poco conosciuti.

Marcrofagi associatial al tumore

I macrofagi associati al tumore (TAM) sono cellule dell'immunità innata abbondantemente presenti nei siti tumorali. Si tratta di iniziatori chiave dell`infiammazione persistente presenti nel microambiente tumorale (TME), in quanto sono i principali produttori di mediatori reattivi che perpetuano e amplificano la cascata infiammatoria(xi xii).

Una caratteristica tipica dei macrofagi è la loro plasticità funzionale. L'acquisizione delle loro diverse funzioni è proprio dettata da specifici stimoli locali che attivano programmi funzionali distinti: in realtà sono sia in grado di combattere l'insorgenza e la progressione tumorale, sia di portare all`iniziazione tumorale(xiii).

I macrofagi possono essere classificati, anche se in modo semplicistico, in M1 o macrofagi classici, che hanno il fenotipo soppressore del tumore e sono in grado di produrre una grande quantità di citochine infiammatorie ed M2 o macrofagi alternativi, che hanno fenotipo immuno-soppressivo e regolano l`attività trofica dei tessuti e l'angiogenesi(xiv xv xvi).

I macrofagi svolgono molte funzioni per promuovere la progressione del tumore: producono fattori di crescita e di sopravvivenza per le cellule tumorali e la vascolarizzazione (neoangiogenesi), contribuiscono alla degradazione della matrice extracellulare ed al rimodellamento, facilitano l'invasione delle cellule tumorali e le metastasi, producono mediatori immunitari che sopprimono l'immunità anti-tumorale(xvii xviii).

Di conseguenza, la quantità di TAM nella maggior parte dei tumori solidi ed ematologici è stata associata ad una prognosi infausta ed alla resistenza alle terapie(xix).

I TAM hanno una limitata azione citotossica contro le cellule neoplastiche e secondo alcuni studi sembra che siano appunto in grado di favorire la proliferazione tumorale, la degradazione della matrice estracellulare e la capacità di sfuggire al controllo del sistema immunitario(xx xxi xxii xxiii xxiv).

Inoltre, la presenza dei TAM nel tessuto tumorale è associata con la rapidità di progressione(xxv xxvi). I macrofagi costituiscono, dunque, una sorgente di mediatori infiammatori a livello del sito tumorale. Questo avviene anche per il MPM, sebbene sia stato riportato in letteratura che anche le cellule mesoteliali della pleura siano in grado di produrre mediatori reattivi in risposta alle fibre di asbesto.

Sulla base di attività funzionali e dei profili di espressione genica alcuni ricercatori hanno dimostrato che i TAM sono i macrofagi M2 polarizzatixxvii. Inoltre, sono stati caratterizzati TAM in diversi modelli tumorali di topo e sono state definite le vie infiammatorie maggiormente coinvolte nell' attività pro-tumorale(xxviii xxix).

Negli ultimi anni c'è stata una forte enfasi nell'individuazione dei macrofagi a livello del sito tumorale per scopi terapeutici. Inoltre, è stato dimostrato che l'inibizione di queste cellule in contesti sperimentali limiterebbe la crescita del tumore e la diffusione metastatica(xxx). L'inibizione del reclutamento di monociti nei siti tumorali, in combinazione con la chemioterapia, sembrerebbe incrementare in modo significativo l'efficacia del trattamento terapeutico in topi affetti da tumore. Probabilmente questo è dovuto al fatto che la presenza di TAM e cellule mieloidi è fortemente implicata anche nel fallimento delle terapie anti-tumorali(xxxi xxxii xxxiii). Recenti studi clinici stanno inoltre fornendo risultati interessanti, utilizzando degli inibitori che limitino l'azione delle chemochine(xxxivy).
pleural mesothelioma

Pleural mesothelioma is a pathological condition characterised by chronic persistent inflammation. It is a very aggressive tumour caused by the neoplastic transformation of the mesothelial cells that line the body’s serous cavities and internal organs; in 80% of the cases it is of pleural origin and it is defined as malignant pleural mesothelioma (MPM)(xxxv). MPM is usually discovered in the advanced stage, since there are no markers that allow early diagnosisxxxvi. Malignant mesothelioma is almost insensitive to current chemotherapy, and still has a very limited global survival rate.

It is a highly malignant disease associated with long-term exposure to asbestos or other particulate fibres(xxxvii). In fact, its incidence is strongly linked to exposure to airborne asbestos fibres(xxxviii). Once the asbestos enters the lungs, the macrophages are locally recruited and activated in an attempt to eliminate the fibres, but they are unable to carry out this «clean up» due to the non-degradable nature of asbestos. This failed deterioration of asbestos fibres by the macrophages leads to a state of chronic inflammation and to a fibrogenic response by the fibroblasts, which in the long term facilitates the transformation of healthy pleural cells into tumour cells(xxxix xl xli xlii).

Hence, the inhaled fibres are not degradable, and they cause a persistent local state of inflammation. Due to the volatile nature of particulate fibres, the people who work directly with asbestos are not the only ones at risk, as entire populations who live in areas where asbestos was present may also be affected. Therefore, it is possible to state that malignant mesothelioma is a tumour that is certainly related to chronic inflammationsxliii.

Genetic anomalies tied to MPM have been widely studied. In fact, a wide range of genetic mutations has been identified, including, for example: BAP1, CDKN2A, Ras, Wnt, p16, TP53, SMACB1, NF2, PIK3CA(xliv xlv xlvi).

This wide spectrum of genetic mutation indicates that the anomalous proliferation of the neoplastic cells is not caused by the oncogenic activity of one or of some oncogenes, as it happens in many types of tumours (for example, KRAS and pancreatic or lung cancer, BRCA1 and breast cancer)xlvii xlviii. In this case, we are dealing instead with the result of casual damage to the DNA, due to an upstream condition (for example, long-term inflammation), confirming that inflammation is indeed one of the main causes of carcinogenesis(xlix 1).

It is known that certain polymorphisms of genes related to inflammations cause a predisposition to the disease. For example, SNPs in Toll-like receptors have been found to be related to infections and chronic inflammatory diseasesli. For example, the SNPs of gene NLRP3 appear to be related to susceptibility to the HIV virus, to Crohn’s Disease, to rheumatoid arthritis and to diabeteslii liii liv. Girardelli et all have demonstrated that in patients suffering from MPM, the SNPs in gene NLRP1 are more frequentlv.

Several studies have reported the expression of inflammatory mediators in MPM(lvi lvii lviii). Hegmans JP et all have demonstrated that the inflammatory cellular infiltrate of MPM is full of macrophages, thus implying that these cells play a crucial role in the biology of the mesotheliomalix.

It is well known that asbestos fibres cause the inflammatory sublayerlx lxi. The recruitment of the macrophages is also induced by the adipocytes involved in the inflammation caused by the presence of asbestos. In fact, some researchers have demonstrated that adipocytes exposed to asbestos fibres are capable of producing inflammatory cytokines (IL6 and CCL2), which in turn draw and recruit macrophages in the inflammatory micro-environment.

However, at present a complete characterisation of the inflammatory paths involved in MPL is still not available.

Conclusions

Inflammation is present in the micro-environment that surrounds the tumour tissue and, probably, it is not simply a cellular characteristic surrounding the neoplasias, but instead appears to be and active component involved in the carcinogenesis.

Several studies aim to study the mechanisms that lead to the neoplastic transformation of various neoplasias and, among these, of mesothelioma, focusing on the inflammatory response.

Researchers are currently attempting to understand which inflammatory paths are most involved in the onset and progression of mesothelioma, and if there are specific characteristics that can explain why the selected individuals develop the disease.

It would be crucial to identify subjects at a high risk of developing mesothelioma, and to find out more about chronic inflammation and its capacity to create a predisposition to carcinogenesis.

This research may lead to the discovery of new molecular targets useful for therapy or for prevention drugslxii.

Reference

i Balkwill F, Mantovani A, Inflammation and cancer: back to Vircow? Lancet. 2001; 357(9255):539-545.
ii Hillegass JM, Shukla A, Lathrop SA, et al; Inflammation precedes the development to human maignant mesotheliomas in a SCID mous xenograft model. Annals of the New York Academy of Sciences. 2010; 1203(1):7-14
iii Coussens M, Werb Z, Inflammation and cancer, Nature. 2002; 420(6917):860-867
iv Sethi G, Shanmugam MK, Ramachandran L, Kumar AP, Tergaonkar V. Multifaceted link between cancer and inflammation. Biosci Rep. 2012;32(1):1-15
v Colotta F, Allavena P, Sica A, Garlanda C, Mantovani A. Cancer-related inflammation, the seventh hallmark of cancer: links to genetic instability. Carcinogenesis. 2009;30(7):1073-1081
vi Hanahan, D.; Weinberg, R.A. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011, 144, 646-674.
vii Belgiovine, C.; Chiodi, I.; Mondello, C. Relocalization of cell adhesion molecules during neoplastic transformation of human fibroblasts. Int J Oncol 2011, 39, 1199-1204.
viii Grivennikov, S.I.; Karin, M. Inflammation and oncogenesis: a vicious connection. Curr Opin Genet Dev 2010, 20, 65-71.
ix DeNardo, D.G.; Johansson, M.; Coussens, L.M. Immune cells as mediators of solid tumor metastasis. Cancer Metastasis Rev 2008, 27, 11-18.
x Zumsteg, A.; Christofori, G. Corrupt policemen: inflammatory cells promote tumor angiogenesis. Curr Opin Oncol 2009, 21, 60-70.
xi Solinas, G.; Schiarea, S.; Liguori, M.; Fabbri, M.; Pesce, S.; Zammataro, L.; Pasqualini, F.; Nebuloni, M.; Chiabrando, C.; Mantovani, A.; Allavena, P. Tumor-conditioned macrophages secrete migration-stimulating factor: a new marker for M2polarization, influencing tumor cell motility. J Immunol 2010, 185, 642-652.
xii Liguori, M.; Solinas, G.; Germano, G.; Mantovani, A.; Allavena, P. Tumor-associated macrophages as incessant builders and destroyers of the cancer stroma. Cancers (Basel) 2011, 3, 3740-3761.
xiii Solinas, G.; Germano, G.; Mantovani, A.; Allavena, P. Tumor-associated macrophages (TAM) as major players of the cancer-related inflammation. J Leukoc Biol 2009, 86, 1065-1073.
xiv Martinez, F.O.; Helming, L.; Gordon, S. Alternative activation of macrophages: an immunologic functional perspective. Annu Rev Immunol 2009, 27, 451-483.
xv Martinez, F.O.; Sica, A.; Mantovani, A.; Locati, M. Macrophage activation and polarization. Front Biosci 2008, 13, 453-461.
xvi Ferrara, N. Role of myeloid cells in vascular endothelial growth factor-independent tumor angiogenesis. Curr Opin Hematol 2010, 17, 219-224.
xvii Allavena, P.; Mantovani, A. Immunology in the clinic review series; focus on cancer: tumour-associated macrophages: undisputed stars of the inflammatory tumour microenvironment. Clin Exp Immunol 2012, 167, 195-205.
xviii Castelli, C.; Rivoltini, L.; Rodolfo, M.; Tazzari, M.; Belgiovine, C.; Allavena, P. Modulation of the myeloid compartment of the immune system by angiogenic-and kinase inhibitor-targeted anti-cancer therapies. Cancer Immunol Immunother 2015, 64, 83-89.
xix Pollard, J.W. Tumour-educated macrophages promote tumour progression and metastasis. Nat Rev Cancer 2004, 4, 71-78.
xx Condeelis, J.; Pollard, J.W. Macrophages: obligate partners for tumor cell migration, invasion, and metastasis. Cell 2006, 124, 263-266.
xxi Bingle, L.; Brown, N.J.; Lewis, C.E. The role of tumour-associated macrophages in tumour progression: implications for new anticancer therapies. J Pathol 2002, 196, 254265.
xxii Allavena, P.; Mantovani, A. Immunology in the clinic review series; focus on cancer: tumour-associated macrophages: undisputed stars of the inflammatory tumour microenvironment. Clin Exp Immunol 2012, 167, 195-205.
xxiii Joyce, J.A.; Pollard, J.W. Microenvironmental regulation of metastasis. Nat Rev Cancer 2009, 9, 239-252.
xxiv Mantovani, A.; Allavena, P. The interaction of anticancer therapies with tumor associated macrophages. J Exp Med 2015, 212, 435-445.
xxv Bingle, L.; Brown, N.J.; Lewis, C.E. The role of tumour-associated macrophages in tumour progression: implications for new anticancer therapies. J Pathol 2002, 196, 254265.
xxvi Allavena, P.; Mantovani, A. Immunology in the clinic review series; focus on cancer: tumour-associated macrophages: undisputed stars of the inflammatory tumour microenvironment. Clin Exp Immunol 2012, 167, 195-205.
xxvii Mantovani, A.; Sozzani, S.; Locati, M.; Allavena, P.; Sica, A. Macrophage polarization: tumor-associated macrophages as a paradigm for polarized M2 mononuclear phagocytes. Trends Immunol 2002, 23, 549-555.
xxviii Germano, G.; Frapolli, R.; Belgiovine, C.; Anselmo, A.; Pesce, S.; Liguori, M.; Erba, E.; Uboldi, S.; Zucchetti, M.; Pasqualini, F.; Nebuloni, M.; van Rooijen, N.; Mortarini, R.; Beltrame, L.; Marchini, S.; Fuso Nerini, I.; Sanfilippo, R.; Casali, P.G.; Pilotti, S.; Galmarini, C.M.; Anichini, A.; Mantovani, A.; D'Incalci, M.; Allavena, P. Role of macrophage targeting in the antitumor activity of trabectedin. Cancer Cell 2013, 23, 249-262.
xxix Germano, G.; Frapolli, R.; Simone, M.; Tavecchio, M.; Erba, E.; Pesce, S.; Pasqualini, F.; Grosso, F.; Sanfilippo, R.; Casali, P.G.; Gronchi, A.; Virdis, E.; Tarantino, E.; Pilotti, S.; Greco, A.; Nebuloni, M.; Galmarini, C.M.; Tercero, J.C.; Mantovani, A.; D'Incalci, M.; Allavena, P. Antitumor and anti-inflammatory effects of trabectedin on human myxoid liposarcoma cells. Cancer Res 2010, 70, 2235-2244.
xxx Qian, B.Z.; Pollard, J.W. Macrophage diversity enhances tumor progression and metastasis. Cell 2010, 141, 39-51.
xxxi Welford, A.F.; Biziato, D.; Coffelt, S.B.; Nucera, S.; Fisher, M.; Pucci, F.; Di Serio, C.; Naldini, L.; De Palma, M.; Tozer, G.M.; Lewis, C.E. TIE2-expressing macrophages limit the therapeutic efficacy of the vascular-disrupting agent combretastatin A4 phosphate in mice. J Clin Invest 2011, 121, 1969-1973.
xxxii DeNardo, D.G.; Brennan, D.J.; Rexhepaj, E.; Ruffell, B.; Shiao, S.L.; Madden, S.F.; Gallagher, W.M.; Wadhwani, N.; Keil, S.D.; Junaid, S.A.; Rugo, H.S.; Hwang, E.S.; Jirstrom, K.; West, B.L.; Coussens, L.M. Leukocyte complexity predicts breast cancer survival and functionally regulates response to chemotherapy. Cancer Discov 2011, 1, 54-67.
xxxiii Sluijter, M.; van der Sluis, T.C.; van der Velden, P.A.; Versluis, M.; West, B.L.; van der Burg, S.H.; van Hall, T. Inhibition of CSF-1R supports T-cell mediated melanoma therapy. PLoS One 2014, 9, e104230.
xxxiv Zhu, Y.; Knolhoff, B.L.; Meyer, M.A.; Nywening, T.M.; West, B.L.; Luo, J.; Wang-Gillam, A.; Goedegebuure, S.P.; Linehan, D.C.; DeNardo, D.G. CSF1/CSF1R blockade reprograms tumor-infiltrating macrophages and improves response to T-cell checkpoint immunotherapy in pancreatic cancer models. Cancer Res 2014, 74, 5057-5069.
xxxv Robinson, B.W.; Lake, R.A. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med 2005, 353, 1591-1603.
xxxvi Sekido, Y. Molecular pathogenesis of malignant mesothelioma. Carcinogenesis 2013, 34, 1413-1419.
xxxvii Below, J.E.; Cox, N.J.; Fukagawa, N.K.; Hirvonen, A.; Testa, J.R. Factors that impact susceptibility to fiber-induced health effects. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2011, 14, 246-266.
xxxviii Liu, G.; Cheresh, P.; Kamp, D.W. Molecular basis of asbestos-induced lung disease. Annu Rev Pathol 2013, 8, 161-187.
xxxix Liu, G.; Cheresh, P.; Kamp, D.W. Molecular basis of asbestos-induced lung disease. Annu Rev Pathol 2013, 8, 161-187.
xl Mossman, B.T.; Churg, A. Mechanisms in the pathogenesis of asbestosis and silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157, 1666-1680.
xli Mossman, B.T.; Lippmann, M.; Hesterberg, T.W.; Kelsey, K.T.; Barchowsky, A.; Bonner, J.C. Pulmonary endpoints (lung carcinomas and asbestosis) following inhalation exposure to asbestos. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2011, 14, 76-12.
xlii Bograd, A.J.; Suzuki, K.; Vertes, E.; Colovos, C.; Morales, E.A.; Sadelain, M.; Adusumilli, P.S. Immune responses and immunotherapeutic interventions in malignant pleural mesothelioma. Cancer Immunol Immunother 2011, 60, 1509-1527.
xliii Davis, M.R.; Manning, L.S.; Whitaker, D.; Garlepp, M.J.; Robinson, B.W. Establishment of a murine model of malignant mesothelioma. Int J Cancer 1992, 52, 881886.
xliv Guo, G.; Chmielecki, J.; Goparaju, C.; Heguy, A.; Dolgalev, I.; Carbone, M.; Seepo, S.; Meyerson, M.; Pass, H.I. Whole-exome sequencing reveals frequent genetic alterations in BAP1, NF2, CDKN2A, and CUL1 in malignant pleural mesothelioma. Cancer Res 2015, 75, 264-269.
xlv de Assis, L.V.; Locatelli, J.; Isoldi, M.C. The role of key genes and pathways involved in the tumorigenesis of Malignant Mesothelioma. Biochim Biophys Acta 2014, 1845, 232-247.
xlvi Belgiovine, C.; Frapolli, R.; Bonezzi, K.; Chiodi, I.; Favero, F.; Mello-Grand, M.; Dei Tos, A.P.; Giulotto, E.; Taraboletti, G.; D'Incalci, M.; Mondello, C. Reduced expression of the ROCK inhibitor Rnd3 is associated with increased invasiveness and metastatic potential in mesenchymal tumor cells. PLoS One 2010, 5, e14154.
xlvii Testa, J.R.; Cheung, M.; Pei, J.; Below, J.E.; Tan, Y.; Sementino, E.; Cox, N.J.; Dogan, A.U.; Pass, H.I.; Trusa, S.; Hesdorffer, M.; Nasu, M.; Powers, A.; Rivera, Z.; Comertpay, S.; Tanji, M.; Gaudino, G.; Yang, H.; Carbone, M. Germline BAP1 mutations predispose to malignant mesothelioma. Nat Genet 2011, 43, 1022-1025.
xlviii de Bakker, P.I.; Yelensky, R.; Pe'er, I.; Gabriel, S.B.; Daly, M.J.; Altshuler, D. Efficiency and power in genetic association studies. Nat Genet 2005, 37, 1217-1223.
xlix Matullo, G.; Guarrera, S.; Betti, M.; Fiorito, G.; Ferrante, D.; Voglino, F.; Cadby, G.; Di Gaetano, C.; Rosa, F.; Russo, A.; Hirvonen, A.; Casalone, E.; Tunesi, S.; Padoan, M.;Giordano, M.; Aspesi, A.; Casadio, C.; Ardissone, F.; Ruffini, E.; Betta, P.G.; Libener, R.; Guaschino, R.; Piccolini, E.; Neri, M.; Musk, A.W.; de Klerk, N.H.; Hui, J.; Beilby, J.; James, A.L.; Creaney, J.; Robinson, B.W.; Mukherjee, S.; Palmer, L.J.; Mirabelli, D.; Ugolini, D.; Bonassi, S.; Magnani, C.; Dianzani, I. Genetic variants associated with increased risk of malignant pleural mesothelioma: a genome-wide association study. PLoS One 2013.
l Melaiu, O.; Melissari, E.; Mutti, L.; Bracci, E.; De Santi, C.; Iofrida, C.; Di Russo, M.; Cristaudo, A.; Bonotti, A.; Cipollini, M.; Garritano, S.I.; Foddis, R.; Lucchi, M.; Pellegrini, S.; Gemignani, F.; Landi, S. Expression status of candidate genes in mesothelioma tissues and cell lines. Mutat Res 2015, 771, 6-12.
li Noreen, M.; Arshad, M. Association of TLR1, TLR2, TLR4, TLR6, and TIRAP polymorphisms with disease susceptibility. Immunol Res 2015.
lii Pontillo, A.; Brandao, L.; Guimaraes, R.; Segat, L.; Araujo, J.; Crovella, S. Two SNPs in NLRP3 gene are involved in the predisposition to type-1 diabetes and celiac disease in a pediatric population from northeast Brazil. Autoimmunity 2010, 43, 583-589.
liii Pontillo, A.; Brandao, L.A.; Guimaraes, R.L.; Segat, L.; Athanasakis, E.; Crovella, S. A 3'UTR SNP in NLRP3 gene is associated with susceptibility to HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2010, 54, 236-240.
liv Girardelli, M.; Maestri, I.; Rinaldi, R.R.; Tognon, M.; Boldorini, R.; Bovenzi, M.; Crovella, S.; Comar, M. NLRP1 polymorphisms in patients with asbestos-associated mesothelioma. Infect Agent Cancer 2012, 7, 25.
lv Girardelli, M.; Maestri, I.; Rinaldi, R.R.; Tognon, M.; Boldorini, R.; Bovenzi, M.; Crovella, S.; Comar, M. NLRP1 polymorphisms in patients with asbestos-associated mesothelioma. Infect Agent Cancer 2012, 7, 25.
lvi Thompson, J.K.; Westbom, C.M.; MacPherson, M.B.; Mossman, B.T.; Heintz, N.H.; Spiess, P.; Shukla, A. Asbestos modulates thioredoxin-thioredoxin interacting protein interaction to regulate inflammasome activation. Part Fibre Toxicol 2014, 11, 24.
lvii Izzi, V.; Masuelli, L.; Tresoldi, I.; Foti, C.; Modesti, A.; Bei, R. Immunity and malignant mesothelioma: from mesothelial cell damage to tumor development and immune response-based therapies. Cancer Lett 2012, 322, 18-34.
lviii Hegmans, J.P.; Hemmes, A.; Hammad, H.; Boon, L.; Hoogsteden, H.C.; Lambrecht, B.N. Mesothelioma environment comprises cytokines and T-regulatory cells that suppress immune responses. Eur Respir J 2006, 27, 1086-1095.
lix Hegmans, J.P.; Hemmes, A.; Hammad, H.; Boon, L.; Hoogsteden, H.C.; Lambrecht, B.N. Mesothelioma environment comprises cytokines and T-regulatory cells that suppress immune responses. Eur Respir J 2006, 27, 1086-1095.
lx Chow, M.T.; Tschopp, J.; Moller, A.; Smyth, M.J. NLRP3 promotes inflammation induced skin cancer but is dispensable for asbestos-induced mesothelioma. Immunol Cell Biol 2012, 90, 983-986.
lxi Pavan, C.; Rabolli, V.; Tomatis, M.; Fubini, B.; Lison, D. Why does the hemolytic activity of silica predict its pro-inflammatory activity? Part Fibre Toxicol 2014, 11, 76.
lxii D'Incalci, M.; Badri, N.; Galmarini, C.M.; Allavena, P. Trabectedin, a drug acting on both cancer cells and the tumour microenvironment. Br J Cancer 2014, 111, 646-650.

 

 

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una neoplasia legata all’esposizione all’asbesto (1, 2) che resta una patologia tumorale aggressiva con una prognosi infausta e un trattamento standard che non ha migliorato di molto la sopravvivenza (3-9). Per questo motivo, numerose ricerche si spingono in questo ambito per cercare di apportare nuove evidenze che possano contribuire ad una miglior conoscenza di questa patologia per raggiungere obiettivi terapeutici ottimali (10-26).

Evidenze scientifiche emergenti hanno dimostrato che l’aggressività tumorale potrebbe essere correlata con il genoma e con l’espressione anomala di alcuni geni. Pertanto, diversi studi si sono recentemente focalizzati sul ruolo dei microRNAs (miRNAs) nella tumori genesi del mesotelioma pleurico maligno.

I miRNAs sono dei piccoli (17–22 nucleotidi) RNAs a filamento singolo che non codificano per proteine e che sono coinvolti in moltissimi processi cellulari che regolano l’espressione genica(7). I miRNA nelle neoplasie sono spesso regolati in modo anomalo. In particolare, nelle cellule di MPM sono stati documentati molteplici profili di espressione dei miRNA rispetto alle cellule mesoteliali sane. Questo, potrebbe suggerire un potenziale ruolo dei miRNA sia come oncogeni che come oncosoppressori tumorali nell’oncogenesi tumorali.

Per definire meglio la diagnosi, e il trattamento del MPM si auspica la scoperta di nuove metodiche diagnostiche (8,10); per questo motivo la ricerca si è spinta nella definizione di nuovi fattori clinici prognostici. In aggiunta a questi nuovi marcatori biologici sono attualmente in corso di studio perché contribuiscano a predire l’evoluzione della malattia.

Attualmente non sono stati validati biomarcatori specifici in grado di diagnosticare il MPM, sebbene vi siano studi che mirano a questo obiettivo (27-31). L’identificazione di nuovi marcatori tumorali per il MPM potrebbero sicuramente contribuire alla diagnosi precoce ed al trattamento di questa patologia.

Per questo motivo, la seguente revisione bibliografica si pone come scopo quello di comunicare le recenti ricerche relative ad una nuova classe di marcatori chiamati microRNA.

DEFINIZIONE DEI miRNA

Biogenesi dei miRNA
I microRNA (miRNA) sono piccoli RNAs a filamento singolo non codificanti che agiscono come una nuova classe di geni regolatori (32) legandosi alla regione non tradotta 3' del loro geni mRNA bersaglio, con conseguente regolazione dell'espressione post- trascrizionale genetica.

L’inibizione della traduzione del miRNA in proteine si verifica come conseguenza di un legame complementare parziale tra il miRNA e il suo bersaglio. In alternativa, il legame complementare completo comporta la degradazione del miRNA.

Funzione dei miRNA
Un singolo miRNA può regolare centinaia di bersagli a valle. Dunque, queste molecole giocano un ruolo importante in diversi processi cellulari inclusa la proliferazione, lo sviluppo, la differenziazione, l’apoptosi, la risposta agli stress; inoltre, sono espresse in modo aberrante in differenti neoplasie e potrebbero pertanto giocare un ruolo chiave nell’oncogenesi.

Recenti studi hanno riportato che i miRNAs sono marcatori biologici non invasivi che possono aprire nuove strade per la diagnosi precoce, e il trattamento di diverse neoplasie (33-35). Questo grazie ai loro profili di espressione tumore-specifici e la loro disponibilità nel sangue periferico (36-37). I miRNA potrebbero essere utili per definire profili che identificano differenti sottotipi tumorali (50-51).

Grazie alla loro specificità tissutale, i miRNA possono essere studiati per identificare la fonte tissutale della metastasi (36-37).

La presenza dei miRNA nei fluidi umani come il siero, il plasma, la saliva e l’urina potrebbe essere d’aiuto per predire l’outcome clinico e la risposta al trattamento antineoplastico (38-41).

Recenti studi sperimentali in vitro hanno dimostrato la possibilità di modulare l’espressione di miRNA in diversi tipi di neoplasia, mostrando il loro potenziale uso come terapie antitumorali (42). Inoltre, potrebbero essere considerati come marcatori prognostici e questo è stato documentato in differenti tipologie neoplastiche (43-49).

Analisi dei miRNA
Le tecniche più comunemente utilizzate per indagare i miRNA sono le analisi di microarray e la real-time polymerase chain reaction quantitativa (qRT-PCR).

Il microarray profiling è uno strumento costituito da microscopiche sonde attaccate ad una superficie solida come vetro, plastica, o chip di silicio formanti un array (matrice) (52). Tali array permettono di esaminare simultaneamente la presenza di moltissimi geni all'interno di un campione. I microarray sfruttano una tecnica di ibridazione inversa, che consiste nel fissare tutti i segmenti di DNA (detti probe) su un supporto e nel marcare invece l'acido nucleico che vogliamo identificare (detto target). È una tecnica che è stata sviluppata negli anni '90 e oggi permette l'analisi dell'espressione genica monitorando in una sola volta gli RNA prodotti da migliaia di geni.

Per studiare gli mRNA, essi vengono prima estratti dalle cellule, convertiti in cDNA, con l’uso di un enzima chiamato transcrittasi inversa e allo stesso momento marcati con una sonda fluorescente. Quando si fa avvenire l'ibridazione fra la sonda presente sulla matrice e il cDNA target, quest'ultimo rimane legato alla sonda e può essere identificato semplicemente rilevando la posizione dove è rimasto legato.

Il secondo approccio è la qRT-PCR, uno strumento più sensibile di profiling quantitativo che consente di indagare i livelli di espressione di un singolo trascritto, consentendo l'amplificazione in tempo reale utilizzando primer combinati con specifici saggi [53].

Queste due tecniche dovrebbero essere utilizzate in combinazione per confermare i dati e renderli più veritieri, anche se in molti studi vengono presentati dei risultati ottenuti con l’utilizzo di un’unica tecnica.

RUOLO DEI miRNA

Sono ancora pochi gli studi che hanno valutato la diversa espressione dei mRNAs con la speranza di migliorare la diagnosi del MMP ed il suo trattamento.

Tra queste ricerche, i primi studi riguardavano microarray utilizzati per analizzare l’espressione dei miRNAs espressi in modo differente tra i tessuti neoplastici e quelli normali (54).

Biomarcatori per l’identificazione precoce di MPM
Il desiderio di scoprire nuovi biomarcatori per identificare il MPM è in continua crescita e diversi studi sono stati coinvolti per definire l’accuratezza, la fattibilità e la specificità dei miRNAs come biomarcatori clinici.

Sono stati riportati anomali incrementi dei livelli di miRNAs in differenti tipologie tumorali e gli autori suggeriscono che questi dati potrebbero essere utili per definire lo sviluppo e le progressione anche del MPM(55).

Inoltre, è stato documentato che il vascular endothelial growth factoc (VEGF) è uno dei target di uno specifico miRNA, il miR-126. I pazienti affetti da MPM esibiscono un alto tasso di VEGF nel loro sangue (55).

Alcuni studi hanno dimostrato che l’espressione del miR-126 risulta diminuita nelle cellule neoplastiche che invece sono caratterizzate da un’aumentata espressione di VEGF, suggerendo come questo miRNA possa giocare il ruolo di oncosoppressore(56).

E’ stata anche notata una correlazione tra i livelli di miR-126 riscontrati nel siero e SMRP, uno specifico marcatore del MPM in pazienti con un lato rischio di sviluppare MPM.

Quindi, si potrebbe ipotizzare che una associazione tra miR-126 e SMRP potrebbe essere utilizzata come marcatore di diagnosi precoce di MPM. Ulteriori ricerche hanno dimostrato che miR-126 sembrerebbe distinguere i pazienti affetti da MMP, rispetto a quelli con NSCLC(non small cell lung cancer); infatti, sono stati riscontrati dei bassi livelli di miR- 126 circolante nel MPM rispetto ai campioni di NSCLC (57).

Tuttavia questo marcatore manca di specificità tumorale e risulta espresso a bassi livelli anche in altre tipologie neoplastiche. Per questo motivo, potrebbe essere utilizzato non da solo, ma in associazione ad altri marcatori, come per esempio la mesotelina (57)

Diagnosi
A tutt'oggi, risulta difficile la differenziazione tra il MPM e gli adenocarcinomi o le metastasi epiteliali di altre neoplasie e, a causa dell’assenza di marcatori accurati, l’espressione dei miRNA potrebbe essere considerata come un’opzione interessante per ottenere una miglior diagnosi differenziale.

Alcuni studi hanno dimostrato che differenti pattern di espressione di miRNA sono in grado di distinguere tra MPM, adenocarcinoma polmonare o altre neoplasie coinvolgenti la pleura (58-59).

Da recenti ricerche sembra che alcuni miRNA (miR-17-92) appaiano up-regolati nelle cellula di MPM, mentre altri miRNA risultano down-regolati come succede solitamente anche in altre tipologie di tumore (miR-31, miR-221, miR-222) (60-61).

Tuttavia, alcuni studi statistici, hanno dimostrato che, sebbene specifici miRNA (miR-17-5p, miR-30, miR-221, miR-222) siano più caratteristici di alcune tipologie istologiche tumorali, non possono essere considerati dei marcatori diagnostici per differenziare il MPM dalle proliferazioni mesoteliali maligne (58,59,61,63).

Un ulteriore promettente marcatore potrebbe essere il miR-625-3p. Infatti, alcuni studi hanno dimostrato la sua up-regolazione in pazienti affetti da MPM rispetto ai controlli (65).

Il marcatore miR-103 sembrerebbe, invece, in grado di differenziare tra la diagnosi di MPM e quella dei controlli che dichiaravano esposizione all'asbesto (66).

Fattori prognostici
I miRNAs sono stati studiati anche come fattori prognositici.

In particolare, alcuni autori hanno notato cha possono suddividere la popolazione di pazienti in due gruppi: quello a buona e quello a cattiva prognosi in base al profilo di espressione di specifici miRNA (67- 69).

Il miR-29 è considerato un fattore prognostico in termini di ricaduta e di sopravvivenza dopo una citoinduzione chirurgica: infatti, la sua espressione sembrerebbe aumentarenei pazienti affetti da mesotelioma maligno epiteliali rispetto a quelli non epiteliali.

Alti livelli di espressione di miR-29 sembrano predire una prognosi più favorevole rispetto ai pazienti che hanno una ridotta espressione di questo miRNA. Probabilmente miR-29 ha un ruolo nell'inibizione della proliferazione, della migrazione, dell'invasione cellulare e della formazione di colonie.

Altri miRNA sono invece associati ad una peggior prognosi, come per esempio nel caso di miR-31 Inoltre, alcuni miRNA sembrerebbero specifici di alcuni sottogruppi istologici di mesotelioma pleurico maligno, come per esempio: miR-17-5p, miR-29a, miR-30e-5p, miR-106a e miR- 143 (64).

Altri miRNA sono stati considerati come caratterizzati da valore prognostico. Per esempio, il mi-17-5p e il miR-30c sembrerebbero identificare MPM sarcomatoidi con miglior outcome.

E' importante ricordare che, oltre che come marcatori prognostici, i miRNA sono stati investigati per il loro possibile ruolo di marcatori predittivi ed i risultati appaiono interessanti (54, 55, 58, 59, 61, 63).

Potenziali bersagli per la terapia antitumorale
Alcuni autori hanno studiato il ruolo di biomarcatori dei miRNA.

Diversi ricerche hanno dimostrato che esiste un vero e proprio pattern di miRNA che consente di distinguere tra le culture cellulari di mesotelioma maligno e quello di cellule mesoteliali sane (63). I geni coinvolti nella regolazione del ciclo cellulare risultano essere bersaglio di diversi mRNA come per esempio quelli membri del cluster onco-miR miR-17-92 (miR 17-5p, 18a, 19b, 20a, 25, 92, 106a, 106b).

Inoltre, esistono specifici miRNA come per esempio miR-31 che potrebbero essere utili nella definizione di nuovi approcci terapeutici al MPM.

Infatti, studi funzionali hanno dimostrato che la ri-espressione forzata di questo miRNA sembrerebbe comportare una soppressione del ciclo cellulare ed una inibizione di importanti fattori implicati nella replicazione del DNA e nella progressione del ciclo cellulare.

E' stato dimostrato, dunque, che il miR-31 ha una proprietà tumorale soppressiva suggerendo la possibilità di sviluppare nuovi agenti terapeutici contro il MPM ed altre tipologie di tumori che esprimano la perdita del cromosoma 9p21.3 (71).

Un altro miRNA studiato a lungo è stato il miR-34b/c che sembrerebbe giocare un ruolo del silenziamento genico e nella soppressione di alcune caratteristiche oncologiche. Anche in questo caso l'espressione forzata di questo miRNA è risultata in un marcato effetto antineoplastico, secondario all'arresto del ciclo cellulare, alla soppressione della migrazione, dell'invasione e della motilità cellulare. Anche il miRNA potrebbe avere delle implicazioni terapeutiche importanti in un prossimo futuro (72- 73).

Cellule trasfettate con inibitori di miR-34s sono caratterizzate da un incremento della proliferazione, della migrazione e dell'invasione cellulare (74).

E' stato notato che metilazioni di miR-34b/c circolanti nel siero sono caratteristiche di campioni di MPM (75).

Il trattamento con ranpirnase (onconase) induce un incremento dell'espressione di miR-17, che comporta una down-regolazione dell'espressione di miR-30 e del NF- kB, che a sua volta si traduce in un aumento dell'apoptosi e in una conseguente riduzione dell'aggressività tumorale (77).

Il mR-1 sembrerebbe avere un ruolo di oncosoppressore nella terapia del MPM (80). Infatti, miR-1 risulta down- regolato nelle linee cellulari di MPM rispetto al mesotelio normale (78-79).

Nelle linee cellulari di mesotelioma è stata notata una diminuzione dell'espressione di miR-15 e di miR- 16. Quando questi miRNA venivano espressi forzatamente si notava una inibizione della crescita delle linee cellulari di MPM (81-85).

CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE

Tutti gli studi presentati in questa revisione bibliografica rivelano un’importanza dei miRNAs nel MPM dovuta ai loro potenziali ruoli sia come marcatori diagnostici e prognostici sia come agenti antineoplastici nel trattamento di questa patologia.

Anche la Fondazione Buzzi ha finanziato ricerche nell'ambito dei miRNA ed in particolare, è possibile consultare la scheda relativa al progetto in corso: “New targets in mesothelioma cells: hitting translational control and mirnas”. In questo progetto i ricercatori sono riusciti a descrivere una “signature” di miRNA presente in tessuti di mesotelioma. Hanno quindi proceduto ad analizzare in 10 linee cellulari di mesotelioma il grado di espressione di questi ed altri miRNA. Gli studiosi hanno evidenziato, inoltre, una situazione estremamente eterogenea. In sintesi, è sostanzialmente difficile allo stato attuale definire se e quali miRNA abbiano un significato diagnostico, prognostico o un potenziale teraputico. I risultati sono in linea con l'eterogeneità esistente in letteratura circa i miRNA nel mesotelioma. L'esame dei dati disponibili, però, indica non solo eterogeneità nel tumore ma anche nelle tecniche analitiche. In questo contesto, i ricercatori hanno deciso di mettere a punto una tecnica innovativa per definire in maniera non ambigua quali miRNA siano espressi in tessuti umani di mesotelioma. Questo è un passo necessario per capire se alcuni miRNA sono dei marcatori effettivi. La tecnologia potrebbe essere trasferita ai laboratori diagnostici in un futuro prossimo.

Pochi sono gli studi che in realtà si sono focalizzati sull’espressione dei miRNA nel MPM e, dunque, non è sorprendente che vi siano dei risultati discordanti tra i differenti istotipi, le diverse fonti di campionamento utilizzate nelle ricerche in vitro e in vivo, i gruppi di controllo, gli approcci, le tecniche di normalizzazione e le analisi con qRT-PCR e microarray.

Sono necessari ulteriori studi, standardizzati, multicentrici, con tecniche omologate e normalizzate. In conclusione, tutti i risultati mostrati confermano la rilevanza dei miRNAs nella diagnosi, nella prognosi e nel trattamento del MPM. Tutti questi dati andrebbero validati in modo uniforme per identificare gli miRNA come potenziali marcatori predittivi e prognostici.

Sicuramente i recenti progressi in questo campo contribuiscono alla definizione di prospettive future fondate su nuovi approcci di trattamento e nuove opportunità di protocolli sperimentali terapeutici.

REFERENZE

1. W agner JC, Sleggs CA, Marchand P (1960) Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 17:260–271
2. Albin M, Magnani C, Krstev S, Rapiti E, Sheferl I (1999) Asbestos and cancer: an overview of current trends in Europe. Environ Health Perspect 107(Suppl 2):289–298
3. Ismail-Khan R, Robinson LA, Williams CC Jr, Garrett CR, Bepler G, Simon GR (2006) Malignant pleural mesothelioma: a comprehensive review. Cancer Control 13:255–263
4. Carbone M, Kratzke RA, Testa JR (2002) The pathogenesis of mesothelioma. Semin Oncol 29:2–17
5. Kaufman AJ, Pass HI (2008) Current concepts in malignant pleural mesothelioma. Expert Rev Anticancer Ther 8:293–303
6. Bridda A, Padoan I, Mencarelli R, Frego M (2007) Peritoneal mesothelioma: a review. MedGenMed 9:32
7. Mathonnet G, Fabian MR, Svitkin YV, Parsyan A, Huck L, Murata T, Biffo S, Merrick WC, Darzynkiewicz E, Pillai RS, Filipowicz W, Duchaine TF, Sonenberg N. MicroRNA inhibition of translation initiation in vitro by targeting the cap-binding complex eIF4F. Science. 2007 Sep 21;317(5845):1764-7. Epub 2007 Jul 26.
8. Husain AN, Colby T, Ordonez N, Krausz T, Attanoos R, Beasley MB, Borczuk AC, Butnor K, Cagle PT, Chirieac LR, Churg A, Dacic S, Fraire A, Galateau-Salle F, Gibbs A, Gown A, Hammar S, Litzky L, Marchevsky AM, Nicholson AG, Roggli V, Travis WD, Wick M, International Mesothelioma Interest Group (2013) Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2012 update of the consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 137:647–667
9. Grondin SC, Sugarbaker DJ (1999) Malignant mesothelioma of the pleural space. Oncology (Williston Park) 13:919–926 (discussion 926, 931– 932)
10. Neumann V, Löseke S, Nowak D, Herth FJ, Tannapfel A (2013) Malignant pleural mesothelioma: incidence, etiology, diagnosis, treatment, and occupational health. Dtsch Arztebl Int 110:319–326
11. Bölükbas S, Schirren J (2013) Malignant pleural mesothelioma : Comparison of radical pleurectomy und extrapleural pneumonectomy. Chirurg 84:487–491
12. Rice D (2011) Surgical therapy of mesothelioma. Recent Results Cancer Res 189:97–125
13. Cao C, Tian D, Manganas C, Matthews P, Yan TD (2012) Systematic review of trimodality therapy for patients with malignant pleural mesothelioma. Ann Cardiothorac Surg 1:428–437
14. Kaufman AJ, Flores RM (2011) Surgical treatment of malignant pleural mesothelioma. Curr Treat Options Oncol 12:201–216
15. Butchart EG, Ashcroft T, Barnsley WC, Holden MP (1976) Pleuropneumonectomy in the management of diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Experience with 29 patients. Thorax 31:15–24
16. Stewart DJ, Martin-Ucar A, Pilling JE, Edwards JG, O’Byrne KJ, Waller DA (2004) The effect of extent of local resection on patterns of disease progression in malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg 78:245–252
17. Treasure T, Lang- Lazdunski L, Waller D, Bliss JM, Tan C, Entwisle J, Snee M, O’Brien M, Thomas G, Senan S, O’Byrne K, Kilburn LS, Spicer J, Landau D, Edwards J, Coombes G, Darlison L, Peto J, MARS trialists (2011) Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol 12:763–772
18. Soysal O, Karaog?lanog?lu N, Demiracan S, Topçu S, Tas¸tepe I, Kaya S, Unlü M, Celtin G (1997) Pleurectomy/decortication for palliation in malignant pleural mesothelioma: results of surgery. Eur J Cardiothorac Surg 11:210–213
19. V ogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, Gatzemeier U, Boyer M, Emri S, Manegold C, Niyikiza C, Paoletti P (2003) Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21:2636–2644
20. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Klaveren RJ, Van Marck EA, Vincent M, Legrand C, Bottomley A, Debruyne C, Giaccone G, European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group; National Cancer Institute of Canada (2005) Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol 23:6881–6889 2876 A. Truini et al. 1 3
21. van Meerbeeck JP, Baas P, Debruyne C, Groen HJ, Manegold C, Ardizzoni A, Gridelli C, van Marck EA, Lentz M, Giaccone G (1999) A phase II study of gemcitabine in patients with malignant pleural mesothelioma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. Cancer 85:2577–2582
22. Stebbing J, Powles T, McPherson K, Shamash J, Wells P, SheaffMT, Slater S, Rudd RM, Fennell D, Steele JP (2009) The efficacy and safety of weekly vinorelbine in relapsed malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 63:94–97
23. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, Galateau-Salle F, Hennequin C, Hillerdal G, Le Péchoux C, Mutti L, Pairon JC, Stahel R, van Houtte P, van Meerbeeck J, Waller D, Weder W, European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgeons Task Force (2010) Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleura mesothelioma. Eur Respir J 35:479–495
24. Dhalluin X, Scherpereel A (2011) Chemotherapy and radiotherapy for mesothelioma. Recent Results Cancer Res 189:127–147
25. Sienel W, Kirschbaum A, Passlick B (2008) Multimodal therapy for malignant pleural mesothelioma including extrapleural pneumonectomy. Zentralbl Chir 133:231–237
26. Sugarbaker DJ, Garcia JP, Richards WG, Harpole DH Jr, Healy- Baldini E, DeCamp MM Jr, Mentzer SJ, Liptay MJ, Strauss GM, Swanson SJ (1996) Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg 224:288–294 (discussion 294–296)
27. Klebe S, Henderson DW (2011) Early stages of mesothelioma, screening and biomarkers. Recent Results Cancer Res 189:169–193
28. Paganuzzi Onetto M, Marroni P, Filiberti R, Tassara E, Parodi S, Felletti R (2011) Diagnostic value of CYFRA 21-1 tumor marker and CEA in pleural effusion due to mesothelioma. Chest 119:1138–1142
29. Onda M, Nagata S, Ho M, Bera TK, Hassan R, Alexander RH, Pastan I (2006) Megakaryocyte potentiation factor cleaved from mesothelin precursor is a useful tumor marker in the serum of patients with mesothelioma. Clin Cancer Res 12:4225–4423
30. Pass HI, Lott D, Lonardo F, Harbut M, Liu Z, Tang N, Carbone M, Webb C, Wali A (2005) Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N Engl J Med 353:1564–1573
31. Robinson BW, Creaney J, Lake R, Nowak A, Musk AW, de Klerk N, Winzell P, Hellstrom KE, Hellstrom I (2003) Mesothelin- family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 362:1612–1616
32. Bartel DP (2004) MicroRNAs: genomics, biogenesis, mechanism, and function. Cell 116:281– 297
33. E squela-Kerscher A, Slack FJ (2006) Oncomirs-microRNAs with a role in cancer. Nat Rev Cancer 6:259–269
34. Bentwich I (2005) Prediction and validation of microRNAs and their targets. FEBS Lett 579:5904– 5910
35. Jean D, Daubriac J, Le Pimpec-Barthes F, Galateau-Salle F, Jaurand MC (2012) Molecular changes in mesothelioma with an impact on prognosis and treatment. Arch Pathol Lab Med 136:277–293
36. Rosenfeld N, Aharonov R, Meiri E, Rosenwald S, Spector Y, Zepeniuk M, Benjamin H, Shabes N, Tabak S, Levy A, Lebanony D, Goren Y, Silberschein E, Targan N, Ben-Ari A, Gilad S, Sion- Vardy N, Tobar A, Feinmesser M, Kharenko O, Nativ O, Nass D, Perelman M, Yosepovich A, Shalmon B, Polak-Charcon S, Fridman E, Avniel A, Bentwich I, Bentwich Z, Cohen D, Chajut A, Barshack I (2008) MicroRNAs accurately identify cancer tissue origin. Nat Biotechnol 26:462– 469
37. Gilad S, Meiri E, Yogev Y, Benjamin S, Lebanony D, Yerushalmi N, Benjamin H, Kushnir M, Cholakh H, Melamed N, Bentwich Z, Hod M, Goren Y, Chajut A (2008) Serum microRNAs are promising novel biomarkers. PLoS One 3:e3148
38. W eber JA, Baxter DH, Zhang S, Huang DY, Huang KH, Lee MJ, Galas DJ, Wang K (2010) The microRNA spectrum in 12 body fluids. Clin Chem 56:1733–1741
39. Mitchell PS, Parkin RK, Kroh EM, Fritz BR, Wyman SK, Pogosova- Agadjanyan EL, Peterson A, Noteboom J, O’Briant KC, Allen A, Lin DW, Urban N, Drescher CW, Knudsen BS, Stirewalt DL, Gentleman R, Vessella RL, Nelson PS, Martin DB, Tewari M (2008) Circulating microRNAs as stable blood-based markers for cancer detection. Proc Natl Acad Sci USA 105:10513–10518
40. Chen X, Ba Y, Ma L, Cai X, Yin Y, Wang K, Guo J, Zhang Y, Chen J, Guo X, Li Q, Li X, Wang W, Zhang Y, Wang J, Jiang X, Xiang Y, Xu C, Zheng P, Zhang J, Li R, Zhang H, Shang X, Gong T, Ning G, Wang J, Zen K, Zhang J, Zhang CY (2008) Characterization of microRNAs in serum: a novel class of biomarkers for diagnosis of cancer and other diseases. Cell Res 18:997–1006
41. McDonald JS, Milosevic D, Reddi HV, Grebe SK, Algeciras- Schimnich A (2011) Analysis of circulating microRNA: preanalytical and analytical challenges. Clin Chem 57:833–840
42. Fabbri M (2013) MicroRNAs and cancer: towards a personalized medicine. Curr Mol Med 13:751–756
43. Calin GA, Dumitru CD, Shimizu M, Bichi R, Zupo S, Noch E, Aldler H, Rattan S, Keating M, Rai K, Rassenti L, Kipps T, Negrini M, Bullrich F, Croce CM (2002) Frequent deletions and down-regulation of micro-RNA genes miR15 and miR16 at 13q14 in chronic lymphocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 99:15524–15529
44. Heneghan HM, Miller N, Lowery AJ, Sweeney KJ, Kerin MJ (2009) MicroRNAs as novel biomarkers for breast cancer. J Oncol 2009:950201
45. Roldo C, Missiaglia E, Hagan JP, Falconi M, Capelli P, Bersani S, Calin GA, Volinia S, Liu CG, Scarpa A, Croce CM (2006) MicroRNA expression abnormalities in pancreatic endocrine and acinar tumors are associated with distinctive pathologic features and clinical behavior. J Clin Oncol 24:4677–4684
46. Xu YZ, Xi QH, Ge WL, Zhang XQ (2013) Identification of serum microRNA-21 as a biomarker for early detection and prognosis in human epithelial ovarian cancer. Asian Pac J Cancer Prev 14:1057–1060
47. Raponi M, Dossey L, Jatkoe T, Wu X, Chen G, Fan H, Beer DG (2009) MicroRNA classifiers for predicting prognosis of squamous cell lung cancer. Cancer Res 69:5776–5783
48. Pass HI, Beer DG, Joseph S, Massion P (2013) Biomarkers and molecular testing for early detection, diagnosis, and therapeutic prediction of lung cancer. Thorac Surg Clin 23:211–224
49. Nadal E, Chen G, Gallegos M, Lin L, Ferrer-Torres D, Truini A, Wang Z, Lin J, Reddy RM, Llatjos R, Escobar I, Moya J, Chang AC, Cardenal F, Capella G, Beer DG (2013) Epigenetic inactivation of microRNA- 34b/c predicts poor disease-free survival in early stage lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res 19:6842–6852
50. Minoia C, Sturchio E, Porro B, Ficociello B, Zambelli A, Imbriani M (2011) MicroRNAs as biological indicators of environmental and occupational exposure to asbestos. G Ital Med Lav Ergon 33:420–434
51. Calin GA, Croce CM (2006) MicroRNA signatures in human cancers. Nat Rev Cancer 6:857–866
52. Yin JQ, Zhao RC, Morris KV (2008) Profiling microRNA expression with microarrays. Trends Biotechnol 26:70–76
53. Chen C, Ridzon DA, Broomer AJ, Zhou Z, Lee DH, Nguyen JT, Barbisin M, Xu NL, Mahuvakar VR, Andersen MR, Lao KQ, Livak KJ, Guegler KJ (2005) Real-time quantification of microRNAs by stem-loop RT-PCR. Nucleic Acids Res 33:e179
54. Guled M, Lahti L, Lindholm PM, Salmenkivi K, Bagwan I, Nicholson AG, Knuutila S (2009) CDKN2A, NF2, and JUN are dysregulated among other genes by miRNAs in malignant Role of microRNAs 2877 1 3 mesothelioma—a miRNA microarray analysis. Genes Chromosomes Cancer 48:615–623
55. Santarelli L, Strafella E, Staffolani S, Amati M, Emanuelli M, Sartini D, Pozzi V, Carbonari D, Bracci M, Pignotti E, Mazzanti P, Sabbatini A, Ranaldi R, Gasparini S, Neuzil J, Tomasetti M (2011) Association of MiR-126 with soluble mesothelin-related peptides, a marker for malignant mesothelioma. PLoS One 6:e18232
56. Liu B, Peng XC, Zheng XL, Wang J, Qin YW (2009) MiR-126 restoration down-regulate VEGF and inhibit the growth of lung cancer cell lines in vitro and in vivo. Lung Cancer 66:169–175
57. Tomasetti M, Staffolani S, Nocchi L, Neuzil J, Strafella E, Manzella N, Mariotti L, Bracci M, Valentino M, Amati M, Santarelli L (2012) Clinical significance of circulating miR-126 quantification in malignant mesothelioma patients. Clin Biochem 45:575–581
58. Benjamin H, Lebanony D, Rosenwald S, Cohen L, Gibori H, Barabash N, Ashkenazi K, Goren E, Meiri E, Morgenstern S, Perelman M, Barshack I, Goren Y, Edmonston TB, Chajut A, Aharonov R, Bentwich Z, Rosenfeld N, Cohen D (2010) A diagnostic assay based on microRNA expression accurately identifies malignant pleural mesothelioma. J Mol Diagn 12:771–779
59. Gee GV, Koestler DC, Christensen BC, Sugarbaker DJ, Ugolini D, Ivaldi GP, Resnick MB, Houseman EA, Kelsey KT, Marsit CJ (2010) Downregulated microRNAs in the differential diagnosis of malignant pleural mesothelioma. Int J Cancer 127:2859–2869
60. V olinia S, Calin GA, Liu CG, Ambs S, Cimmino A, Petrocca F, Visone R, Iorio M, Roldo C, Ferracin M, Prueitt RL, Yanaihara N, Lanza G, Scarpa A, Vecchione A, Negrini M, Harris CC, Croce CM (2006) A microRNA expression signature of human solid tumors defines cancer gene targets. Proc Natl Acad Sci USA 103:2257–2261
61. Busacca S, Germano S, De Cecco L, Rinaldi M, Comoglio F, Favero F, Murer B, Mutti L, Pierotti M, Gaudino G (2010) MicroRNA signature of malignant mesothelioma with potential diagnostic and prognostic implications. Am J Respir Cell Mol Biol 42:312–319
62. Andersen M, Grauslund M, Muhammad-Ali M, Ravn J, Sørensen JB, Andersen CB, Santoni Rugiu E (2012) Are differentially expressed microRNAs useful in the diagnostics of malignant pleural mesothelioma? APMIS 120:767– 769
63. Balatti V, Maniero S, Ferracin M, Veronese A, Negrini M, Ferrocci G, Martini F, Tognon MG (2011) MicroRNAs dysregulation in human malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 6:844–851
64. Pass HI, Goparaju C, Ivanov S, Donington J, Carbone M, Hoshen M, Cohen D, Chajut A, Rosenwald S, Dan H, Benjamin S, Aharonov R (2010) hsa-miR-29c* is linked to the prognosis of malignant pleural mesothelioma. Cancer Res 70:1916–1924
65. Kirschner MB, Cheng YY, Badrian B, Kao SC, Creaney J, Edelman JJ, Armstrong NJ, Vallely MP, Musk AW, Robinson BW, McCaughan BC, Klebe S, Mutsaers SE, van Zandwijk N, Reid G (2012) Increased circulating miR-625- 3p: a potential biomarker for patients with malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 7:1184–1191
66. W eber DG, Johnen G, Bryk O, Jöckel KH, Brüning T (2012) Identification of miRNA-103 in the cellular fraction of human peripheral blood as a potential biomarker for malignant mesothelioma—a pilot study. PLoS ONE 7:e30221
67. Fabbri M, Garzon R, Cimmino A, Liu Z, Zanesi N, Callegari E, Liu S, Alder H, Costinean S, Fernandez-Cymering C, Volinia S, Guler G, Morrison CD, Chan KK, Marcucci G, Calin GA, Huebner K, Croce CM (2007) MicroRNA-29 family reverts aberrant methylation in lung cancer by targeting DNA methyltransferases 3A and 3B. Proc Natl Acad Sci USA 104:15805–15810
68. Pekarsky Y, Santanam U, Cimmino A, Palamarchuk A, Efanov A, Maximov V, Volinia S, Alder H, Liu CG, Rassenti L, Calin GA, Hagan JP, Kipps T, Croce CM (2006) Tcl1 expression in chronic lymphocytic leukemia is regulated by miR-29 and miR-181. Cancer Res 66:11590–11593
69. Gebeshuber CA, Zatloukal K, Martinez J (2009) miR-29a suppresses tristetraprolin, which is a regulator of epithelial polarity and metastasis. EMBO Rep 10:400–405
70. Ivanov SV, Miller J, Lucito R, Tang C, Ivanova AV, Pei J, Carbone M, Cruz C, Beck A, Webb C, Nonaka D, Testa JR, Pass HI (2009) Genomic events associated with progression of pleural malignant mesothelioma. Int J Cancer 124:589–599
71. Ivanov SV, Goparaju CM, Lopez P, Zavadil J, Toren-Haritan G, Rosenwald S, Hoshen M, Chajut A, Cohen D, Pass HI (2010) Pro-tumorigenic effects of miR-31 loss in mesothelioma. J Biol Chem 285:22809– 22817
72. Kubo T, Toyooka S, Tsukuda K, Sakaguchi M, Fukazawa T, Soh J, Asano H, Ueno T, Muraoka T, Yamamoto H, Nasu Y, Kishimoto T, Pass HI, Matsui H, Huh NH, Miyoshi S (2011) Epigenetic silencing of microRNA-34b/c plays an important role in the pathogenesis of malignant pleural mesothelioma. Clin Cancer Res 17:4965– 4974
73. Maki Y, Asano H, Toyooka S, Soh J, Kubo T, Katsui K, Ueno T, Shien K, Muraoka T, Tanaka N, Yamamoto H, Tsukuda K, Kishimoto T, Kanazawa S, Miyoshi S (2012) MicroRNA miR-34b/c enhances cellular radiosensitivity of malignant pleural mesothelioma cells. Anticancer Res 32:4871–4875
74. Tanaka N, Toyooka S, Soh J, Tsukuda K, Shien K, Furukawa M, Muraoka T, Maki Y, Ueno T, Yamamoto H, Asano H, Otsuki T, Miyoshi S (2013) Downregulation of microRNA-34 induces cell proliferation and invasion of human mesothelial cells. Oncol Rep 29:2169–2174
75. Muraoka T, Soh J, Toyooka S, Aoe K, Fujimoto N, Hashida S, Maki Y, Tanaka N, Shien K, Furukawa M, Yamamoto H, Asano H, Tsukuda K, Kishimoto T, Otsuki T, Miyoshi S (2013) The degree of microRNA-34b/c methylation in serum-circulating DNA is associated with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer [Epub ahead of print]
76. Khodayari N, Mohammed KA, Goldberg EP, Nasreen N (2011) EphrinA1 inhibits malignant mesothelioma tumor growth via let-7 microRNA-mediated repression of the RAS oncogene. Cancer Gene Ther 18:806–816
77. Goparaju CM, Blasberg JD, Volinia S, Palatini J, Ivanov S, Donington JS, Croce C, Carbone M, Yang H, Pass HI (2011) ONCONASE- mediated NFKß downregulation in malignant pleural mesothelioma. Oncogene 30:2767–2777
78. Datta J, Kutay H, Nasser MW, Nuovo GJ, Wang B, Majumder S, Liu CG, Volinia S, Croce CM, Schmittgen TD, Ghoshal K, Jacob ST (2008) Methylation mediated silencing of MicroRNA-1 gene and its role in hepatocellular carcinogenesis. Cancer Res 68:5049–5058
79. Yoshino H, Chiyomaru T, Enokida H, Kawakami K, Tatarano S, Nishiyama K, Nohata N, Seki N, Nakagawa M (2011) The tumour- suppressive function of miR-1 and miR- 133a targeting TAGLN2 in bladder cancer. Br J Cancer 104:808–818
80. Xu Y, Zheng M, Merritt RE, Shrager JB, Wakelee H, Kratzke RA, Hoang CD (2013) miR-1 induces growth arrest and apoptosis in malignant mesothelioma. Chest 144:1632–1643
81. Bonci D, Coppola V, Musumeci M, Addario A, Giuffrida R, Memeo L, D’Urso L, Pagliuca A, Biffoni M, Labbaye C, Bartucci M, Muto G, Peschle C, De Maria R (2008) The miR- 15amiR- 16-1 cluster controls prostate cancer by targeting multiple oncogenic activities. Nat Med 14:1271–1277
82. Bandi N, Zbinden S, Gugger M, Arnold M, Kocher V, Hasan L, Kappeler A, Brunner T, Vassella E (2009) miR-15a and miR-16 are implicated in cell cycle regulation in a Rb-dependent manner and are frequently deleted or down-regulated in non-small cell lung cancer. Cancer Res 69:5553–5559 2878 A. Truini et al. 1 3
83. W ang X, Wang J, Ma H, Zhang J, Zhou X (2012) Downregulation of miR-195 correlates with lymph node metastasis and poor prognosis in colorectal cancer. Med Oncol 29:919– 927
84. Bhattacharya R, Nicoloso M, Arvizo R, Wang E, Cortez A, Rossi S, Calin GA, Mukherjee P (2009) MiR- 15a and MiR-16 control Bmi-1 expression in ovarian cancer. Cancer Res 69:9090–9095
85. Reid G, Pel ME, Kirschner MB, Cheng YY, Mugridge N, Weiss J, Williams M, Wright C, Edelman JJ, Vallely MP, McCaughan BC, Klebe S, Brahmbhatt H, Macdiarmid JA, van Zandwijk N (2013) Restoring expression of miR-16: a novel approach to therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 24:3128–3135

> Scarica l'articolo in formato PDF

INTRODUZIONE

La revisione della letteratura proposta in questa sezione vuole sottolineare alcuni dei concetti chiave riguardanti la genetica e le vie coinvolte nella tumorigenesi del Mesotelioma Maligno.Circa 250 articoli sono stati analizzati a questo proposito e se ne propone una sintesi schematica che non ha la presunzione di essere esaustiva in ogni dettaglio e pertanto, qualora si necessitasse di ulteriori approfondimenti, si rimanda alla bibliografia riportata alla fine del testo.

BIOLOGIA MOLECOLARE DEL MESOTELIOMA

Come è noto, il mesotelioma maligno (MM) è una neoplasia che deriva da un’anomala proliferazione tumorale della pleura, del pericardio, del peritoneo, della tunica vaginale del testicolo o dell’epitelio ovarico (1,2).

Ha un’incidenza in crescita, ed è purtroppo legato ad una prognosi spesso infausta (3,4). Varie sono le ipotesi patogenetiche di questa malattia ed esse sono state indagate approfonditamente (5-8).

Il MM è caratterizzato da una lunga latenza prima delle sue iniziali manifestazioni che portano alla diagnosi e, in questo lungo periodo, alterazioni genetiche possono avere luogo e caratterizzare le alterazioni neoplastiche (9-11). E’ proprio sulla genetica e sulle vie patogenetiche legate a questa neoplasia che si punterà l’attenzione in questa revisione bibliografica.

GENI

I cromosomi maggiormente colpiti in questa neoplasia sono: 1, 3, 4, 6, 9, 13 e 14 (12).

Le anomalie genetiche che più comunemente caratterizzano il mesotelioma pleurico maligno e che analizzeremo singolarmente sono le seguenti: p16INK4a/p14ARF (13,14), NF2 (15,16), p53 (17-20), PTEN (21-23), BAP-1 (24), LATS2 (25), PI3K/AKT/mTOR (22,26), EGFR (27,28), VEGF (29-31), pRb (32,33), BCL-2 (34-36), hippo (37-39) e Wnt (40,41).

 

p16INK4a/p14ARF

Il gene p16INK4a/p14ARF è conosciuto anche come CDKN2A/ARF ed è localizzato sul cromosoma 9p21.

Si tratta di un importante gene oncosoppressore che codifica per due proteine: p16INK4a e p14ARF. (42-43)

La proteina p16INK4a è una proteina inibitrice di CDK che porta all’inattivazione di pRb.

La proteina p14ARF, invece, regola la funzione di p53 inibendone la degradazione attraverso l’interazione con MDM2 (27,44,45).

Queste modificazioni giocano un ruolo fondamentale nella regolazione del controllo del ciclo cellulare; inoltre, queste alterazioni genetiche sembrerebbero legate ad una maggiore aggressività tumorale e ad una prognosi più infausta (13,14).

In particolare, questi geni sono implicati nello sviluppo di differenti tipologie di neoplasie (46-48). Allo stesso modo, possono esservi mutazioni genetiche di questo tipo nel mesotelioma pleurico maligno (13, 50-54).

Esperimenti scientifici hanno dimostrato che se questo gene viene “spento”, si può verificare una sorta di “accelerazione” nella cancerogenesi dovuta all’esposizione ad amianto (55-59).Studi di terapia genica sono volti alla riattivazione del gene p16INK4a/p14ARF, per ripristinare le funzioni che vengono perse quando questo gene risulta mutato. Queste ricerche hanno dimostrato che, riattivando il gene in questione, si ottiene un arresto del ciclio cellulare delle cellule di mesotelioma, una inibizione della fosforilazione di pRb, una diminuzione della crescita cellulare. Tutte queste modificazioni potrebbero essere legate, dunque, ad un aumento della sopravvivenza, un incremento dei livelli di proteina p53, una spinta verso l’apoptosi cellulare (60-63,12). La terapia genica, volta al ripristino delle funzioni alterate dalla mutazione di questo gene, sembrerebbe avere dei risultati preliminari promettenti.

NF2

NF2 è una sigla che si riferisce al gene neurofibromatosi di tipo 2 ed è una caratteristica genetica che viene ereditata in modo autosomico dominante e che comporta la predisposizione ad una sindrome tumorale, caratterizzata dallo sviluppo di schwannomi vestibolari bilaterali dell’VIII nervo cranico e altre neoplasia cerebrali, inclusi meningiomi ed ependinomi.

Questa sindrome deriva dalla mancata espressione del gene NF2 che è un oncosoppressore.

Inoltre, questo gene, sebbene sia conosciuto per la sindrome menzionata, risulta associato al mesotelioma maligno (64-69).

La mancata attività proteica legata alla codificazione del gene mutato sembrerebbe legata ad una maggior possibilità di carcinogenesi, rispetto a quei pazienti che non hanno questa alterazione genetica. Questo dato risulta sicuramente incrementato per i pazienti che sono stati esposti ad amianto (22,70). Tuttavia, la precisa definizione delle funzionalità di questo gene non è stata ancora completamente determinata.

La terapia genetica legata a questo gene riguarda il tentativo di “over-esprimere” il gene in questione utilizzando dei vettori virali. Questi studi hanno dimostrato risultati interessanti come il controllo del ciclo cellulare e della proliferazione (71-75).Sicuramente la riespressione del gene NF2 nei pazienti affetti da mesotelioma maligno potrebbe contribuire in modo significativo all’inibizione della proliferazione cellulare e dell’invasività tumorale (76).

BAP-1

Alcuni studi clinici hanno cercato di comprendere come mai in alcuni villaggi sembrava essere presente una sorta di predisposizione genetica al mesotelioma pleurico. In queste ricerche, tra i geni alterati e dunque considerati coinvolti in questa patogenesi, è stato riscontrato anche BAP-1 (77-79).

Inoltre, recenti studi hanno dimostrato che BAP-1 è un onco-soppressore localizzato sul cromosoma 3p21 che sembrerebbe avere un ruolo nella regolazione del ciclo cellulare e nella risposta al danno del DNA (80-81).

Questa alterazione genetica è stata riscontrata in pazienti affetti da mesotelioma maligno, soprattutto nell’istotipo squamoso piuttosto che in quello epitelioide (82-84).

In particolare, questa modificazione genetica patologica sembrerebbe legata ad una peggior prognosi (85-86), oltre che allo sviluppo di neoplasie (87).La terapia genica è in corso di studio non solo per arrivare a proporre un trattamento efficace per i pazienti che presentano l’alterazione genica di questo gene, ma anche per prevenire eventualmente il mesotelioma maligno in soggetti che risultato mutati per BAP-1.

LATS2

Il Large Tumor Suppressor (LATS) é stato il primo marcatore tumorale identificato nella drosophila (88).

Nell’uomo questo gene si trova in una regione del cromosoma 13 (13q11-12) e risulta frequentemente alterato nei tumori (89-90).

Sono state identificate due forme di LATS: LATS1 e LATS2. In particolare, LATS2 é una proteina centrosomale che sembra sia implicata nella suddivisione mitotica (91), nella regolazione dell’inibizione della crescita di Hippo (37) e nell’attivazione di p53 (92-93).

Questo gene é stato studiato nel mesotelioma maligno ed in particolare in linee cellulari caratterizzate da una delezione del cromosoma 13q11-12. Per queste analisi sono state utilizzate delle tecniche di ibridazione genomica comparativa, confermate poi tramite PCR.

Questi test hanno dimostrato la presenza di mutazioni geniche di LATS2 nelle cellule di mesotelioma magligno (25).Secondo queste ricerche, LATS2 sembrerebbe avere un ruolo nella proliferazione e nella sopravvivenza cellulare. Tuttavia, ulteriori studi sono necessari per confermare se questo gene giochi un ruolo effettivamente causale nello sviluppo di mesotelioma maligno.

Metilazione del DNA

Nel mesotelioma maligno studi riguardanti la metilazione del DNA hanno mostrato risultati promettenti.

E’ stato dimostrato che il profilo di metilazione puo’ essere considerato come un discriminante tra la pleura fisiologica e le sue alterazioni patologiche, in particolare quelle caratteristiche del mesotelioma (94).

Vi sono studi che ritengono che il profilo di metilazione possa addirittura essere considerato come un marcatore diagnostico utile per identificare neoplasie della pleura primitive e secondarie (95).

Altre ricerche si sono soffermate sulla relazione tra l’outcome dei pazienti e il loro stato di metilazione ed hanno notato interessanti differenza riguardanti la sopravvivenza in relazione con questa alterazione genetica (96).Altri studi hanno analizzato anche la diagnosi e l’eventuale approccio terapeutico epigenetico (15,97).

MicroRNA

L’espressione dei miRNA é un ulteriore meccanismo importante nello sviluppo di tumori, secondario alla loro capacità di controllare differenti processi biolgici.Per questo motivo, molti ricercatori hanno soffermato la loro attenzione sul profilo dei miRNA per verificare eventuali discrepanze/associazioni tra queste diverse espressioni genetiche e la pleura (98-103).

Altri geni

Il gene salvador (SAV), componente della cascata Hippo è stato scoperto nella drosofila 81349 ed è considerato uno dei geni soppressori alterati in differenti forme neoplastiche (16, 104-105). Recentemente, è stata dimostrata la delezione a livello del cromosoma 14q22 in circa il 5% delle linee cellulari di mesotelioma; tuttavia, il reale ruolo di questo gene nella patogenesi di questa malattia è ancora in corso di studio (25).

Inoltre, a livello delle linee cellulari di mesotelioma maligno è stata riscontrata anche una delezione a livello del gene della ß-catenina (CTNNB1) in circa il 10% dei casi (106). Il CTNNB1 sembrerebbe essere un fattore di stimolazione della crescita cellulare in differenti forme tumorali (107),sebbene anche in questo cqso ulteriori studi potranno chiarirne l’eventuale ruolo patogenetico.

Recenti studi hanno suggerito che la via di segnale Hedgehog è attivata nelle linee cellulari di mesotelioma maligno (108). Infatti, questa via di comunicazione sembrerebbe regolata da 13 geni nella patogenesi cancerosa. Tuttavia solo tre di questi geni sono risultati mutati nelle linee di mesotelioma maligno: PTCH1, SMO and SUFU (108-110).Il ritmo circadiano è regolato da differenti geni e proteine che riguardano diversi processi: il sonno, la temperatura corporea, gli ormoni, la risposta immunitaria e tanti altri (111). Diversi studi hanno dimostrato una possibile correlazione tra le alterazioni del ritmo circadiano e lo sviluppo di cancro (112-113). Nell’ ambito del mesotelioma maligno sono in corso studi su differenti geni tra i quali i seguenti: the clock genes PER (period), CRY (cryptochrome) BMAL1 (aryl hydrocarbonreceptor nuclear translocator-like) (114-116).

CONCLUSIONI

Le alterazioni genetiche associate al mesotelioma maligno sono in corso di studio: molte sono state identificate e tante altre sono in via di definizione.

Tutte queste ricerche sono volte al raggiungimento di una maggior conoscenza anche della genetica del mesotelioma maligno, per comprendere come mutazioni genetiche possano correlare a questa patologia.Definirne il ruolo patogenetico ed eventualmente causale aprirebbe a nuove prospettive di ricerca e sicuramente a possibili strategie terapeutiche sperimentali volte a ripristinare, qualora possibile, una corretta genetica che in queste malattie appare distorta.

REFERENZE

[1] C. Tan, T. Treasure, Mesothelioma: time to take stock, J. R. Soc. Med. 98 (2005) 455–458.
[2] M.R. Becklake, E. Bagatin, J.A. Neder, Asbestos-related diseases of the lungs and pleura: uses, trends and management over the last century, Int. J. Tuberc. Lung Dis. 11 (2007) 356–369.
[3] H. Yang, J. Testa, M. Carbone, Mesothelioma epidemiology, carcinogenesis, and pathogenesis, Curr. Treat. Options in Oncol. 9 (2008) 147–157.
[4] J.P. van Meerbeeck, R. Gaafar, C. Manegold, R.J. Van Klaveren, E.A. Van Marck, M. Vincent, C. Legrand, A. Bottomley, C. Debruyne, G. Giaccone, Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada, J. Clin. Oncol. 23 (2005) 6881–6889.
[5] J.C. Wagner, C.A. Sleggs, P. Marchand, Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province, Br. J. Ind. Med. 17 (1960) 260–271.
[6] ATSDR, Public Health Statement for Asbestos, 2001.
[7] J.J. Manfredi, J. Dong, W.J. Liu, L. Resnick-Silverman, R. Qiao, P. Chahinian, M. Saric, A.R. Gibbs, J.I. Phillips, J. Murray, C.W. Axten, R.P. Nolan, S.A. Aaronson, Evidence against a role for SV40 in humanmesothelioma, Cancer Res. 65 (2005) 2602–2609.
[8] P. Carthew, R. Hill, R. Edwards, P. Lee, Intrapleural administration of fibres induces mesothelioma in rats in the same relative order of hazard as occurs in man after exposure, Hum. Exp. Toxicol. 11 (1992) 530–534.
[9] F.E. Mott, Mesothelioma: a review, Ochsner J. 12 (2012) 70–79.
[10] D.A. Fennell, Genetics and molecular biology of mesothelioma, Malignant Mesothelioma, vol. 189, Springer, Berlin Heidelberg, 2012, pp. 149–167.
[11] M. Cheung, J. Talarchek, K. Schindeler, E. Saraiva, L.S. Penney,M. Ludman, J.R. Testa, Further evidence for germline BAP1 mutations predisposing to melanoma and malignant mesothelioma, Cancer Genet. 206 (2013) 206–210.
[12] C.T. Yang, L. You, C.C. Yeh, J.W.C. Chang, F. Zhang, F. McCormick, D.M. Jablons, Adenovirus-mediated p14ARF gene transfer in human mesothelioma cells, J. Natl. Cancer Inst. 92 (2000) 636–641.
[13] S. Xio, D. Li, J. Vijg, D.J. Sugarbaker, J.M. Corson, J.A. Fletcher, Codeletion of p15 and p16 in primary malignant mesothelioma, Oncogene 11 (1995) 511–515.
[14] M. Ladanyi, Implications of P16/CDKN2A deletion in pleural mesotheliomas, Lung Cancer 49 (2005) S95–S98(Amsterdam, Netherlands).
[15] D. Jean, J. Daubriac, F.o. Le Pimpec-Barthes, F.o. Galateau-Salle, M.C. Jaurand, Molecular changes in mesothelioma with an impact on prognosis and treatment, Arch. Pathol. Lab. Med. 136 (2012) 277–293.
[16] K.P. Lee, J.H. Lee, T.S. Kim, T.H. Kim, H.D. Park, J.S. Byun, M.C. Kim, W.I. Jeong, D.F. Calvisi, J.M. Kim, D.S. Lim, The Hippo–Salvador pathway restrains hepatic oval cell proliferation, liver size, and liver tumorigenesis, Proc. Natl. Acad. Sci. 107 (2010) 8248–8253.
[17] C. Frezza, C.P. Martins, From tumor prevention to therapy: empowering p53 to fight back, Drug Resist. Updat. 15 (2012) 258–267.
[18] Y. Sekido, Genomic abnormalities and signal transduction dysregulation in malignant mesothelioma cells, Cancer Sci. 101 (2009) 1–6.
[19] A.A. Bahnassy, A.-R.N. Zekri, A.A. Abou-Bakr, M.M. El-Deftar, A. El-Bastawisy, M.A. Sakr, G.M. El-sherif, R.M. Gaafar, Aberrant expression of cell cycle regulatory genes predicts overall and disease free survival in malignant pleuralmesothelioma patients, Exp. Mol. Pathol. 93 (2012) 154–161.
[20] S.L. O'Kane, R.J. Pound, A. Campbell, N. Chaudhuri, M.J. Lind, L. Cawkwell, Expression of bcl-2 family members in malignant pleural mesothelioma, Acta Oncol. 45 (2006) 449–453.
[21] T. Maehama, J.E. Dixon, The tumor suppressor, PTEN/MMAC1, dephosphorylates the lipid second messenger, phosphatidylinositol 3,4,5-trisphosphate, J. Biol. Chem. 273 (1998) 13375–13378.
[22] D.A. Altomare, H. You, G.H. Xiao, M.E. Ramos-Nino, K.L. Skele, A. De Rienzo, S.C. Jhanwar, B.T. Mossman, A.B. Kane, J.R. Testa, Human and mouse mesotheliomas exhibit elevated AKT/PKB activity, which can be targeted pharmacologically to inhibit tumor cell growth, Oncogene 24 (2005) 6080–6089.
[23] S.M. Wilson, D. Barbone, T.-M. Yang, D.M. Jablons, R. Bueno, D.J. Sugarbaker, S.L. Nishimura, G.J. Gordon, V.C. Broaddus, mTOR mediates survival signals in malignant mesothelioma grown as tumor fragment spheroids, Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 39 (2008) 576–583.
[24] M. Carbone, L. Ferris, F. Baumann, A. Napolitano, C. Lum, E. Flores, G. Gaudino, A. Powers, P. Bryant-Greenwood, T. Krausz, E. Hyjek, R. Tate, J. Friedberg, T. Weigel, H. Pass, H. Yang, BAP1 cancer syndrome: malignant mesothelioma, uveal and cutaneous melanoma, and MBAITs, J. Transl. Med. 10 (2012) 179.
[25] H. Murakami, T. Mizuno, T. Taniguchi, M. Fujii, F. Ishiguro, T. Fukui, S. Akatsuka, Y. Horio, T. Hida, Y. Kondo, S. Toyokuni,H. Osada, Y. Sekido, LATS2 is a tumor suppressor gene of malignant mesothelioma, Cancer Res. 71 (2011) 873–883.
[26] Y. Suzuki, H.Murakami, K. Kawaguchi, T. Tanigushi, M. Fujii, K. Shinjo, Y. Kondo, H. Osada, K. Shimokata, Y. Horio, Y. Hasegawa, T. Hida, Y. Sekido, Activation of the PI3K-AKT pathway in human malignant mesothelioma cells, Mol. Med. Rep. 2 (2009) 181–188.
[27] A.Y. Lee, D.J. Raz, B. He, D.M. Jablons, Update on the molecular biology of malignant mesothelioma, Cancer 109 (2007) 1454–1461.
[28] J.G. Edwards, D.E.B. Swinson, J.L. Jones, D.A. Waller, K.J. O'Byrne, EGFR expression: associations with outcome and clinicopathological variables in malignant pleural mesothelioma, Lung Cancer 54 (2006) 399–407(Amsterdam, Netherlands).
[29] D. Hanahan, J. Folkman, Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis, Cell 86 (1996) 353–364.
[30] L. Strizzi, A. Catalano, G. Vianale, S. Orecchia, A. Casalini, G. Tassi, R. Puntoni, L. Mutti, A. Procopio, Vascular endothelial growth factor is an autocrine growth factor in human malignant mesothelioma, J. Pathol. 193 (2001) 468–475.
[31] H.L. Kindler, Moving beyond chemotherapy: novel cytostatic agents for malignant mesothelioma, Lung Cancer 45 (2004) S125–S127(Amsterdam, Netherlands).
[32] R.A. Kratzke, G.A. Otterson, C.E. Lincoln, S. Ewing, H. Oie, J. Geradts, F.J. Kaye, Immunohistochemical analysis of the p16INK4 cyclin-dependent kinase inhibitor in malignant mesothelioma, J. Natl. Cancer Inst. 87 (1995) 1870–1875.
[33] S.W. Lowe, C.J. Sherr, Tumor suppression by Ink4a-Arf: progress and puzzles, Curr. Opin. Genet. Dev. 13 (2003) 77–83.
[34] K. Segers, M. Ramael, S.K. Singh, E. Marck, J. Weyler, J. Meerbeeck, P. Vermeire, Immunoreactivity for bcl-2 protein in malignant mesothelioma and nonneoplastic mesothelium, Virchows Arch. 424 (1994) 631 634.
[35] Y. Soini, V. Kinnula, R. Kaarteenaho-Wiik, E. Kurttila, K. Linnainmaa, P. Pääkkö, Apoptosis and expression of apoptosis regulating proteins bcl-2, mcl-1, bcl-X, and bax in malignant mesothelioma, Clin. Cancer Res. 5 (1999) 3508–3515.
[36] S. Hopkins-Donaldson, R. Cathomas, A.P. Simões-Wüst, S. Kurtz, L. Belyanskya, R.A. Stahel, U. Zangemeister-Wittke, Induction of apoptosis and chemosensitization of mesothelioma cells by Bcl-2 and Bcl-xL antisense treatment, Int. J. Cancer 106 (2003) 160–166.
[37] F.-X. Yu, K.-L. Guan, The Hippo pathway: regulators and regulations, Genes Dev. 27 (2013) 355–371.
[38] T. Mizuno, H. Murakami, M. Fujii, F. Ishiguro, I. Tanaka, Y. Kondo, S. Akatsuka, S. Toyokuni, K. Yokoi, H. Osada, Y. Sekido, YAP induces malignant mesothelioma cell proliferation by upregulating transcription of cell cycle-promoting genes, Oncogene 31 (2012) 5117–5122.
[39] M. Fujii, T. Toyoda, H. Nakanishi, Y. Yatabe, A. Sato, Y. Matsudaira, H. Ito, H. Murakami, Y. Kondo, E. Kondo, T. Hida, T. Tsujimura, H. Osada, Y. Sekido, TGF-ß synergizes with defects in the Hippo pathway to stimulate human malignant mesothelioma growth, J. Exp. Med. 209 (2012) 479–494.
[40] K. Saito-Diaz, T. Chen, X. Wang, C. Thorne, H. Wallace, A. Page-McCaw, E. Lee, The way Wnt works: components and mechanism, Growth Factors 31 (2013) 1–31.
[41] K. Uematsu, S. Kanazawa, L. You, B. He, Z. Xu, K. Li, B.M. Peterlin, F. McCormick, D.M. Jablons, Wnt pathway activation in mesothelioma: evidence of disheveled overexpression and transcriptional activity of Î2-catenin, Cancer Res. 63 (2003) 4547–4551.
[42] M. Ruas, G. Peters, The p16INK4a/CDKN2A tumor suppressor and its relatives, Biochim. Biophys. Acta 1378 (1998) F115–F177.
[43] G. Thillainadesan, J.M. Chitilian, M. Isovic, J.N. Ablack, J.S. Mymryk, M. Tini, J. Torchia, TGF-beta-dependent active demethylation and expression of the p15ink4b tumor suppressor are impaired by the ZNF217/CoREST complex, Mol. Cell 46 (2012) 636–649.
[44] P. Krimpenfort, A. Ijpenberg, J.Y. Song, M. van der Valk, M. Nawijn, J. Zevenhoven, A. Berns, p15Ink4b is a critical tumour suppressor in the absence of p16Ink4a, Nature 448 (2007) 943–946.
[45] P. Berggren, R. Kumar, S. Sakano, L. Hemminki, T.Wada, G. Steineck, J. Adolfsson, P. Larsson, U. Norming, H. Wijkström, K. Hemminki, Detecting homozygous deletions in the CDKN2A(p16INK4a)/ARF(p14ARF) gene in urinary bladder cancer using real-time quantitative PCR, Clin. Cancer Res. 9 (2003) 235–242.
[46] L.L. Chang, W.T. Yeh, S.Y. Yang, W.J. Wu, C.H. Huang, Genetic alterations of p16INK4a and p14ARF genes in human bladder cancer, J.Urol. 170 (2003) 595–600.
[47] V.L. Brown, C.A. Harwood, T. Crook, J.G. Cronin, D.P. Kelsell, C.M. Proby, p16INK4a and p14ARF tumor suppressor genes are commonly inactivated in cutaneous squamous cell carcinoma, J. Invest. Dermatol. 122 (2004) 1284–1292.
[48] J.L. Wang, B.Y. Zheng, X.D. Li, K. Nokelainen, T. Angstrom, M.S. Lindstrom, K.L. Wallin, p16INK4A and p14ARF expression pattern by immunohistochemistry in human papillomavirus-related cervical neoplasia, Mod. Pathol. 18 (2005) 629–637.
[49] J.Q. Cheng, S.C. Jhanwar, W.M. Klein, D.W. Bell,W.-C. Lee, D.A. Altomare, T. Nobori, O.I. Olopade, A.J. Buckler, J.R. Testa, p16 Alterations and deletion mapping of 9p21– p22 in malignant mesothelioma, Cancer Res. 54 (1994) 5547–5551.
[50] P.B. Illei, V.W. Rusch, M.F. Zakowski, M. Ladanyi, Homozygous deletion of CDKN2A and codeletion of the methylthioadenosine phosphorylase gene in the majority of pleural mesotheliomas, Clin. Cancer Res. 9 (2003) 2108–2113.
[51] F.B. Onofre, A.S. Onofre, N. Pomjanski, B. Buckstegge, H.J. Grote, A. Bocking, 9p21 Deletion in the diagnosis of malignantmesothelioma in serous effusions additional to immunocytochemistry, DNA–ICM, and AgNOR analysis, Cancer 114 (2008) 204–215.
[52] M. Takeda, T. Kasai, Y. Enomoto, M. Takano, K. Morita, E. Kadota, N. Iizuka, H.Maruyama, A. Nonomura, Genomic gains and losses in malignant mesothelioma demonstrated by FISH analysis of paraffin-embedded tissues, J. Clin. Pathol. 65 (2012) 77–82.
[53] S. Chiosea, A. Krasinskas, P.T. Cagle, K.A. Mitchell, D.S. Zander, S. Dacic, Diagnostic importance of 9p21 homozygous deletion in malignant mesotheliomas, Mod. Pathol. 21 (2008) 742–747.
[54] J.R. Fischer, U. Ohnmacht, N. Rieger, M. Zemaitis, C. Stoffregen, M. Kostrzewa, E. Buchholz, C. Manegold, H. Lahm, Promoter methylation of RASSF1A, RARÎ2 and DAPK predict poor prognosis of patients with malignant mesothelioma, Lung Cancer 54 (2006) 109–116.
[55] T. Kamijo, F. Zindy, M.F. Roussel, D.E. Quelle, J.R. Downing, R.A. Ashmun, G. Grosveld, C.J. Sherr, Tumor suppression at the mouse INK4a locus mediated by the alternative reading frame product p19ARF, Cell 91 (1997) 649–659.
[56] N.E. Sharpless, N. Bardeesy, K.H. Lee, D. Carrasco, D.H. Castrillon, A.J. Aguirre, E.A. Wu, J.W. Horner, R.A. DePinho, Loss of p16Ink4a with retention of p19Arf predisposes mice to tumorigenesis, Nature 413 (2001) 86–91.
[57] M. Serrano, H. Lee, L. Chin, C. Cordon-Cardo, D. Beach, R.A. DePinho, Role of the INK4a locus in tumor suppression and cell mortality, Cell 85 (1996) 27–37.
[58] D.A. Altomare, C.W. Menges, J. Pei, L. Zhang, K.L. Skele-Stump, M. Carbone, A.B. Kane, J.R. Testa, Activated TNF-alpha/NF-kappaB signaling via down-regulation of Fas-associated factor 1 in asbestos-induced mesotheliomas from Arf knockout mice, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 106 (2009) 3420–3425.
[59] D.A. Altomare, C.W. Menges, J. Xu, J. Pei, L. Zhang, A. Tadevosyan, E. Neumann- Domer, Z. Liu, M. Carbone, I. Chudoba, A.J. Klein-Szanto, J.R. Testa, Losses of both products of the Cdkn2a/Arf locus contribute to asbestos-induced mesothelioma development and cooperate to accelerate tumorigenesis, PLoS One 6 (2011) e18828.
[60] S. Frizelle, J. Rubins, J. Zhou, D. Curiel, R. Kratzke, Gene therapy of established mesothelioma xenografts with recombinant p16INK4a adenovirus, Cancer Gene Ther. 7 (2000) 1421–1425.
[61] S. Frizelle, J. Rubins, J. Zhou, D. Curiel, R. Kratzke, Gene therapy of established mesothelioma xenografts with recombinant p16INK4a adenovirus, Cancer Gene Ther. 7 (2000) 1421–1425.
[62] C. Yang, L. You, Y. Lin, C. Lin, F. McCormick, D. Jablons, A comparison analysis of anti-tumor efficacy of adenoviral gene replacement therapy (p14ARF and p16INK4A) in human mesothelioma cells, Anticancer Res. 23 (2003) 33–38.
[63] Y. Tada, H. Shimada, K. Hiroshima, M. Tagawa, A potential therapeutic strategy for malignant mesothelioma with gene medicine, Biomed. Res. Int. 2013 (2013) 8.
[64] D.G.R. Evans, Neurofibromatosis 2
[bilateral acoustic neurofibromatosis, central neurofibromatosis, NF2, neurofibromatosis type II], Genet. Med. 11 (2009) 599.
[65] Y. Sekido, H.I. Pass, S. Bader, D.J.Y. Mew, M.F. Christman, A.F. Gazdar, J.D. Minna, Neurofibromatosis type 2 (NF2) gene is somatically mutated in mesothelioma but not in lung cancer, Cancer Res. 55 (1995) 1227–1231.
[66] A.B. Bianchi, S.I. Mitsunaga, J.Q. Cheng, W.M. Klein, S.C. Jhanwar, B. Seizinger, N. Kley, A.J. Klein-Szanto, J.R. Testa, High frequency of inactivating mutations in the neurofibromatosis type 2 gene (NF2) in primary malignant mesotheliomas, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 92 (1995) 10854–10858.
[67] P. Andujar, J.C. Pairon, A. Renier, A. Descatha, I. Hysi, I. Abd-Alsamad, M.A. Billon- Galland, H.l.n. Blons, B.n.d. Clin, C. Danel, D. Debrosse, F.o. Galateau-Sallé, B. Housset, P. Laurent-Puig, F.o. Le Pimpec-Barthes, M. Letourneux, I. Monnet, J.F.o. Régnard, P. Validire, J. Zucman-Rossi, M.C. Jaurand, D. Jean, Differential mutation profiles and similar intronic TP53 polymorphisms in asbestos-related lung cancer and pleural mesothelioma, Mutagenesis 28 (2013) 323–331.
[68] H. Nemoto, G. Tate, K. Kishimoto,M. Saito, A. Shirahata, T. Umemoto, T. Matsubara, T. Goto, H.Mizukami, G. Kigawa, T.Mitsuya, K. Hibi, Heterozygous loss of NF2 is an early molecular alteration in well-differentiated papillary mesothelioma of the peritoneum, Cancer Genet. 205 (2012) 594–598.
[69] M. Guled, L. Lahti, P.M. Lindholm, K. Salmenkivi, I. Bagwan, A.G. Nicholson, S. Knuutila, CDKN2A, NF2, and JUN are dysregulated among other genes by miRNAs in malignant mesothelioma—a miRNA microarray analysis, Genes Chromosom. Cancer 48 (2009) 615–623.
[70] J. Jongsma, E. van Montfort, M. Vooijs, J. Zevenhoven, P. Krimpenfort, M. van derValk, M. van de Vijver, A. Berns, A conditional mouse model for malignant mesothelioma, Cancer Cell 13 (2008) 261–271.
[71] K. Ikeda, Y. Saeki, C. Gonzalez-Agosti, V. Ramesh, E.A. Chiocca, Inhibition of NF2-negative and NF2-positive primary human meningioma cell proliferation by overexpression of merlin due to vector-mediated gene transfer, J. Neurosurg. 91 (1999) 85–92.
[72] K.M.M. Schulze, C.O. Hanemann, H.W. Müller, H. Hanenberg, Transduction of wild-type merlin into human schwannoma cells decreases schwannoma cell growth and induces apoptosis, Hum. Mol. Genet. 11 (2002) 69–76.
[73] J. Fraenzer, H. Pan, L.J. Minimo, G. Smith, D. Knauer, G. Hung, Overexpression of the NF2 gene inhibits schwannoma cell proliferation through promoting PDGFR degradation, Int. J. Oncol. 2003 (2003) 1493–1500.
[74] F.C. Morales, J.R. Molina, Y. Hayashi, M.-M. Georgescu, Overexpression of ezrin inactivates NF2 tumor suppressor in glioblastoma, Neuro-Oncology 12 (2010) 528–539.
[75] P. Poulikakos, G. Xiao, R. Gallagher, S. Jablonski, S. Jhanwar, J. Testa, Re-expression of the tumor suppressor NF2/merlin inhibits invasiveness in mesothelioma cells and negatively regulates FAK, Oncogene 25 (2006) 5960–5980.
[76] G.H. Xiao, R. Gallagher, J. Shetler, K. Skele, D.A. Altomare, R.G. Pestell, S. Jhanwar, J.R. Testa, The NF2 tumor suppressor gene product, merlin, inhibits cell proliferation and cell cycle progression by repressing cyclin D1 expression, Mol. Cell. Biol. 25 (2005) 2384–2394.
[77] I. Roushdy-Hammady, J. Siegel, S. Emri, J.R. Testa, M. Carbone, Geneticsusceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey, Lancet 357 (2001) 444–445.
[78] A.U. Dogan, Y.I. Baris, M. Dogan, S. Emri, I. Steele, A.G. Elmishad,M. Carbone,Genetic predisposition to fiber carcinogenesis causes a mesothelioma epidemic in Turkey, Cancer Res. 66 (2006) 5063–5068.
[79] M. Metintas,G.Hillerdal, S.Metintas, P.Dumortier, Endemicmalignantmesothelioma: exposure to erionite is more important than genetic factors, Arch. Environ. Occup. Health 65 (2010) 86–93.

[80] J.R. Testa,M. Cheung, J. Pei, J.E. Below, Y. Tan, E. Sementino, N.J. Cox, A.U. Dogan, H.I. Pass, S. Trusa, M. Hesdorffer, M. Nasu, A. Powers, Z. Rivera, S. Comertpay, M. Tanji, G. Gaudino, H. Yang, M. Carbone, Germline BAP1 mutations predispose to malignant mesothelioma, Nat. Genet. 43 (2011) 1022–1025.
[81] T. Popova, L. Hebert, V. Jacquemin, S. Gad, V. Caux-Moncoutier, C. Dubois-d Enghien, B. Richaudeau, X. Renaudin, J. Sellers, A. Nicolas, X. Sastre-Garau, L. Desjardins, G. Gyapay, V. Raynal, Olga M. Sinilnikova, N. Andrieu, E. Manié, A. de Pauw, P. Gesta, V. Bonadona, Christine M. Maugard, C. Penet, M.F. Avril, E. Barillot, O. Cabaret, O. Delattre, S. Richard, O. Caron, M. Benfodda, H.-H. Hu, N. Soufir, B. Bressac-de Paillerets, D. Stoppa-Lyonnet, M.-H. Stern, Germline BAP1 mutations predispose to renal cell carcinomas, Am. J. Hum. Genet. 92 (2013) 974–980.
[82] M. Bott, M. Brevet, B.S. Taylor, S. Shimizu, T. Ito, L.Wang, J. Creaney, R.A. Lake, M.F. Zakowski, B. Reva, C. Sander, R. Delsite, S. Powell, Q. Zhou, R. Shen, A. Olshen, V. Rusch, M. Ladanyi, The nuclear deubiquitinase BAP1 is commonly inactivated by somatic mutations and 3p21.1 losses in malignant pleural mesothelioma, Nat. Genet. 43 (2011) 668–672.
[83] Y. Yoshikawa, A. Sato, T. Tsujimura, M. Emi, T. Morinaga, K. Fukuoka, S. Yamada, A. Murakami, N. Kondo, S. Matsumoto, Y. Okumura, F. Tanaka, S. Hasegawa, T. Nakano, T. Hashimoto-Tamaoki, Frequent inactivation of the BAP1 gene in epithelioid-type malignant mesothelioma, Cancer Sci. 103 (2012) 868–874.
[84] M. Zauderer, M. Bott, R. McMillan, C. Sima, V. Rusch, L. Krug, M. Ladanyi, Clinical characteristics of patients withmalignant pleuralmesothelioma harboring somatic BAP1 mutations, J. Thorac. Oncol. 8 (2013) 1430–1433.
[85] L. Arzt, F. Quehenberger, I. Halbwedl, T. Mairinger, H. Popper, BAP1 protein is a progression factor in malignant pleural mesothelioma, Pathol. Oncol. Res. (2013) 1–7.
[86] R.Murali, T.Wiesner,R. Scolyer, Tumours associated with BAP1mutations, Pathology 45 (2013) 116–126.
[87] R. Pilarski, C.M. Cebulla, J.B.Massengill, K. Rai, T. Rich, L. Strong, B. McGillivray,M.-J. Asrat, F.H. Davidorf, M.H. Abdel-Rahman, Expanding the clinical phenotype of hereditary BAP1 cancer predisposition syndrome, reporting three new cases, Genes Chromosom. Cancer 53 (2) (2013) 177–182.
[88] R.W. Justice, O. Zilian, D.F. Woods, M. Noll, P.J. Bryant, The Drosophila tumor suppressor gene warts encodes a homolog of human myotonic dystrophy kinase and is required for the control of cell shape and proliferation, Genes Dev. 9 (1995) 534–546.
[89] N. Yabuta, T. Fujii, N.G. Copeland, D.J. Gilbert, N.A. Jenkins, H. Nishiguchi, Y. Endo, S. Toji, H. Tanaka, Y. Nishimune, H. Nojima, Structure, expression, and chromosome mapping of LATS2, a mammalian homologue of the Drosophila tumor suppressor gene lats/warts, Genomics 63 (2000) 263–270.
[90] C.F. Chen, S.H. Yeh, D.S. Chen, P.J. Chen, Y.S. Jou, Molecular genetic evidence supporting a novel human hepatocellular carcinoma tumor suppressor locus at 13q12.11, Genes Chromosom. Cancer 44 (2005) 320–328.
[91] Y. Aylon, D. Michael, A. Shmueli, N. Yabuta, H. Nojima,M. Oren, A positive feedback loop between the p53 and Lats2 tumor suppressors prevents tetraploidization, Genes Dev. 20 (2006) 2687–2700.
[92] Y. Aylon, Y. Ofir-Rosenfeld, N. Yabuta, E. Lapi, H. Nojima, X. Lu, M. Oren, The Lats2 tumor suppressor augments p53-mediated apoptosis by promoting the nuclear proapoptotic function of ASPP1, Genes Dev. 24 (2010) 2420–2429.
[93] S. Visser, X. Yang, LATS tumor suppressor: a new governor of cellular homeostasis, Cell Cycle 9 (2010) 3922–3933.
[94] B.C. Christensen, E.A. Houseman, J.J. Godleski, C.J.Marsit, J.L. Longacker, C.R. Roelofs, M.R. Karagas, M.R. Wrensch, R.-F. Yeh, H.H. Nelson, J.L. Wiemels, S. Zheng, J.K. Wiencke, R. Bueno, D.J. Sugarbaker, K.T. Kelsey, Epigenetic profiles distinguish pleural mesothelioma from normal pleura and predict lung asbestos burden and clinical outcome, Cancer Res. 69 (2009) 227–234.
[95] Y. Goto, K. Shinjo, Y. Kondo, L. Shen,M. Toyota, H. Suzuki,W. Gao, B. An, M. Fujii, H. Murakami, H. Osada, T. Taniguchi, N. Usami,M. Kondo, Y. Hasegawa, K. Shimokata, K. Matsuo, T. Hida, N. Fujimoto, T. Kishimoto, J.-P.J. Issa, Y. Sekido, Epigenetic profiles distinguish malignant pleural mesothelioma from lung adenocarcinoma, Cancer Res. 69 (2009) 9073–9082.
[96] J.R. Fischer, U. Ohnmacht, N. Rieger, M. Zemaitis, C. Stoffregen, M. Kostrzewa, E. Buchholz, C. Manegold, H. Lahm, Promoter methylation of RASSF1A, RARß and DAPK predict poor prognosis of patients with malignant mesothelioma, Lung Cancer 54 (2006) 109–116.
[97] F. Vandermeers, S. Neelature Sriramareddy, C. Costa, R. Hubaux, J.-P. Cosse, L. Willems, The role of epigenetics in malignant pleural mesothelioma, Lung Cancer 81 (2013) 311–318(Amsterdam, Netherlands).
[98] S.V. Ivanov, C.M.V. Goparaju, P. Lopez, J. Zavadil, G. Toren-Haritan, S. Rosenwald,M. Hoshen, A. Chajut, D. Cohen, H.I. Pass, Pro-tumorigenic effects of miR-31 loss in mesothelioma, J. Biol. Chem. 285 (2010) 22809–22817.
[99] G. Reid, M.E. Pel, M.B. Kirschner, Y.Y. Cheng, N. Mugridge, J.Weiss, M.Williams, C. Wright, J.J.B. Edelman, M.P. Vallely, B.C. McCaughan, S. Klebe, H. Brahmbhatt, J.A. MacDiarmid, N. van Zandwijk, Restoring expression of miR-16: a novel approach to therapy for malignant pleural mesothelioma, Ann. Oncol. 24 (12) (2013) 3128–3135.
[100] G.V. Gee, D.C. Koestler, B.C. Christensen, D.J. Sugarbaker, D. Ugolini, G.P. Ivaldi, M.B. Resnick, E.A. Houseman, K.T. Kelsey, C.J. Marsit, Downregulated microRNAs in the differential diagnosis of malignant pleural mesothelioma, Int. J. Cancer 127 (2010) 2859–2869.
[101] M.B. Kirschner, Y.Y. Cheng, B. Badrian, S.C. Kao, J. Creaney, J.J. Edelman, N.J. Armstrong, M.P. Vallely, A.W. Musk, B.W. Robinson, B.C. McCaughan, S. Klebe, S.E. Mutsaers, N. van Zandwijk, G. Reid, Increased circulating miR-625–3p: a potential biomarker for patients with malignant pleural mesothelioma, J Thorac Oncol 7 (2012) 1184–1191.
[102] T.Muraoka, J. Soh, S. Toyooka, K. Aoe, N. Fujimoto, S. Hashida, Y.Maki, N. Tanaka, K. Shien, M. Furukawa, H. Yamamoto, H. Asano, K. Tsukuda, T. Kishimoto, T. Otsuki, S. Miyoshi, The degree of microRNA-34b/c methylation in serum-circulating DNA is associated with malignant pleural mesothelioma, Lung Cancer 82 (3) (2013) 485–490.
[103] M. Cioce, F. Ganci, V. Canu, A. Sacconi, F. Mori, C. Canino, E. Korita, B. Casini, G. Alessandrini, A. Cambria, M.A. Carosi, R. Blandino, V. Panebianco, F. Facciolo, P. Visca, S. Volinia, P. Muti, S. Strano, C.M. Croce, H.I. Pass, G. Blandino, Protumorigenic effects of mir-145 loss in malignant pleural mesothelioma, Oncogene (2013), in press, (Epub ahead of print).
[104] N. Tapon, K.F. Harvey, D.W. Bell, D.C.R. Wahrer, T.A. Schiripo, D.A. Haber, I.K. Hariharan, Salvador Promotes both cell cycle exit and apoptosis in Drosophila and is mutated in human cancer cell lines, Cell 110 (2002) 467–478.
[105] L. Lu, Y. Li, S.M. Kim, W. Bossuyt, P. Liu, Q. Qiu, Y. Wang, G. Halder, M.J. Finegold, J.-S. Lee, R.L. Johnson, Hippo signaling is a potent in vivo growth and tumor suppressor pathway in the mammalian liver, Proc. Natl. Acad. Sci. 107 (2010) 1437–1442.
[106] K. Shigemitsu, Y. Sekido, N. Usami, S.Mori,M. Sato, Y. Horio, Y. Hasegawa, S. Bader, A. Gazdar, J. Minna, T. Hida, H. Yoshioka, M. Imaizumi, Y. Ueda, M. Takahashi, K. Shimokata, Genetic alteration of the beta-catenin gene (CTNNB1) in human lung cancer and malignant mesothelioma and identification of a new 3p21.3 homozygous deletion, Oncogene 20 (2001) 4249–4257.
[107] N. Usami, Y. Sekido, O. Maeda, K. Yamamoto, J. Minna, Y. Hasegawa, H. Yoshioka, M. Imaizumi, Y. Ueda, M. Takahashi, K. S., Beta-catenin inhibits cell growth of a malignant mesothelioma cell line, NCI-H28, with a 3p21.3 homozygous deletion, Oncogene 22 (2003) 7923–7930.
[108] M. You, J. Varona-Santos, S. Singh, D.J. Robbins, N. Savaraj, D.M. Nguyen, Targeting of the Hedgehog signal transduction pathway suppresses survival ofmalignant pleural mesothelioma cells in vitro, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1) (2013) 508–516.
[109] C.B. Lim, C.M. Prêle, H.M. Cheah, Y.Y. Cheng, S. Klebe, G. Reid, D.N.Watkins, S. Baltic, P.J. Thompson, S.E. Mutsaers, Mutational analysis of hedgehog signaling pathway genes in human malignant mesothelioma, PLoS One 8 (2013) e66685.
[110] G. Klorin, E. Rozenblum, O. Glebov, R.L. Walker, Y. Park, P.S. Meltzer, I.R. Kirsch, F.J. Kaye, A.V. Roschke, Integrated high-resolution array CGH and SKY analysis of homozygous deletions and other genomic alterations present in malignant mesothelioma cell lines, Cancer Genet. 206 (2013) 191–205.
[111] C. Savvidis, M. Koutsilieris, Circadian rhythm disruption in cancer biology, Mol. Med. 18 (2012) 1249–1260.
[112] R.G. Stevens, Circadian disruption and breast cancer: from melatonin to clock genes, Epidemiology 16 (2005) 254–258.
[113] S. Giacchetti, G. Bjarnason, C. Garufi, D. Genet, S. Iacobelli, M. Tampellini, R. Smaaland, C. Focan, B. Coudert, Y. Humblet, J.L. Canon, A. Adenis, G.L. Re, C. Carvalho, J. Schueller, N. Anciaux, M.A. Lentz, B.t. Baron, T. Gorlia, F. Lévi, Phase III trial comparing 4-day chronomodulated therapy versus 2-day conventional delivery of fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin as first-line chemotherapy of metastatic colorectal cancer: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Chronotherapy Group, J. Clin. Oncol. 24 (2006) 3562–3569.
[114] O.D. Røe, E. Anderssen, E. Helge, C.H. Pettersen, K.S. Olsen, H. Sandeck, R. Haaverstad, S. Lundgren, E. Larsson, Genome-wide profile of pleuralmesothelioma versus parietal and visceral pleura: the emerging gene portrait of themesothelioma phenotype, PLoS One 4 (2009) e6554.
[115] M. Elshazley, M. Sato, T. Hase, R. Yamashita, K. Yoshida, S. Toyokuni, F. Ishiguro, H. Osada, Y. Sekido, K. Yokoi, N. Usami, D.S. Shames, M. Kondo, A.F. Gazdar, J.D.Minna, Y. Hasegawa, The circadian clock gene BMAL1 is a novel therapeutic target for malignant pleural mesothelioma, Int. J. Cancer 131 (2012) 2820–2831.
[116] M. Brevet, S. Shimizu, M.J. Bott, N. Shukla, Q. Zhou, A.B. Olshen, V. Rusch, M. Ladanyi, Coactivation of receptor tyrosine kinases in malignant mesothelioma as a rationale for combination targeted therapy, J. Thorac. Oncol. 6 (2011) 864–874.

 

REFERENZE AGGIUNTIVE

  • R. Pilarski, C.M. Cebulla, J.B.Massengill, K. Rai, T. Rich, L. Strong, B. McGillivray,M.-J.Asrat, F.H. Davidorf, M.H. Abdel-Rahman, Expanding the clinical phenotype of hereditary BAP1 cancer predisposition syndrome, reporting three new cases, Genes Chromosom. Cancer 53 (2) (2013) 177–182.
  • R.W. Justice, O. Zilian, D.F. Woods, M. Noll, P.J. Bryant, The Drosophila tumor suppressor gene warts encodes a homolog of human myotonic dystrophy kinase and is required for the control of cell shape and proliferation, Genes Dev. 9 (1995) 534–546.
  • N. Yabuta, T. Fujii, N.G. Copeland, D.J. Gilbert, N.A. Jenkins, H. Nishiguchi, Y. Endo, S. Toji, H. Tanaka, Y. Nishimune, H. Nojima, Structure, expression, and chromosome mapping of LATS2, a mammalian homologue of the Drosophila tumor suppressor gene lats/warts, Genomics 63 (2000) 263–270.
  • C.F. Chen, S.H. Yeh, D.S. Chen, P.J. Chen, Y.S. Jou, Molecular genetic evidence supporting a novel human hepatocellular carcinoma tumor suppressor locus at 13q12.11, Genes Chromosom. Cancer 44 (2005) 320–328.
  • Y. Aylon, D. Michael, A. Shmueli, N. Yabuta, H. Nojima,M. Oren, A positive feedback loop between the p53 and Lats2 tumor suppressors prevents tetraploidization, Genes Dev. 20 (2006) 2687–2700.
  • Y. Aylon, Y. Ofir-Rosenfeld, N. Yabuta, E. Lapi, H. Nojima, X. Lu, M. Oren, The Lats2 tumor suppressor augments p53-mediated apoptosis by promoting the nuclear proapoptotic function of ASPP1, Genes Dev. 24 (2010) 2420–2429.
  • S. Visser, X. Yang, LATS tumor suppressor: a new governor of cellular homeostasis, Cell Cycle 9 (2010) 3922–3933.
  • B.C. Christensen, E.A. Houseman, J.J. Godleski, C.J.Marsit, J.L. Longacker, C.R. Roelofs, M.R. Karagas, M.R. Wrensch, R.-F. Yeh, H.H. Nelson, J.L. Wiemels, S. Zheng, J.K. Wiencke, R. Bueno, D.J. Sugarbaker, K.T. Kelsey, Epigenetic profiles distinguish pleural mesothelioma from normal pleura and predict lung asbestos burden and clinical outcome, Cancer Res. 69 (2009) 227–234.
  • Y. Goto, K. Shinjo, Y. Kondo, L. Shen,M. Toyota, H. Suzuki,W. Gao, B. An, M. Fujii, H. Murakami, H. Osada, T. Taniguchi, N. Usami,M. Kondo, Y. Hasegawa, K. Shimokata, K. Matsuo, T. Hida, N. Fujimoto, T. Kishimoto, J.-P.J. Issa, Y. Sekido, Epigenetic profiles distinguish malignant pleural mesothelioma from lung adenocarcinoma, Cancer Res. 69 (2009) 9073–9082.
  • J.R. Fischer, U. Ohnmacht, N. Rieger, M. Zemaitis, C. Stoffregen, M. Kostrzewa, E. Buchholz, C. Manegold, H. Lahm, Promoter methylation of RASSF1A, RARß and DAPK predict poor prognosis of patients with malignant mesothelioma, Lung Cancer 54 (2006) 109–116.
  • F. Vandermeers, S. Neelature Sriramareddy, C. Costa, R. Hubaux, J.-P. Cosse, L. Willems, The role of epigenetics in malignant pleural mesothelioma, Lung Cancer 81 (2013) 311–318(Amsterdam, Netherlands).
  • S.V. Ivanov, C.M.V. Goparaju, P. Lopez, J. Zavadil, G. Toren-Haritan, S. Rosenwald,M. Hoshen, A. Chajut, D. Cohen, H.I. Pass, Pro-tumorigenic effects of miR-31 loss in mesothelioma, J. Biol. Chem. 285 (2010) 22809–22817.
  • G. Reid, M.E. Pel, M.B. Kirschner, Y.Y. Cheng, N. Mugridge, J.Weiss, M.Williams, C. Wright, J.J.B. Edelman, M.P. Vallely, B.C. McCaughan, S. Klebe, H. Brahmbhatt, J.A. MacDiarmid, N. van Zandwijk, Restoring expression of miR-16: a novel approach to therapy for malignant pleural mesothelioma, Ann. Oncol. 24 (12) (2013) 3128–3135.
  • G.V. Gee, D.C. Koestler, B.C. Christensen, D.J. Sugarbaker, D. Ugolini, G.P. Ivaldi, M.B. Resnick, E.A. Houseman, K.T. Kelsey, C.J. Marsit, Downregulated microRNAs in the differential diagnosis of malignant pleural mesothelioma, Int. J. Cancer 127 (2010) 2859–2869.
  • M.B. Kirschner, Y.Y. Cheng, B. Badrian, S.C. Kao, J. Creaney, J.J. Edelman, N.J. Armstrong, M.P. Vallely, A.W. Musk, B.W. Robinson, B.C. McCaughan, S. Klebe, S.E. Mutsaers, N. van Zandwijk, G. Reid, Increased circulating miR-625–3p: a potential biomarker for patients with malignant pleural mesothelioma, J Thorac Oncol 7 (2012) 1184–1191.
  • T.Muraoka, J. Soh, S. Toyooka, K. Aoe, N. Fujimoto, S. Hashida, Y.Maki, N. Tanaka, K. Shien, M. Furukawa, H. Yamamoto, H. Asano, K. Tsukuda, T. Kishimoto, T. Otsuki, S. Miyoshi, The degree of microRNA-34b/c methylation in serum-circulating DNA is associated with malignant pleural mesothelioma, Lung Cancer 82 (3) (2013) 485–490.
  • M. Cioce, F. Ganci, V. Canu, A. Sacconi, F. Mori, C. Canino, E. Korita, B. Casini, G. Alessandrini, A. Cambria, M.A. Carosi, R. Blandino, V. Panebianco, F. Facciolo, P. Visca, S. Volinia, P. Muti, S. Strano, C.M. Croce, H.I. Pass, G. Blandino,
  • Protumorigenic effects of mir-145 loss in malignant pleural mesothelioma, Oncogene (2013), in press, (Epub ahead of print).
  • N. Tapon, K.F. Harvey, D.W. Bell, D.C.R. Wahrer, T.A. Schiripo, D.A. Haber, I.K. Hariharan, salvador Promotes both cell cycle exit and apoptosis in Drosophila and is mutated in human cancer cell lines, Cell 110 (2002) 467–478.
  • L. Lu, Y. Li, S.M. Kim, W. Bossuyt, P. Liu, Q. Qiu, Y. Wang, G. Halder, M.J. Finegold, J.-S. Lee, R.L. Johnson, Hippo signaling is a potent in vivo growth and tumor suppressor pathway in the mammalian liver, Proc. Natl. Acad. Sci. 107 (2010) 1437–1442.
  • K. Shigemitsu, Y. Sekido, N. Usami, S.Mori,M. Sato, Y. Horio, Y. Hasegawa, S. Bader, A. Gazdar, J. Minna, T. Hida, H. Yoshioka, M. Imaizumi, Y. Ueda, M. Takahashi, K. Shimokata, Genetic alteration of the beta-catenin gene (CTNNB1) in human lung cancer and malignant mesothelioma and identification of a new 3p21.3 homozygous deletion, Oncogene 20 (2001) 4249–4257.
  • N. Usami, Y. Sekido, O. Maeda, K. Yamamoto, J. Minna, Y. Hasegawa, H. Yoshioka,
  • M. Imaizumi, Y. Ueda, M. Takahashi, K. S., Beta-catenin inhibits cell growth of a malignant mesothelioma cell line, NCI-H28, with a 3p21.3 homozygous deletion, Oncogene 22 (2003) 7923–7930.
  • M. You, J. Varona-Santos, S. Singh, D.J. Robbins, N. Savaraj, D.M. Nguyen, Targeting of the Hedgehog signal transduction pathway suppresses survival ofmalignant pleural mesothelioma cells in vitro, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1) (2013) 508–516.
  • C.B. Lim, C.M. Prêle, H.M. Cheah, Y.Y. Cheng, S. Klebe, G. Reid, D.N.Watkins, S. Baltic, P.J. Thompson, S.E. Mutsaers, Mutational analysis of hedgehog signaling pathway genes in human malignant mesothelioma, PLoS One 8 (2013) e66685.
  • G. Klorin, E. Rozenblum, O. Glebov, R.L. Walker, Y. Park, P.S. Meltzer, I.R. Kirsch, F.J. Kaye, A.V. Roschke, Integrated high-resolution array CGH and SKY analysis of homozygous deletions and other genomic alterations present in malignant mesothelioma cell lines, Cancer Genet. 206 (2013) 191–205.
  • C. Savvidis, M. Koutsilieris, Circadian rhythm disruption in cancer biology, Mol. Med. 18 (2012) 1249–1260.
  • R.G. Stevens, Circadian disruption and breast cancer: from melatonin to clock genes, Epidemiology 16 (2005) 254–258.
  • S. Giacchetti, G. Bjarnason, C. Garufi, D. Genet, S. Iacobelli, M. Tampellini, R. Smaaland, C. Focan, B. Coudert, Y. Humblet, J.L. Canon, A. Adenis, G.L. Re, C. Carvalho, J. Schueller, N. Anciaux, M.A. Lentz, B.t. Baron, T. Gorlia, F. Lévi, Phase III trial comparing 4-day chronomodulated therapy versus 2-day conventional delivery of fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin as first-line chemotherapy of metastatic colorectal cancer: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Chronotherapy Group, J. Clin. Oncol. 24 (2006) 3562–3569 O.D. Røe, E. Anderssen, E. Helge, C.H. Pettersen, K.S. Olsen, H. Sandeck, R. Haaverstad, S. Lundgren, E. Larsson, Genome-wide profile of pleuralmesothelioma versus parietal and visceral pleura: the emerging gene portrait of themesothelioma phenotype, PLoS One 4 (2009) e6554.
  • M. Elshazley, M. Sato, T. Hase, R. Yamashita, K. Yoshida, S. Toyokuni, F. Ishiguro, H. Osada, Y. Sekido, K. Yokoi, N. Usami, D.S. Shames, M. Kondo, A.F. Gazdar, J.D.Minna, Y. Hasegawa, The circadian clock gene BMAL1 is a novel therapeutic target for malignant pleural mesothelioma, Int. J. Cancer 131 (2012) 2820–2831.
  • M. Brevet, S. Shimizu, M.J. Bott, N. Shukla, Q. Zhou, A.B. Olshen, V. Rusch, M. Ladanyi, Coactivation of receptor tyrosine kinases in malignant mesothelioma as a rationale for combination targeted therapy, J. Thorac. Oncol. 6 (2011) 864–874.
  • M.A. Lemmon, J. Schlessinger, Cell signaling by receptor tyrosine kinases, Cell 141 (2010) 1117–1134.
  • V. Agarwal, M.J. Lind, L. Cawkwell, Targeted epidermal growth factor receptor therapy in malignant pleural mesothelioma: where do we stand? Cancer Treat. Rev. 37 (2011) 533–542.
  • H. Kothmaier, F. Quehenberger, I. Halbwedl, P. Morbini, F. Demirag, H. Zeren, C.E. Comin, B. Murer, P.T. Cagle, R. Attanoos, A.R. Gibbs, F. Galateau-Salle, H.H. Popper, EGFR and PDGFR differentially promote growth in malignant epithelioid mesothelioma of short and long term survivors, Thorax 63 (2008) 345–351.
  • A. Destro, G.L. Ceresoli, M. Falleni, P.A. Zucali, E. Morenghi, P. Bianchi, C. Pellegrini, N. Cordani, V. Vaira, M. Alloisio, A. Rizzi, S. Bosari, M. Roncalli, EGFR overexpression in malignant pleural mesothelioma: an immunohistochemical and molecular study with clinico-pathological correlations, Lung Cancer 51 (2006) 207–215(Amsterdam, Netherlands).
  • R. Govindan, R.A. Kratzke, J.E. Herndon, G.A. Niehans, R. Vollmer, D. Watson, M.R. Green, H.L. Kindler, Gefitinib in patients with malignant mesothelioma: a phase II study by the cancer and leukemia group B, Clin. Cancer Res. 11 (2005) 2300–2304.
  • L.L. Garland, C. Rankin, D.R. Gandara, S.E. Rivkin, K.M. Scott, R.B. Nagle, A.J.P. Klein-Szanto, J.R. Testa, D.A. Altomare, E.C. Borden, Phase II study of Erlotinib in patients with malignant pleural mesothelioma: a southwest oncology group study, J. Clin. Oncol. 25 (2007) 2406–2413.
  • C. Linder, S. Linder, E. Munck-Wikland, H. Strander, Independent expression of serum vascular endothelial growth factor (VEGF) and basic fibroblast growth factor (bFGF) in patients with carcinoma and sarcoma, Anticancer Res. 18 (1998) 2063–2068.
  • S. Kumar-Singh, J. Weyler, M.J. Martin, P.B. Vermeulen, E. Van Marck, Angiogenic cytokines in mesothelioma: a study of VEGF, FGF-1 and -2, and TGF beta expression, J. Pathol. 189 (1999) 72–78.
  • F. Demirag, E. Ünsal, A. Yilmaz, A. Çağlar, Prognostic significance of vascular endothelial growth factor, tumor necrosis, and mitotic activity index in malignant pleural mesothelioma*, Chest J. 128 (2005) 3382–3387.
  • K. Aoe, A. Hiraki, T. Tanaka, K.-I. Gemba, K. Taguchi, T. Murakami, N. Sueoka, T. Kamei,H. Ueoka, K. Sugi, T. Yoshino, T. Kishimoto, Expression of vascular endothelial growth factor in malignant mesothelioma, Anticancer Res. 26 (2006) 4833–4836.
  • R.E. Favoni, A. Daga, P. Malatesta, T. Florio, Preclinical studies identify novel targeted pharmacological strategies for treatment of human malignant pleural mesothelioma, Br. J. Pharmacol. 166 (2012) 532–553.
  • D.M. Jackman, H.L. Kindler, B.Y. Yeap, P. Fidias, R. Salgia, J. Lucca, L.K. Morse, P.A. Ostler, B.E. Johnson, P.A. Jänne, Erlotinib plus bevacizumab in previously treated patients with malignant pleural mesothelioma, Cancer 113 (2008) 808–814.
  • B.A.Whitson, R.A. Kratzke,Molecular pathways inmalignant pleuralmesothelioma, Cancer Lett. 239 (2006) 183–189.

 

 

  • C.D. Hoang, J. D'Cunha, M.G. Kratzke, C.E. Casmey, S.P. Frizelle, M.A. Maddaus, R.A. Kratzke, Gene expression profiling identifies matriptase overexpression in malignant mesothelioma, Chest 125 (2004) 1843–1852.
  • C.D. Hoang, X. Zhang, P.D. Scott, T.J. Guillaume, M.A. Maddaus, D. Yee, R.A. Kratzke, Selective activation of insulin receptor substrate-1 and -2 in pleuralmesothelioma cells: association with distinct malignant phenotypes, Cancer Res. 64 (2004) 7479–7485.
  • N. Kalra, J. Zhang, Y. Yu,M. Ho, M.Merino, L. Cao, R. Hassan, Efficacy of anti-insulinlike growth factor I receptor monoclonal antibody cixutumumab in mesothelioma is highly correlated with insulin growth factor-I receptor sites/cell, Int. J. Cancer 131 (2012) 2143–2152.
  • H.I. Pass, C. Goparaju, S. Ivanov, J. Donington, M. Carbone, M. Hoshen, D. Cohen, A. Chajut, S. Rosenwald, H. Dan, S. Benjamin, R. Aharonov, hsa-miR-29c* is linked to the prognosis of malignant pleural mesothelioma, Cancer Res. 70 (2010) 1916–1924.
  • S. Busacca, S. Germano, L. De Cecco, M. Rinaldi, F. Comoglio, F. Favero, B. Murer, L. Mutti, M. Pierotti, G. Gaudino, microRNA signature of malignant mesotelioma with potential diagnostic and prognostic implications, Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 42 (2010) 312–319.
  • I. Thirkettle, P. Harvey, P.S. Hasleton, R.Y. Ball, R.M. Warn, Immunoreactivity for cadherins, HGF/SF, met, and erbB-2 in pleural malignant mesotheliomas, Histopathology 36 (2000) 522–528.
  • R. Jagadeeswaran, P.C. Ma, T.Y. Seiwert, S. Jagadeeswaran, O. Zumba, V. Nallasura, S. Ahmed, R. Filiberti, M. Paganuzzi, R. Puntoni, R.A. Kratzke, G.J. Gordon, D.J. Sugarbaker, R. Bueno, V. Janamanchi, V.P. Bindokas,H.L. Kindler, R. Salgia, Functional analysis of c-Met/hepatocyte growth factor pathway inmalignant pleuralmesothelioma, Cancer Res. 66 (2006) 352–361.
  • K. Kawaguchi, H. Murakami, T. Taniguchi, M. Fujii, S. Kawata, T. Fukui, Y. Kondo, H.
  • Osada, N. Usami, K. Yokoi, Y. Ueda, Y. Yatabe, M. Ito, Y. Horio, T. Hida, Y. Sekido, Combined inhibition of MET and EGFR suppresses proliferation of malignant mesothelioma cells, Carcinogenesis 30 (2009) 1097–1105.
  • T. Mukohara, G. Civiello, I.J. Davis, M.L. Taffaro, J. Christensen, D.E. Fisher, B.E. Johnson, P.A. Jänne, Inhibition of the Met receptor in mesothelioma, Clin. Cancer Res. 11 (2005) 8122–8130.
  • J.A. McCubrey, L.S. Steelman, W.H. Chappell, S.L. Abrams, E.W.T.Wong, F. Chang, B. Lehmann, D.M. Terrian, M. Milella, A. Tafuri, F. Stivala, M. Libra, J. Basecke, C. Evangelisti, A.M. Martelli, R.A. Franklin, Roles of the Raf/MEK/ERK pathway in cell growth, malignant transformation and drug resistance, Biochim. Biophys. Acta, Mol. Cell. Res. 1773 (2007) 1263–1284.
  • D. Díez, F. Sánchez-Jiménez, J. Ranea, Evolutionary expansion of the Ras switch regulatory module in eukaryotes, Nucleic Acids Res. 39 (13) (2011) 5526–5537.
  • L. Santarpia, S.M. Lippman, A.K. El-Naggar, Targeting the MAPK-RAS-RAF signaling pathway in cancer therapy, Expert Opin. Ther. Targets 16 (2012) 103–119.
  • Y. Mebratu, Y. Tesfaigzi, How ERK1/2 activation controls cell proliferation and cell death: is subcellular localization the answer? Cell Cycle 8 (2009) 1168–1175.
  • H. Davies, G.R. Bignell, C. Cox, P. Stephens, S. Edkins, S. Clegg, J. Teague, H. Woffendin, M.J. Garnett, W. Bottomley, N. Davis, E. Dicks, R. Ewing, Y. Floyd, K. Gray, S. Hall, R. Hawes, J. Hughes, V. Kosmidou, A. Menzies, C. Mould, A. Parker, C. Stevens, S. Watt, S. Hooper, R. Wilson, H. Jayatilake, B.A. Gusterson, C. Cooper, J. Shipley, D. Hargrave, K. Pritchard-Jones, N. Maitland, G. Chenevix-Trench, G.J. Riggins, D.D. Bigner, G. Palmieri, A. Cossu, A. Flanagan, A. Nicholson, J.W. Ho, S.Y. Leung, S.T. Yuen, B.L. Weber, H.F. Seigler, T.L. Darrow, H. Paterson, R. Marais, C.J. Marshall, R. Wooster, M.R. Stratton, P.A. Futreal, Mutations of the BRAF gene in human cancer, Nature 417 (2002) 949–954.
  • M.d. Melo, M.W. Gerbase, J. Curran, J.C. Pache, Phosphorylated extracellular signal-regulated kinases are significantly increased in malignant mesothelioma, J. Histochem. Cytochem. 54 (2006) 855–861.
  • L. Vintman, S. Nielsen, A. Berner, R. Reich, B. Davidson, Mitogen-activated protein kinase expression and activation does not differentiate benign from malignant mesothelial cells, Cancer 103 (2005) 2427–2433.
  • C.L. Zanella, J. Posada, T.R. Tritton, B.T.Mossman, Asbestos causes stimulation of the extracellular signal-regulated kinase 1 mitogen-activated protein kinase cascade after phosphorylation of the epidermal growth factor receptor, Cancer Res. 56 (1996) 5334–5338.
  • A.B. Cummins, C. Palmer, B.T. Mossman, D.J. Taatjes, Persistent localization of activated extracellular signal-regulated kinases (ERK1/2) is epithelial cell-specific in an inhalation model of asbestosis, Am. J. Pathol. 162 (2003) 713–720.
  • A. Shukla, J.M. Hillegass,M.B.MacPherson, S.L. Beuschel, P.M. Vacek, K.J. Butnor, H.I. Pass, M. Carbone, J.R. Testa, N.H. Heintz, B.T. Mossman, ERK2 is essential for the growth of human epithelioid malignant mesotheliomas, Int. J. Cancer 129 (2011) 1075–1086.
  • R. Katso, K. Okkenhaug, K. Ahmadi, S. White, J. Timms, M.D. Waterfield, Cellular function of phosphoinositide 3-kinases: implications for development, immunity, homeostasis, and cancer, Annu. Rev. Cell Dev. Biol. 17 (2001) 615–675.
  • J.A. Engelman, J. Luo, L.C. Cantley, The evolution of phosphatidylinositol 3-kinases as regulators of growth and metabolism, Nat. Rev. Genet. 7 (2006) 606–619.
  • N. Chalhoub, S.J. Baker, PTEN and the PI3-kinase pathway in cancer, Annu. Rev. Pathol. 4 (2009) 127–150.
  • M. Chen, A. Cassidy, J. Gu, G.L. Delclos, F. Zhen, H. Yang, M.A. Hildebrandt, J. Lin, Y. Ye, R.M. Chamberlain, C.P. Dinney, X. Wu, Genetic variations in PI3K-AKT-mTOR pathway and bladder cancer risk, Carcinogenesis 30 (2009) 2047–2052.
  • T.L. Yuan, L.C. Cantley, PI3K pathway alterations in cancer: variations on a theme, Oncogene 27 (2008) 5497–5510.
  • B.D. Manning, L.C. Cantley, AKT/PKB signaling: navigating downstream, Cell 129 (2007) 1261–1274.
  • A. Mora, D. Komander, D.M. van Aalten, D.R. Alessi, PDK1, the master regulator of AGC kinase signal transduction, Semin. Cell Dev. Biol. 15 (2004) 161–170.
  • C.B. Ching, D.E. Hansel, Expanding therapeutic targets in bladder cancer: the PI3K/Akt/mTOR pathway, Lab. Invest. 90 (2010) 1406–1414.
  • N. Sonenberg, A.C. Gingras, The mRNA 5' cap-binding protein eIF4E and control of cell growth, Curr. Opin. Cell Biol. 10 (1998) 268–275.
  • N. Pullen, G. Thomas, Themodular phosphorylation and activation of p70s6k, FEBS Lett. 410 (1997) 78–82.
  • M.E. Ramos-Nino, G. Vianale, T. Sabo-Attwood, L. Mutti, C. Porta, N. Heintz, B.T. Mossman, Human mesothelioma cells exhibit tumor cell-specific differences in phosphatidylinositol 3-kinase/AKT activity that predict the efficacy of Onconase, Mol. Cancer Ther. 4 (2005) 835–842.
  • Y. Mamane, E. Petroulakis, L. Rong, K. Yoshida, L.W. Ler, N. Sonenberg, eIF4E—from translation to transformation, Oncogene 23 (2004) 3172–3179.
  • G.G. Chiang, R.T. Abraham, Targeting the mTOR signaling network in cancer, Trends Mol. Med. 13 (2007) 433–442.
  • C. Eng, PTEN: one gene, many syndromes, Hum. Mutat. 22 (2003) 183–198.
  • S. Tanno, S. Tanno, Y. Mitsuuchi, D.A. Altomare, G.H. Xiao, J.R. Testa, AKT activation up-regulates insulin-like growth factor I receptor expression and promotes invasiveness of human pancreatic cancer cells, Cancer Res. 61 (2001) 589–593.
  • Y. Samuels, Z. Wang, A. Bardelli, N. Silliman, J. Ptak, S. Szabo, H. Yan, A. Gazdar, S.M. Powell, G.J. Riggins, J.K. Willson, S. Markowitz, K.W. Kinzler, B. Vogelstein, V.E. Velculescu, High frequency of mutations of the PIK3CA gene in human cancers, Science 304 (2004) 554.
  • A.-x. Liu, J.R. Testa, T.C. Hamilton, R. Jove, S.V. Nicosia, J.Q. Cheng, AKT2, a member of the protein kinase B family, is activated by growth factors, v-Ha-ras, and v-src through phosphatidylinositol 3-kinase in human ovarian epithelial cancer cells, Cancer Res. 58 (1998) 2973–2977.
  • B. Actor, J.M. Cobbers, R. Buschges,M.Wolter, C.B. Knobbe, P. Lichter, G. Reifenberger, R.G.Weber, Comprehensive analysis of genomic alterations in gliosarcoma and its two tissue components, Gene Chromosome Cancer 34 (2002) 416–427.
  • C.B. Knobbe, G. Reifenberger, Genetic alterations and aberrant expression of genes related to the phosphatidyl-inositol-3'-kinase/protein kinase B (Akt) signal transduction pathway in glioblastomas, Brain Pathol. 13 (2003) 507–518.
  • J.M. Pedrero, D.G. Carracedo, C.M. Pinto, A.H. Zapatero, J.P. Rodrigo, C.S. Nieto, M.V. Gonzalez, Frequent genetic and biochemical alterations of the PI 3-K/AKT/PTEN pathway in head and neck squamous cell carcinoma, Int. J. Cancer 114 (2005) 242–248 L.M. Chow, S.J. Baker, PTEN function in normal and neoplastic growth, Cancer Lett. 241 (2006) 184–196.
  • K.-U. Kim, S.M. Wilson, K.S. Abayasiriwardana, R. Collins, L. Fjellbirkeland, Z. Xu, D.M. Jablons, S.L. Nishimura, V.C. Broaddus, A novel in vitro model of human mesothelioma for studying tumor biology and apoptotic resistance, Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 33 (2005) 541–548.
  • I. Mohiuddin, X. Cao, M.K. Ozvaran, L. Zumstein, S. Chada, W.R. Smythe, Phosphatase and tensin analog gene overexpression engenders cellular death in human malignant mesothelioma cells via inhibition of AKT phosphorylation, Ann. Surg. Oncol. 9 (2002) 310–316.
  • M.A.S. Cedrés, P. Montero, A. Martinez, V. Martinez, D. Rodríguez-Freixinós, A. Torrejon, M. Gabaldon, S. Salcedo, Ramon y Cajal, E. Felip, Exploratory analysis of activation of PTEN–PI3K pathway and downstream proteins in malignant pleural mesothelioma (MPM), Lung Cancer 77 (2012) 192–198(Amsterdam, Netherlands).
  • L. Zhao, P.K. Vogt, Hot-spot mutations in p110alpha of phosphatidylinositol 3-kinase (pI3K): differential interactions with the regulatory subunit p85 and with RAS, Cell Cycle 9 (2010) 596–600.
  • P.K. Vogt, S. Kang, M.A. Elsliger, M. Gymnopoulos, Cancer-specific mutations in phosphatidylinositol 3-kinase, Trends Biochem. Sci. 32 (2007) 342–349.

 

 

  • S. Varghese, Z. Chen, D.L. Bartlett, J.F. Pingpank, S.K. Libutti, S.M. Steinberg, J. Wunderlich, H.R. Alexander, Activation of the phosphoinositide-3-kinase and mammalian target of rapamycin signaling pathways are associated with shortened survival in patients with malignant peritoneal mesothelioma, Cancer 117 (2011) 361–371.
  • D.A. Fennell, R.M. Rudd, Defective core-apoptosis signalling in diffuse malignant pleural mesothelioma: opportunities for effective drug development, Lancet Oncol. 5 (2004) 354–362.
  • B. Bedogni, S.M. Welford, A.C. Kwan, J. Ranger-Moore, K. Saboda, M.B. Powell, Inhibition of phosphatidylinositol-3-kinase and mitogen-activated protein kinase kinase 1/2 prevents melanoma development and promotes melanoma regression in the transgenic TPRas mouse model, Mol. Cancer Ther. 5 (2006) 3071–3077.
  • G.W. Cole, A.M. Alleva, J.T. Zuo, S.S. Sehgal,W.-S. Yeow, D.S. Schrump, D.M. Nguyen, Suppression of Pro-metastasis phenotypes expression in malignant pleural mesothelioma by the PI3K inhibitor LY294002 or the MEK inhibitor UO126, Anticancer Res. 26 (2006) 809–821.
  • D. Barbone, T.M. Yang, J.R. Morgan, G. Gaudino, V.C. Broaddus, Mammalian target of rapamycin contributes to the acquired apoptotic resistance of human mesothelioma multicellular spheroids, J. Biol. Chem. 283 (2008) 13021–13030.
  • Z.A. Knight, K.M. Shokat, Chemically targeting the PI3K family, Biochem. Soc. Trans. 35 (2007) 245–249.
  • B.T. Hennessy, D.L. Smith, P.T. Ram, Y. Lu, G.B. Mills, Exploiting the PI3K/AKT pathway for cancer drug discovery, Nat. Rev. Drug Discov. 4 (2005) 988–1004.
  • L. Yang, H.C. Dan,M. Sun, Q. Liu, X.-m. Sun, R.I. Feldman, A.D. Hamilton,M. Polokoff, S.V. Nicosia, M. Herlyn, S.M. Sebti, J.Q. Cheng, Akt/protein kinase B signaling inhibitor-2, a selective small molecule inhibitor of Akt signaling with antitumor activity in cancer cells overexpressing Akt, Cancer Res. 64 (2004) 4394–4399.
  • D. Hanahan, R.A. Weinberg, The hallmarks of cancer, Cell 100 (2000) 57–70.
  • L.E. Leard, V.C. Broaddus,Mesothelial cell proliferation and apoptosis, Respirology 9 (2004) 292–299.
  • S.R. Narasimhan, L. Yang, B.I. Gerwin, V.C. Broaddus, Resistance of pleuralmesothelioma cell lines to apoptosis: relation to expression of Bcl-2 and Bax, Am. J. Physiol. 275 (1998) L165–L171.
  • L. Zhang, J. Yu, B.H. Park, K.W. Kinzler, B. Vogelstein, Role of BAX in the apoptotic response to anticancer agents, Science 290 (2000) 989–992.
  • M. Raisova, A.M. Hossini, J. Eberle, C. Riebeling, T.Wieder, I. Sturm, P.T. Daniel, C.E. Orfanos, C.C. Geilen, The Bax/Bcl-2 ratio determines the susceptibility of human melanoma cells to CD95/Fas-mediated apoptosis, J. Invest.Dermatol. 117 (2001) 333–340.
  • X. Cao, C. Rodarte, L. Zhang, C.D. Morgan, J. Littlejohn, W.R. Smythe, Bcl2/bcl-xL inhibitor engenders apoptosis and increases chemosensitivity in mesothelioma, Cancer Biol. Ther. 6 (2007) 246–252.
  • S.W. Fesik, Promoting apoptosis as a strategy for cancer drug discovery, Nat. Rev. Cancer 5 (2005) 876–885.
  • X.X. Cao, I. Mohuiddin, F. Ece, D.J. McConkey, W.R. Smythe, Histone deacetylase inhibitor downregulation of bcl-xl gene expression leads to apoptotic cell death in mesothelioma, Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 25 (2001) 562–568.
  • W.R. Smythe, I. Mohuiddin, M. Ozveran, X.X. Cao, Antisense therapy for malignant mesothelioma with oligonucleotides targeting the bcl-xl gene product, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 123 (2002) 1191–1198.
  • J.E. Littlejohn, X. Cao, S.D.Miller,M.K. Ozvaran, D. Jupiter, L. Zhang, C. Rodarte,W.R. Smythe, Bcl-xL antisense oligonucleotide and cisplatin combination therapy extends survival in SCID mice with established mesothelioma xenografts, Int. J. Cancer 123 (2008) 202–208.
  • E. Varin, C. Denoyelle, E. Brotin,M.Meryet-Figuière, F. Giffard, E. Abeilard, D. Goux, P. Gauduchon, P. Icard, L. Poulain, Downregulation of Bcl-xL and Mcl-1 is sufficient to induce cell death in mesothelioma cells highly refractory to conventional chemotherapy, Carcinogenesis 31 (2010) 984–993.
  • X. Cao, J. Yap, M. Newell-Rogers, C. Peddaboina, W. Jiang, H. Papaconstantinou, D. Jupitor, A. Rai, K.-Y. Jung, R. Tubin, W. Yu, K. Vanommeslaeghe, P. Wilder, A. MacKerell, S. Fletcher, R. Smythe, The novel BH3 alpha-helix mimetic JY-1-106 induces apoptosis in a subset of cancer cells (lung cancer, colon cancer and mesothelioma) by disrupting Bcl-xL and Mcl-1 protein–protein interactions with Bak, Mol. Cancer 12 (2013) 42.
  • B.Z. Yuan, J.A. Chapman, S.H. Reynolds, Proteasome inhibitor MG132 induces apoptosis and inhibits invasion of human malignant pleural mesothelioma cells, Transl. Oncol. 1 (2008) 129–140.
  • K.A. Morrow, L.A. Shevde, Merlin: the wizard requires protein stability to function as a tumor suppressor, Biochim. Biophys. Acta, Rev. Cancer 1826 (2012) 400–406.
  • S. Tsukita, K. Oishi, N. Sato, J. Sagara, A. Kawai, ERM family members as molecular linkers between the cell surface glycoprotein CD44 and actin-based cytoskeletons, J. Cell Biol. 126 (1994) 391–401.
  • I. Stamenkovic, Q. Yu, Merlin, a “Magic” linker between the extracellular cues and intracellular signaling pathways that regulate cell motility, proliferation, and survival, Curr. Protein Pept. Sci. 11 (2010) 471–484.
  • R. Rong, X. Tang, D.H. Gutmann, K. Ye,Neurofibromatosis 2 (NF2) tumor suppressor merlin inhibits phosphatidylinositol 3-kinase through binding to PIKE-L, Proc. Natl. Acad. Sci. 101 (2004) 18200–18205.
  • M.F. James, S. Han, C. Polizzano, S.R. Plotkin, B.D. Manning, A.O. Stemmer- Rachamimov, J.F. Gusella, V. Ramesh, NF2/Merlin is a novel negative regulator of mTOR complex 1, and activation of mTORC1 is associated with meningioma and schwannoma growth, Mol. Cell. Biol. 29 (2009) 4250–4261.
  • M. Curto, B.K. Cole, D. Lallemand, C.H. Liu, A.I. McClatchey, Contact-dependent inhibition of EGFR signaling by Nf2/Merlin, J. Cell Biol. 177 (2007) 893–903.
  • C. Thurneysen, I. Opitz, S. Kurtz, W. Weder, R.A. Stahel, E. Felley-Bosco, Functional inactivation of NF2/merlin in human mesothelioma, Lung Cancer 64 (2009) 140–147(Amsterdam, Netherlands).
  • T. Yokoyama, H. Osada, H. Murakami, Y. Tatematsu, T. Taniguchi, Y. Kondo, Y. Yatabe, Y. Hasegawa, K. Shimokata, Y. Horio, T. Hida, Y. Sekido, YAP1 is involved in mesothelioma development and negatively regulated by Merlin through phosphorylation, Carcinogenesis 29 (2008) 2139–2146.
  • C.Y. Logan, R. Nusse, The WNT signaling pathway in development and disease, Annu. Rev. Cell Dev. Biol. 20 (2004) 781–810.
  • A. Klaus, W. Birchmeier,Wnt signalling and its impact on development and cancer, Nat. Rev. Cancer 8 (2008) 387–398.
  • B.T. MacDonald, K. Tamai, X. He, Wnt/2-catenin signaling: components, mechanisms, and diseases, Dev. Cell 17 (2009) 9–26.
  • A.Y. Lee, B. He, L. You, S. Dadfarmay, Z. Xu, J. Mazieres, I. Mikami, F. McCormick, D.M. Jablons, Expression of the secreted frizzled-related protein gene family is downregulated in human mesothelioma, Oncogene 23 (2004) 6672–6676.
  • S. Batra, Y. Shi, K.M. Kuchenbecker, B. He, N. Reguart, I. Mikami, L. You, Z. Xu, Y.-C. Lin, G.v. Clément, D.M. Jablons, Wnt inhibitory factor-1, a Wnt antagonist, is silenced by promoter hypermethylation in malignant pleural mesothelioma, Biochem. Biophys. Res. Commun. 342 (2006) 1228–1232.
  • H. Kohno, V.J. Amatya, Y. Takeshima, K. Kushitani, N. Hattori, N. Kohno, K. Inai, Aberrant promoter methylation of WIF-1 and SFRP1, 2, 4 genes in mesothelioma, Oncol. Rep. 24 (2010) 423–431.
  • A.S. Abutaily, J.E. Collins, W.R. Roche, Cadherins, catenins and APC in pleural malignant mesothelioma, J. Pathol. 201 (2003) 355–362.
  • W. Anani, R. Bruggeman, D.S. Zander, Beta-catenin expression in benign and malignant pleural disorders, Int. J. Clin. Exp. Pathol. 4 (2011) 742–747.
  • S.A. Fox, A.K. Richards, I. Kusumah, V. Perumal, E.M. Bolitho, S.E. Mutsaers, A.M. Dharmarajan, Expression profile and function of Wnt signaling mechanisms in malignant mesothelioma cells, Biochem. Biophys. Res. Commun. 440 (2013) 82–87.
  • M. Kobayashi, C.L. Huang, M. Sonobe, R. Kikuchi, M. Ishikawa, J. Kitamura, R. Miyahara, T. Menju, S. Iwakiri, K. Itoi, R. Yasumizu, H. Date, Intratumoral Wnt2B expression affects tumor proliferation and survival in malignant pleural mesothelioma patients, Exp. Ther. Med. 3 (2012) 952–958.
  • J. Mazieres, L. You, B. He, Z. Xu, S. Twogood, A.Y. Lee, N. Reguart, S. Batra, I.Mikami, D.M. Jablons,Wnt2 as a newtherapeutic target inmalignant pleuralmesothelioma, Int. J. Cancer 117 (2005) 326–332.
  • B. He, L. You, K. Uematsu, Z. Xu, A.Y. Lee,M. Matsangou, F. McCormick, D.M. Jablons, A monoclonal antibody against Wnt-1 induces apoptosis in human cancer cells, Neoplasia 6 (2004) 7–14.
  • Y. Dai, C.W.M. Bedrossian, C.W. Michael, The expression pattern of ß-catenin in mesothelial proliferative lesions and its diagnostic utilities, Diagn. Cytopathol. 33 (2005) 320–324.
  • T. Taniguchi, S. Karnan, T. Fukui, T. Yokoyama, H. Tagawa, K. Yokoi, Y. Ueda, T.
  • Mitsudomi, Y. Horio, T. Hida, Y. Yatabe, M. Seto, Y. Sekido, Genomic profiling of malignant pleural mesothelioma with array-based comparative genomic hybridization shows frequent non-random chromosomal alteration regions including JUN amplification on 1p32, Cancer Sci. 98 (2007) 438–446.
  • N. Usami, T. Fukui, M. Kondo, T. Taniguchi, T. Yokoyama, S.Mori, K. Yokoi, Y. Horio, K. Shimokata, Y. Sekido, T. Hida, Establishment and characterization of four malignant pleural mesothelioma cell lines from Japanese patients, Cancer Sci. 97 (2006) 387–394.
  • N. Tochigi, R. Attanoos, L.R. Chirieac, T.C. Allen, P.T. Cagle, S. Dacic, p16 deletion in sarcomatoid tumors of the lung and pleura, Arch. Pathol. Lab. Med. 137 (2013) 632–636.
  • S. Matsumoto, K. Nabeshima, T. Kamei, K. Hiroshima, K. Kawahara, S. Hata, K. Marukawa, Y.Matsuno, K. Taguchi, T. Tsujimura,Morphology of 9p21 homozygous deletion-positive pleural mesothelioma cells analyzed using fluorescence in situ hybridization and virtual microscope system in effusion cytology, Cancer Cytopathol. 121 (2013) 415–422.
  • J.Q. Cheng, W.C. Lee, M.A. Klein, G.Z. Cheng, S.C. Jhanwar, J.R. Testa, Frequent mutations of NF2 and allelic loss from chromosome band 22q12 in malignant mesothelioma: evidence for a two-hit mechanism of NF2 inactivation, Genes Chromosom. Cancer 24 (1999) 238–242.
  • B. Deguen, L. Goutebroze, M. Giovannini, C. Boisson, R. van der Neut, M.C. Jaurand, G. Thomas, Heterogeneity ofmesothelioma cell lines as defined by altered genomic structure and expression of the NF2 gene, Int. J. Cancer 77 (1998) 554–560

> Scarica l'articolo in formato PDF

Una revisione della letteratura scientifica corrente consente di sottolineare in modo riassuntivo gli ultimi aggiornamenti relativi alla presa in carico del Mesotelioma Pleurico Maligno (MPM).
Verranno pertanto riassunti di seguito i punti chiave noti al mondo scientifico, aggiornati al Dicembre 2013, per definire schematicamente la presa in carico del MPM alle soglie del 2013.

Introduzione

Come è noto, il mesotelioma è una neoplasia considerata rara che si sviluppa a partire dalle cellule mesoteliali che rivestono la superficie della cavità pleurica , meno frequentemente a partire dalla superficie peritoneale e molto raramente a partire dalla tunica vaginale o del pericardio.
Questa neoplasia ha una prognosi infausta (1) e i trattamenti attualmente utilizzati nella pratica clinica non hanno ancora portato alla cura definitiva di questa patologia (2,3).
Molti pazienti con MPM (Mesotelioma Pleurico Maligno) presentano dei sintomi che si sviluppano gradualmente e che spesso sono di tipo respiratorio (dispnea, tosse, dolore toracico). Sovente la presenza dei sintomi conduce alla diagnosi di malattia intratoracica estesa.
Per quanto riguarda la diagnosi, è utile sottolineare che le caratteristiche tipiche dell'imaging correlate ad una storia di esposizione all'asbesto devono sempre suscitare nel clinico il sospetto di un MPM. Tuttavia, la diagnosi di certezza è data dall'analisi istologica di un adeguato campione di tessuto neoplastico.
La stadiazione del MPM segue il sistema di staging ampiamente utilizzato dall'International Union Against Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC) e definito come TNM: T(Tumore), N (linfoNodi), M (Metastasi)(4).
L'approccio clinico del MPM si fonda su un trattamento multidisciplinare basato sulla valutazione dell'estensione della malattia, sulle condizioni generali del paziente (incluse la funzione cardioplomonare e le altre comorbidità) e sul suo consenso ad un trattamento più o meno aggressivo. Non bisogna mai dimenticare, infatti, di valutare i desideri e le aspettative del paziente, per garantirgli la miglior qualità di vita possibile, definita secondo i suoi personali parametri.
Una volta valutati questi parametri è possibile distinguere i pazienti in sottogruppi a seconda del trattamento che potrebbe essere loro proposto: chirurgia o trattamento chemioterapico sistemico.
Diversi studi hanno valutato svariati parametri clinici e patologici con lo scopo di identificare pazienti con una buona o una cattiva prognosi. Queste caratteristiche dotate di valore prognostico vengono definite come “fattori prognostici”.
Il Cancer and Leukemia Group B (CALGB) e l'uropean Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) hanno identificato fattori prognositici clinici che si sono rivelati molto interessanti (5-7). Il fattore prognostico più noto attualmente è l'istologia; infatti, pazienti affetti da mesotelioma sarcomatoide piuttosto che bifasico sembrerebbero avere una peggior prognosi rispetto a malati di mesotelioma con istologia epitelioide.

Attualmente sono in corso di studio anche moltissimi marcatori biomolecolari che potrebbero rivelarsi sia fattori prognositici che fattori predittivi, cioè in grado di identificare quali malati rispondano ad un trattamento piuttosto che ad un altro(8,9).
Fondamentale per la valutazione dell'efficacia del trattamento è la definizione del beneficio clinico, che viene definito come:

  • tasso di risposta alla terapia,
  • tasso di controllo della malattia,
  • sopravvivenza libera da progressione,
  • sopravvivenza globale(10,11).

Per misurare il tasso di risposta esistono attualmente due metodiche di misura radiografiche utilizzate per la valutazione della Tomografia Computerizzata (TC): il sistema RECIST e il sistema RECIST modificato (12,13,14).
Oltre al TC, altre modalità radiografiche vengono attualmente impiegate; per esempio la PET/CT (Tomografia Computerizzata con Emissione di Positroni).
La PET è in grado di definire l'attività metabolica dell'organismo, valutando il consumo di uno zucchero radiomarcato che viene iniettato come mezzo di contrasto poco prima di eseguire le scansioni(15). Tuttavia, vi sono studi che sottolineano l'importanza di vautare le risposte della PET sono da parte di esperti, perché non può essere considerato come esame gold standard diagnositico, poiché sono stati descritti diversi casi di falsi positivi e negativi (16).
L'importanza di questo esame di medicina nucleare è sicuramente volto alla valutazione della risposta alla malattia, dell'attività tumorale, o della recidiva, ma per la diagnosi la metodica standard rimane la conferma istologica.
Esistono anche delle metodiche biomolecolari molto promettenti, come per esempio la misura dei livelli sierici del peptide solubile mesotelina-correlato (mesothelin-related peptide SMRP) (16).

Chirurgia

Pazienti candidabili alla chirurgia
Si tratta di pazienti che hanno una patologia chirurgicamente resecabile, limitata ad un emitorace e che non hanno una controindicazione alla chirurgia.
In questi casi è possibile proporre un trattamento con approcci multimodali che coinvolgono un intervento chirurgico che sia mirato alla massima resezione completa (MCR: Maximal Complete Resection) associato ad una chemioterapia ed al trattamento radioterapico.
Pazienti non candidabili alla chirurgia
Si tratta di pazienti che hanno una patologia tale per cui non sia possibile attuare una chirurgia mirata ad una massima resezione completa, oppure che non sono candidabili per la chirurgia in generale in quanto anziani, con una riserva cardioplomonare inadeguata o con altre comorbidità.
In questi casi un trattamento chemioterapico sistemico ed una terapia diretta al miglioramento dei sintomi risultano i migliori approcci terapeutici che possano portare ad un reale beneficio clinico.

Chemioterapia

Il trattamento chemioterapico del MPM è attualmente volto a preferire una combinazione di farmaci piuttosto che la somministrazione di un singolo agente. Infatti, la chemioterapia combinata, utilizzando lo schema terapeutico del Cisplatino in aggiunta al Pemetrexed, con la somministrazione profilattica di Vitamina B12 ed acido folico(19) è a tutt'oggi lo standard di cura per pazienti con malattia non resecabile o con controindicazioni alla chirurgia. Questa scelta è basata su uno studio che ha dimostrato l'incremento della sopravvivenza con questa doppietta rispetto alla somministrazione del cisplatino da solo.
Altri regimi terapeutici a base di platino si sono dimostrati utili, ma non sono necessari ulteriori studi per definirne la reale efficacia(19).
La combinazione di Raltitrexed più Cisplatino miglira la sopravvivenza se paragonata alla somministrazione di solo Cisplatino, in pazienti con MPM avanzato che non sono stati trattati precedentemente(27,28)
La Gemcitabina in associazione al Platino ha dimostrato dei tassi di risposta con livelli di tossicità accettabili(29-35)
Il Cisplatino è stato studiato anche in associazione con altri agenti chemioterapici più datati come la doxorubicina o l'epirubicina, la combinazione di fluoruracile, mitomicina più etoposide, e la combinazione di metotrexate e vinblastina(36-41)
Il ruolo del trattamento chemioterapico di mantenimento con il pemetrexed, dopo aver completato quattro o sei cicli di terapia con una doppietta a base di platino, risulta ancora controverso(19).
E' importante ricordare che questi trattamenti non sono scevri da tossicità, sebbene il trattamento profilattico con acido folico e vitamina B12 abbia migliorato questi effetti collaterali(20,21)
Qualora si vogliano diminuire gli eventuali effetti collaterali, è possibile somministrare il Carboplatino in sostituzione del Cisplatino in associazione al Pemetrexed(23-25). I tassi di risposta al trattamento sembrerebbero essere sovrapponibili e, dunque, il Carboplatino può essere considerato una buona alternativa terapeutica soprattutto per pazienti che non hanno buone condizioni generali e tollererebbero a fatica gli effetti secondari del Cisplatino.
Sebbene i trattamenti con singolo farmaco chemioterapico siano considerati inferiori alle doppiette, hanno tuttavia un ruolo nella seconda linea di trattamento(10). Agenti che sono stati valutati e che possono essere impiegati in questo scopo sono infatti il cisplatino(42), il carboplatino (43,44), il pemetrexed(45-50), il metotrexate (51), l'edatrexate(52), il raltitrexed(53), la gemcitabina(54-56), le antracicline(57-29) e gli alcaloidi della vinca(56-60-61)
Non sono ancora definiti dei biomarcatori predittivi di risposta alla chemioterapia, sebbene la ricerca si stia muovendo in questo campo. Per esempio, i livelli sierici di timidilato sintetasi sembrerebbero correlare con una miglior risposta alla chemioterapia ed una miglior prognosi(29)

Approcci Sperimentali

Moltissimi nuovi approcci sperimentali sono attualmente in corso di studio per migliorare il trattamento della terapia sistemica del MPM.
Tra i nuovi agenti ricordiamo gli inidbitori dell'angiogenesi, come per esempio il bevacizumab(62) o la talidomide (63).
Inoltre, gli inibitori della tirosin chinasi potrebbero essere moltro promettenti e tra questi vi sono per esempio il sorafenib (64), il sunitinib (65), l'imatinib (65-67), il vatalanib (68) ed il cediranib (69).
Nuove prospettive terapeutiche sono anche legate all'inibizione dell'istone deacetilasi, ottenuta grazie a farmaci quali il vorinostat (70-71).
Non da ultimo l'approccio immunoterapico potrebbe rivelarsi molto utile nella cura di questa patologia sia da solo, sia in associazione con la chemioterapia (72-77).

Conclusioni

Il MPM non è più da considerarsi malattia rara a causa dell'incremento della sua incidenza e dell'aumento della capacità diagnostica.
E' importante sottolineare che esistono linee guida di trattamento seguite dai clinici, perché attualmente considerate il miglior approccio terapeutico basato sull'evidenza scientifica. Non esiste a tutt'oggi un trattamento che porti alla guarigione completa del MPM in stadio avanzato, ma diversi sono gli approcci terapeutici che consentono di cronicizzare il più possibile questa malattia.
E' fondamentale prestare attenzione alle decisioni e alle aspettative personali del paziente per prendersi cura al meglio dei suoi sintomi ed ottimizzare la sua qualità di vita.
Nuovi approcci sperimentali sono in corso di studio e risultano molto promettenti, sebbene non siano attualmente ancora riconosciuti come standard per il trattamento del MPM.
Tuttavia, prospettive future sembrano aprirsi alle soglie del 2014 e, mentre la ricerca avanza sul bancone del laboratorio, si spera che i suoi prodotti diventino velocemente efficaci strumenti di pratica clinica.

Referenze

1. Ong ST, Vogelzang NJ. Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma. A review. J Clin Oncol 1996; 14:1007
2. Antman KH. Natural history and epidemiology of malignant mesothelioma. Chest 1993; 103:373S.
3. Aisner J. Current approach to malignant mesothelioma of the pleura. Chest 1995; 107:332S.
4. American Joint Committee on Cancer. Pleural mesothelioma. In: Cancer Staging Manual, Seventh Edition, Springer, 2010. p.271.
5. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al. Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 1998; 113:723.
6. Curran D, Sahmoud T, Therasse P, et al. Prognostic factors in patients with pleural mesothelioma: the European Organization for Research and Treatment of Cancer experience. J Clin Oncol 1998; 16:145.
7. Fennell DA, Parmar A, Shamash J, et al. Statistical validation of the EORTC prognostic model for malignant pleural mesothelioma based on three consecutive phase II trials. J Clin Oncol 2005; 23:184.
8. Gordon GJ, Jensen RV, Hsiao LL, et al. Using gene expression ratios to predict outcome among patients with mesothelioma. J Natl Cancer Inst 2003; 95:598.
9. Pass HI, Liu Z, Wali A, et al. Gene expression profiles predict survival and progression of pleural mesothelioma. Clin Cancer Res 2004; 10:849.
10. Vogelzang NJ. Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Lancet 2008; 371:1640.
11. Francart J, Legrand C, Sylvester R, et al. Progression-free survival rate as primary end point for phase II cancer clinical trials: application to mesothelioma--The EORTC Lung Cancer Group. J Clin Oncol 2006; 24:3007.
12. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000; 92:205.
13. Byrne MJ, Nowak AK. Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2004; 15:257.
14. Nowak AK. CT, RECIST, and malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005; 49 Suppl 1:S37.
15. Ceresoli GL, Chiti A, Zucali PA, et al. Early response evaluation in malignant pleural mesothelioma by positron emission tomography with [18F]fluorodeoxyglucose. J Clin Oncol 2006; 24:4587.
16. Roca E, Laroumagne S, Vandemoortele T, et al. 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography/computed tomography fused imaging in malignant mesothelioma patients: Looking from outside is not enough. Lung Cancer 2013;79(2):187-90.
17. Wheatley-Price P, Yang B, Patsios D, et al. Soluble mesothelin-related Peptide and osteopontin as markers of response in malignant mesothelioma. J Clin Oncol 2010; 28:3316.
18. Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, et al. Active symptom control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma (MS01): a multicentre randomised trial. Lancet 2008; 371:1685.
19. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21:2636.
20. Vogelzang NJ, Emri S, Boyer MJ, et al. Effect of folic acid and vitamin B12 supplmentation on risk-benefit ratio from phase III study of pemetrexed and cisplatin versus cisplatin in malignan pleural mesothelioma (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:657a.
21. Symanowski JT, Rusthoven J, Nguyen B, et al. Multiple regression analysis of prognostic variables for survival from the phase III study of pemetrexed plus cisplatin vs. cisplatin in malignant pleural mesothelioma (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:647a.
22. Righi L, Papotti MG, Ceppi P, et al. Thymidylate synthase but not excision repair cross-complementation group 1 tumor expression predicts outcome in patients with malignant pleural mesothelioma treated with pemetrexed-based chemotherapy. J Clin Oncol 2010; 28:1534.
23. Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2006; 24:1443.
24. Castagneto B, Botta M, Aitini E, et al. Phase II study of pemetrexed in combination with carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma (MPM). Ann Oncol 2008; 19:370.
25. Santoro A, O'Brien ME, Stahel RA, et al. Pemetrexed plus cisplatin or pemetrexed plus carboplatin for chemonaïve patients with malignant pleural mesothelioma: results of the International Expanded Access Program. J Thorac Oncol 2008; 3:756.
26. Ceresoli GL, Castagneto B, Zucali PA, et al. Pemetrexed plus carboplatin in elderly patients with malignant pleural mesothelioma: combined analysis of two phase II trials. Br J Cancer 2008; 99:51.
27. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, et al. Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol 2005; 23:6881.
28. Bottomley A, Gaafar R, Manegold C, et al. Short-term treatment-related symptoms and quality of life: results from an international randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an EORTC Lung-Cancer Group and National Cancer Institute, Canada, Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:1435.
29. Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R, et al. A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer 2002; 87:491.
30. Castagneto B, Zai S, Dongiovanni D, et al. Cisplatin and gemcitabine in malignant pleural mesothelioma: a phase II study. Am J Clin Oncol 2005; 28:223.
31. Jänne PA, Simon GR, Langer CJ, et al. Phase II trial of pemetrexed and gemcitabine in chemotherapy-naive malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008; 26:1465.
32. Kovac V, Zwitter M, Rajer M, et al. A phase II trial of low-dose gemcitabine in a prolonged infusion and cisplatin for malignant pleural mesothelioma. Anticancer Drugs 2012; 23:230.
33. Kindler HL, Karrison TG, Gandara DR, et al. Multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized phase II trial of gemcitabine/cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with malignant mesothelioma. J Clin Oncol 2012; 30:2509.
34. Favaretto AG, Aversa SM, Paccagnella A, et al. Gemcitabine combined with carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma: a multicentric phase II study. Cancer 2003; 97:2791.
35. Schutte W, Blankenburg T, Lauerwald K, et al. A multicenter phase II study of gemcitabine and oxaliplatin for malignant pleural mesothelioma. Clin Lung Cancer 2003; 4:294.
36. Chahinian AP, Antman K, Goutsou M, et al. Randomized phase II trial of cisplatin with mitomycin or doxorubicin for malignant mesothelioma by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 1993; 11:1559.
37. Ardizzoni A, Rosso R, Salvati F, et al. Activity of doxorubicin and cisplatin combination chemotherapy in patients with diffuse malignant pleural mesothelioma. An Italian Lung Cancer Task Force (FONICAP) Phase II study. Cancer 1991; 67:2984.
38. Henss H, Fiebig HH, Schildge J, et al. Phase-II study with the combination of cisplatin and doxorubicin in advanced malignant mesothelioma of the pleura. Onkologie 1988; 11:118.
39. Berghmans T, Lafitte JJ, Paesmans M, et al. A phase II study evaluating the cisplatin and epirubicin combination in patients with unresectable malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005; 50:75.
40. Hunt KJ, Longton G, Williams MA, Livingston RB. Treatment of malignant mesothelioma with methotrexate and vinblastine, with or without platinum chemotherapy. Chest 1996; 109:1239.
41. Middleton GW, Smith IE, O'Brien ME, et al. Good symptom relief with palliative MVP (mitomycin-C, vinblastine and cisplatin) chemotherapy in malignant mesothelioma. Ann Oncol 1998; 9:269.
42. Berghmans T, Paesmans M, Lalami Y, et al. Activity of chemotherapy and immunotherapy on malignant mesothelioma: a systematic review of the literature with meta-analysis. Lung Cancer 2002; 38:111.
43. Raghavan D, Gianoutsos P, Bishop J, et al. Phase II trial of carboplatin in the management of malignant mesothelioma. J Clin Oncol 1990; 8:151.
44. Vogelzang NJ, Goutsou M, Corson JM, et al. Carboplatin in malignant mesothelioma: a phase II study of the Cancer and Leukemia Group B. Cancer Chemother Pharmacol 1990; 27:239.
45. Scagliotti GV, Shin DM, Kindler HL, et al. Phase II study of pemetrexed with and without folic acid and vitamin B12 as front-line therapy in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21:1556.
46. Rusthoven JJ, Eisenhauer E, Butts C, et al. Multitargeted antifolate LY231514 as first-line chemotherapy for patients with advanced non-small-cell lung cancer: A phase II study. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1999; 17:1194.
47. Taylor P, Castagneto B, Dark G, et al. Single-agent pemetrexed for chemonaïve and pretreated patients with malignant pleural mesothelioma: results of an International Expanded Access Program. J Thorac Oncol 2008; 3:764.
48. Jänne PA, Wozniak AJ, Belani CP, et al. Pemetrexed alone or in combination with cisplatin in previously treated malignant pleural mesothelioma: outcomes from a phase IIIB expanded access program. J Thorac Oncol 2006; 1:506.
49. Jassem J, Ramlau R, Santoro A, et al. Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008; 26:1698.
50. Manegold C, Symanowski J, Gatzemeier U, et al. Second-line (post-study) chemotherapy received by patients treated in the phase III trial of pemetrexed plus cisplatin versus cisplatin alone in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2005; 16:923.
51. Solheim OP, Saeter G, Finnanger AM, Stenwig AE. High-dose methotrexate in the treatment of malignant mesothelioma of the pleura. A phase II study. Br J Cancer 1992; 65:956.
52. Kindler HL, Belani CP, Herndon JE 2nd, et al. Edatrexate (10-ethyl-deaza-aminopterin) (NSC #626715) with or without leucovorin rescue for malignant mesothelioma. Sequential phase II trials by the cancer and leukemia group B. Cancer 1999; 86:1985.
53. Baas P, Ardizzoni A, Grossi F, et al. The activity of raltitrexed (Tomudex) in malignant pleural mesothelioma: an EORTC phase II study (08992). Eur J Cancer 2003; 39:353.
54. van Meerbeeck JP, Baas P, Debruyne C, et al. A Phase II study of gemcitabine in patients with malignant pleural mesothelioma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. Cancer 1999; 85:2577.
55. Kindler HL, Millard F, Herndon JE 2nd, et al. Gemcitabine for malignant mesothelioma: A phase II trial by the Cancer and Leukemia Group B. Lung Cancer 2001; 31:311.
56. Toyokawa G, Takenoyama M, Hirai F, et al. Gemcitabine and vinorelbine as second-line or beyond treatment in patients with malignant pleural mesothelioma pretreated with platinum plus pemetrexed chemotherapy. Int J Clin Oncol 2013.
57. Lerner HJ, Schoenfeld DA, Martin A, et al. Malignant mesothelioma. The Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) experience. Cancer 1983; 52:1981.
58. Magri MD, Veronesi A, Foladore S, et al. Epirubicin in the treatment of malignant mesothelioma: a phase II cooperative study. The North-Eastern Italian Oncology Group (GOCCNE)--Mesothelioma Committee. Tumori 1991; 77:49.
59. Skubitz KM. Phase II trial of pegylated-liposomal doxorubicin (Doxil) in mesothelioma. Cancer Invest 2002; 20:693.
60. Steele JP, Shamash J, Evans MT, et al. Phase II study of vinorelbine in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2000; 18:3912.
61. Talbot DC, Margery J, Dabouis G, et al. Phase II study of vinflunine in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2007; 25:4751.
62. Karrison T, Kindler HL, Gandara DR, et al. Final analysis of a multi-center, double-blind, placebo-controlled, randomized phase II trial of gemcitabine/cisplatin (GC) plus bevacizumab (B) or placebo (P) in patients (pts) with malignant mesothelioma (MM)(abstract). J Clin Oncol 2007; 25:391s. (Abstract available online at: www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD, accessed on June 20, 2007).
63. Buikhuisen WA, Burgers JA, Vincent AD, et al. Thalidomide versus active supportive care for maintenance in patients with malignant mesothelioma after first-line chemotherapy (NVALT 5): an open-label, multicentre, randomised phase 3 study. Lancet Oncol 2013; 14:543.
64. Nowak AK, Millward MJ, Francis J, et al. Phase II study of sunitinib as second-line therapy in malignant pleural mesothelioma (MPM). J Clin Oncol 2008; 15s:8063. (Abstract available online at http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/8063, accessed April 26, 2010).
65. Mathy A, Baas P, Dalesio O, van Zandwijk N. Limited efficacy of imatinib mesylate in malignant mesothelioma: a phase II trial. Lung Cancer 2005; 50:83.
66. Porta C, Mutti L, Tassi G. Negative results of an Italian Group for Mesothelioma (G.I.Me.) pilot study of single-agent imatinib mesylate in malignant pleural mesothelioma. Cancer Chemother Pharmacol 2007; 59:149.
67. Millward M, Parnis F, Byrne M, et al. Phase II trial of imatinib mesylate in patients with advanced pleural mesothelioma (abstract 912). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:912.
68. Jahan PA, Wang XF, Krug ML, et al. Sorafenib in malignant mesothelioma (MM): A phase II trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB 30307) (abstract 7707). J Clin Oncol 2007; 25:18s.
69. Van Schil PE, Baas P, Gaafar R, et al. Phase II feasibility trial of induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and postoperative radiotherapy for cT3N1M0 or less malignant pleural mesothelioma (EORTC 08031) (abstract 7509). J Clin Oncol 2008; 27:384s.
70. Kelly WK, O'Connor OA, Krug LM, et al. Phase I study of an oral histone deacetylase inhibitor, suberoylanilide hydroxamic acid, in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2005; 23:3923.
71. Krug LM, et al. Vorinostat in patients with advanced malignant pleural mesothelioma who have failed prior pemetrexed and either cisplatin or carboplatin therapy: A phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. ECCO-ESMO 2011; Abstract 3BA.
72. Hassan R, Zhang J, Pastan I. Antibody-based treatment for mesothelioma: Clinical trials and laboratory studies. Lung Cancer 2006; 54:S13.
73. Hassan R, Bullock S, Premkumar A, et al. Phase I study of SS1P, a recombinant anti-mesothelin immunotoxin given as a bolus I.V. infusion to patients with mesothelin-expressing mesothelioma, ovarian, and pancreatic cancers. Clin Cancer Res 2007; 13:5144.
74. Parra HS, Tixi L, Latteri F, et al. Combined regimen of cisplatin, doxorubicin, and alpha-2b interferon in the treatment of advanced malignant pleural mesothelioma: a Phase II multicenter trial of the Italian Group on Rare Tumors (GITR) and the Italian Lung Cancer Task Force (FONICAP). Cancer 2001; 92:650.
75. Halme M, Knuuttila A, Vehmas T, et al. High-dose methotrexate in combination with interferons in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 1999; 80:1781.
76. Bretti S, Berruti A, Dogliotti L, et al. Combined epirubicin and interleukin-2 regimen in the treatment of malignant mesothelioma: a multicenter phase II study of the Italian Group on Rare Tumors. Tumori 1998; 84:558.
77. Calabro L, Morra A, Fonsatti E, et al. Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2013.

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

Seconda revisione della letteratura scientifica relativa al Mesotelioma Pleurico Maligno.
Quali nuove scoperte, nuovi studi, nuovi protocolli di ricerca sono stati messi a punto in questi ultimi mesi?
Come procede la ricerca degli scienziati sull’argomento che a noi sta a cuore, il Mesotelioma?

PubMed, il database di libero accesso che contiene articoli, referenze, abstract, revisioni…relative ad argomenti legati alla scienza ed alla medicina e’ sicuramente il punto di partenza per questa nuova revisione.
Consulteremo, quindi, tutte le pubblicazioni scientifiche dal 01 Gennaio 2013 al 30 Giugno 2013. Ora, sotto la voce generica di “Mesotelioma”, in questo periodo, ritroviamo:

  • 345 pubblicazioni totali.
  • Se poi filtriamo la nostra ricerca e ci concentriamo solamente sugli studi effettuati sull’uomo, abbiamo ben 75 studi negli ultimi 6 mesi. (non male per una patologia considerate da alcuni “rara”!)

La nostra revisione non ha la pretesa di una review scientifica, ma si propone di offrire ai pazienti, ai parenti dei pazienti, ai medici di medicina generale un’idea concisa delle ultime ricerche scientifiche sul mesotelioma. Non si tratta di un’analisi critica dei singoli articoli, ma si propone una fotografia recente della biblioteca scientifica più famosa al mondo. Tutti coloro che saranno interessati in maniera più specifica agli argomenti trattati, potranno autonomamente approfondirli, analizzando nel dettaglio le referenze che forniremo al termine di questa breve revisione.

Diagnosi

Riguardo agli approcci diagnostici relativi al mesotelioma pleurico maligno, diversi gruppi di ricerca si stanno muovendo per cercare di fornire nuovi marcatori utili a questo scopo.
Per esempio, la Claudina-4 e’ una proteina implicate nelle giunzioni cellulari, e’ considerata un marcatore immunistochimico utile, in quanto sembrerebbe distinguere il mesotelioma epitelioide dalle metastasi di carcinoma(1).

Un altro marcatore studiato e’ BAP1: si tratta di una deubiquitilasi implicata nel ciclo cellulare, nella gluconeogenesi, nella risposta al danno a livello del DNA e nella differenziazione e morte cellulare. I ricercatori hanno scoperto che una mutazione germinale di BAP1 sembrerebbe associata ad una “sindrome” che nei giovani causa melanoma e negli anziani, invece, poterà allo sviluppo di mesotelioma, melanoma uveale e cutaneo, e forse anche ad altre neoplasie(2). Sicuramente sono da menzionare altri marcatori protagonisti di ricerche attuali ed associati al mesotelioma: la mesotelina(3), la fibulina(4 5 6), PTEN(7), GLUT, MCT-1 e MCT-4 (8), IMP3(9).
Nuove tecnologie e nuove metodiche sono attualmente in corso di definizione per arrivare identificare prima e meglio questa patologia(10), altre potrebbero essere sviluppate a quelle già esistenti per fornire eventualmente informazioni aggiuntive(11).
E’ necessario differenziare il mesotelioma da altre patologie benigne come la pleurite fibrosa. Alcuni ricercatori hanno posto la loro attenzione a questo argomento ed hanno valutato un marcatore che sembrerebbe in grado di distinguere queste due entità patologiche(12).
Inoltre, la distinzione tra mesotelioma e tumore polmonare e’ di rilievo, soprattutto perchè conduce a differenti approcci terapeutici; anche questo argomento e’ in corso di studio(13).
Oltre ai marcatori biomolecolari non bisogna dimenticare l’importanza dell’analisi delle diagnosi differenziali(14) e di una accurate anamnesi per indagare un’eventuale esposizione ambientale(15 16 17 18 19)per ottenere una diagnosi che sia la più corretta e precoce possibile.

Terapia

Nonostante i miglioramenti in termini di sopravvivenza, ottenuti tramite la terapia multimodale basata sulla combinazione di chirurgia e chemioterapia, sono necessari nuovi trattamenti, per ottenere risultati sempre più allettanti.
A questo proposito, nuovi approcci terapeutici si stanno affacciando sul futuro del trattamento del mesotelioma pleurico maligno.
Alcuni ricercatori hanno studiato l’istillazione diretta nella cavità toracica di chemioterapici o agenti terapeutici introdotti nello spazio pleurico(20 21 22). Tuttavia, non si sono raggiunti risultati sufficienti.
Sono stati descritti pochi casi riguardanti la remissione spontanea di malattia, dopo infiltrazione intratumorale linfocitica, che avrebbe comportato un incremento dei tassi di sopravvivenza media. Sulla base di questi reports alcuni ricercatori stanno procedendo all’approfondimento di questi risultati. Sono in corso, per esempio, alcune ricerche che riguardano approcci immunoterapici per il mesotelioma pleurico maligno, con lo scopo di ottenere dei risultati migliori di quelli offerti dalla terapia standard(23).
Diversi studi dimostrano che i pazienti che sviluppano empiema come complicanza post operatoria, dopo essere stati sottoposti a resezione di neoplasia polmonare, hanno una sopravvivenza migliore.
Sulla base di questi dati, si ipotizza l’importanza del sistema immunitario contro il tumore e la necessita di trovare dei farmaci che possano incrementare questa risposta immune contro il cancro(24 25 26). A questo proposito, sono stati attuati protocolli di ricerca che riguardano l’iniezione intrapleurica del bacillo di Calmette-Guerin come terapia chirurgica adiuvante, ma non si sono notati dei benefici clinici significativi(27).
Diversi studi hanno indagato anche la somministrazione di immunoterapia sistemica; per esempio, sono stati testati l’interleuchina e l’interferone gamma. Tuttavia, non vi sono risultati più efficaci rispetto alla terapia attuale ed e’ importante valutare anche gli eventuali effetti collaterali per definire l’equilibrio tra il rischio e il beneficio di questi trattamenti(28 29).
Alcuni ricercatori hanno analizzato la possiblità di introdurre citochine immunostimolatrici nello spazio intrapleurico per trattare il mesotelioma pleurico maligno. Le loro ricerche hanno dimostrato una risposta tumorale significativa sia utilizzando l’istillazione di IL2 che di IFN gamma. Il trattamento studiato sembra più efficace soprattutto nei pazienti con stadio precoce e questi risultati potrebbero essere davvero promettenti(30 31 32 33 34).
La ricerca di un trattamento adeguato ed efficace per il mesotelioma pleurico maligno non si ferma e attualmente si stanno indagando anche nuove vie, per ottenere nuovi approcci sempre più efficaci e poco tossici.
La terapia genica ed in particolare le nuove tecnologie nascenti, stanno approfondendo l’utilizzo dei “transfert” genici come potenziali trasportatori di farmaci antitumorali. I vettori genici sono stati studiati in ricerche sia cliniche che precliniche e sono caratterizzati da complessi liposomiali/DNA o da virus modificati, tra i quali: l’herpes, il vaccinia e gli adenovirus(35 36).
I dati di questi studi sono eterogenei e sicuramente necessitano di ulteriori ricerche, tuttavia i risultati sono allettanti e offrono molte speranze per il futuro.
Infatti, alcuni studiosi37 hanno documentato una risposta dose dipendente, rispetto alla somministrazione intrapleurica effettuata. Qualche anno dopo, e’ stato riportato il caso di due pazienti “lungo-sopravviventi” che avevano una stabilita’ di malattia anche dopo sei mesi38. Sono state riportate(39), inoltre, alcune risposte complete al trattamento, risposte parziali e valutazioni di malattia stabile dopo terapia(40 41 42 43).
Spesso si parla di “suicide gene therapy” e di “cytokine gene therapy”.
La “suicide gene therapy” e’ un trattamento caratterizzato dalla trasduzione di cellule tumorali con un gene codificante per un enzima che induce una sensibilità ai farmaci chemioterapici utilizzati normalmente. In altre parole, un profarmaco viene trasformato in un metabolita tossico tramite l’introduzione di un enzima nelle cellule maligne con conseguente morte o suicidio delle cellule tumorali(44 45 46 47 48 49 50).
La “cytokine gene therapy” basa il suo razionale sul fatto che le cellule tumorali attivate causano il rilascio di molte citochine immunostimolatorie che comportano a loro volta una risposta immunitaria contro il cancro(51 52 53 54).
Sicuramente la somministrazione locale di queste citochine potrebbe evitare gli effetti collaterali che sono stati documentati in seguito alla somministrazione sistemica(55 56 57 58 59).
Tutti questi nuovi trattamenti hanno comportato dei progressi in termini di quantità e di qualità della vita rispetto agli scorsi decenni. Sicuramente nuovi protocolli di ricerca contribuiranno ad offrire al paziente nuove speranze sul futuro.

Conclusioni

Queste sono le ultime novità riguardanti la ricerca scientifica per definire nuovi trattamenti del mesotelioma pleurico maligno. E’ importante sottolineare che si tratta di studi clinici che richiedono ulteriori dati e maggiori approfondimenti per poter poi eventualmente essere tradotti nella pratica clinica.
Tuttavia, esistono delle linee guida per la diagnosi e la cura di questa patologia che vengono attuate quotidianamente. Inoltre, continui congressi e conferenze permettono ai medici di aggiornarsi e di scambiarsi informazioni relative alle nuove conquiste scientifiche. Per esempio, attualmente sono state pubblicate le raccomandazioni relative alla presa in carico del mesotelioma, nate come conclusioni della “Second Italian consensus conference on malignant pleural mesothelioma”(60).
Pertanto, si propone al malato di mesotelioma pleurico maligno di rivolgersi ai centri clinici dedicati a questa patologia per una presa in carico che sia personalizzata ed attenta al malato e non solo alla malattia, con la consapevolezza che esiste una risposta affermativa alla domanda posta inizialmente: Gli studiosi, gli scienziati, i ricercatori, stanno procedendo nel loro lavoro?
Si stanno concentrando su un argomento che a noi sta a cuore?
Stanno studiando il Mesotelioma?
La risposta e’ si.

Referenze

1. Value of claudin-4 immunostaining in the diagnosis of mesothelioma. Ordóñez NG. Am J Clin Pathol. 2013 May;139(5):611-9. doi: 10.1309/AJCP0B3YJBXWXJII.
2. BAP1 and cancer. Carbone M, Yang H, Pass HI, Krausz T, Testa JR, Gaudino G. Nat Rev Cancer. 2013 Mar;13(3):153-9.
3. Eur Respir J. 2013 Jan;41(1):18-24. doi: 10.1183/09031936.00148211. Epub 2012 Jul 12. A prospective trial evaluating the role of mesothelin in undiagnosed pleural effusions. Hooper CE, Morley AJ, Virgo P, Harvey JE, Kahan B, Maskell NA.
4. Select item 2330174433. Fibulin-3 as a biomarker for pleural mesothelioma. Hollevoet K, Sharon E. N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):189. doi: 10.1056/NEJMc1213514#SA1. No abstract available.
5. Fibulin-3 as a biomarker for pleural mesothelioma. Lamote K, Baas P, van Meerbeeck JP. N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):189-90. doi: 10.1056/NEJMc1213514#SA2. No abstract available.
6. Fibulin-3 as a biomarker for pleural mesothelioma. Pass HI, Goparaju C.N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):190. doi: 10.1056/NEJMc1213514. No abstract available.
7. Tumour Biol. 2013 Apr;34(2):847-51. doi: 10.1007/s13277-012-0615-9. Epub 2012 Dec 15. PTEN protein expression in malignant pleural mesothelioma. Agarwal V, Campbell A, Beaumont KL, Cawkwell L, Lind MJ.
8. Virchows Arch. 2013 Jan;462(1):83-93. doi: 10.1007/s00428-012-1344-6. Epub 2012 Nov 28. Expression and role of GLUT-1, MCT-1, and MCT-4 in malignant pleural mesothelioma. Mogi A, Koga K, Aoki M, Hamasaki M, Uesugi N, Iwasaki A, Shirakusa T, Tamura K, Nabeshima K.
9. IMP3 and GLUT-1 immunohistochemistry for distinguishing benign from malignant mesothelial proliferations. Lee AF, Gown AM, Churg A. Am J Surg Pathol. 2013 Mar;37(3):421-6. doi: 10.1097/PAS.0b013e31826ab1c0.
10. Morphologic and immunocytochemical performances of effusion cell blocks prepared using 3 different methods. Jing X, Li QK, Bedrossian U, Michael CW. Am J Clin Pathol. 2013 Feb;139(2):177-82. doi: 10.1309/AJCP83ADULCXMAIX.
11. Evaluation of soluble mesothelin-related peptide as a diagnostic marker of malignant pleural mesothelioma effusions: its contribution to cytology. Canessa PA, Franceschini MC, Ferro P, Battolla E, Dessanti P, Manta C, Sivori M, Pezzi R, Fontana V, Fedeli F, Pistillo MP, Roncella S. Cancer Invest. 2013 Jan;31(1):43-50. doi: 10.3109/07357907.2012.749265. Epub 2012 Dec 18.
12. Diagnostic usefulness of p16/CDKN2A FISH in distinguishing between sarcomatoid mesothelioma and fibrous pleuritis. Wu D, Hiroshima K, Matsumoto S, Nabeshima K, Yusa T, Ozaki D, Fujino M, Yamakawa H, Nakatani Y, Tada Y, Shimada H, Tagawa M. Am J Clin Pathol. 2013 Jan;139(1):39-46. doi: 10.1309/AJCPT94JVWIHBKRD.
13. J Clin Pathol. 2013 Mar;66(3):256-9. doi: 10.1136/jclinpath-2012-201020. Epub 2012 Oct 19.
14. Extrapulmonary small cell carcinoma mimicking malignant pleural mesothelioma. Noguchi K, Fujimoto N, Asano M, Fuchimoto Y, Ono K, Ozaki S, Hotta K, Kato K, Toda H, Taguchi K, Kishimoto T. J Clin Pathol. 2013 May;66(5):450-1. doi: 10.1136/jclinpath-2012-201401. Epub 2013 Feb 15. No abstract available.
15. Int J Cancer. 2013 Mar 15;132(6):1423-8. doi: 10.1002/ijc.27758. Epub 2012 Aug 16. Familial aggregation of malignant mesothelioma in former workers and residents of Wittenoom, Western Australia. de Klerk N, Alfonso H, Olsen N, Reid A, Sleith J, Palmer L, Berry G, Musk AB.
16. Autopsy findings and pleural plaques in the Malignant Mesothelioma (MM) Regional Register of Friuli-Venezia-Giulia. De Zotti R, Barbati G, Negro C. Med Lav. 2013 Jan-Feb;104(1):55-66. Italian.
17. Analyses of radiation and mesothelioma in the US Transuranium and Uranium Registries. Gibb H, Fulcher K, Nagarajan S, McCord S, Fallahian NA, Hoffman HJ, Haver C, Tolmachev S. Am J Public Health. 2013 Apr;103(4):710-6. doi: 10.2105/AJPH.2012.300928. Epub 2013 Feb 14.
18. Researchers explore possible link between mesothelioma and dust emissions in southern Nevada. O'Hanlon LH. J Natl Cancer Inst. 2013 Mar 6;105(5):312-4. doi: 10.1093/jnci/djt033. Epub 2013 Feb 12. No abstract available.
19. High risk of malignant mesothelioma and pleural plaques in subjects born close to ophiolites. Bayram M, Dongel I, Bakan ND, Yalçin H, Cevit R, Dumortier P, Nemery B. Chest. 2013 Jan;143(1):164-71. Erratum in: Chest. 2013 Mar;143(3):880.
20. Monneuse O, Beaujard AC, Guibert B, et al. Longterm results of intrathoracic chemohyperthermia (ITCH) for the treatment of pleural malignancies. BrJ Cancer 2003;88:1839.
21. IkeO,ShimuzuV,Hitomi S,et al. Treatment ofmalignant pleural effusions with doxorubicin hydrochloridecontaining ply (L-lactic acid) microspheres. Chest 1991;99:911.
22. van Ruth S, Baas P, Haas RL, et al. Cytoreductive surgery combined with intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy for stage I malignant pleural mesothelioma. Ann Surg Oncol 2003;10: 176.
23. Antman KH. Natural history and epidemiology of malignant mesothelioma. Chest 1993;103:373S.
24. Lawaetz O, Halkier E. The relationship between postoperative empyema and long-term survival after pneumonectomy. Results of surgical treatment of bronchogenic carcinoma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1980;14(1):113–7.
25. Minasian H, Lewis CT, Evans SJ. Influence of postoperative empyema on survival after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Br Med J 1978;2(6148):1329–31.
26. Bone G. Postoperative empyema and survival in lung cancer. Br Med J 1973;2(5859):178.
27. Bakker W, Nijhuis-Heddes JM, van der Velde EA. Post-operative intrapleural BCG in lung cancer: a 5-year follow-up report. Cancer Immunol Immunother 1986;22(2):155–9.
28. Robinson BW, Manning LS, Bowman RV, et al. The scientific basis for the immunotherapy of human malignant mesothelioma. Eur Respir Rev 1993;3:195.
29. Astoul P, Picat-Joossen D, Viallat JR, et al. Intrapleural administration of interleukin-2 for the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma: a phase II study. Cancer 1998;83:2099
30. Davidson JA, Musk AW, Wood BR, et al. Intralesional cytokine therapy in cancer: a pilot study of GM-CSF infusion in mesothelioma. J Immunother 1998;21(5): 389–98
31. Boutin C, Nussbaum E, Monnet I, et al. Intrapleural treatment with recombinant gamma-interferon in early stage malignant mesothelioma. Cancer 1994; 74:2460.
32. Boutin C, Viallat JR, Van Zandwijk N, et al. Activity of intrapleural recombinant gamma-interferon in malignant mesothelioma. Cancer 1991;67:2033.
33. Goey SH, Eggermont AM, Punt CJ, et al. Intrapleural administration of interleukin 2 in pleural mesothelioma: a phase I-II study. Br J Cancer 1995;72:1283.
34. Nowak AK, Lake RA, Kindler HL, et al. New approaches for mesothelioma: biologics, vaccines, gene therapy, and other novel agents. Semin Oncol 2002;29:82.
35. Robinson BW, Mukherjee SA, Davidson A, et al. Cytokine gene therapy or infusion as treatment for solid human cancer. J Immunother 1998;21:211
36. Vachani A, Moon E, Wakeam E, et al. Gene therapy for mesothelioma and lung cancer. Am J Respir Cell Mol Biol 2010;42(4):385–93..
37. Sterman D, Treat J, Litzky LA, et al. Adenovirusmediated herpes simplex virus thymidine kinase/ ganciclovir gene therapy in patients with localized malignancy: results of a phase I clinical trial in malignant mesothelioma. Hum Gene Ther 1998;9:1083.
38. Sterman DH, Molnar-Kimber K, Iyengar T, et al. A pilot study of systemic corticosteroid administration in conjunction with intrapleural adenoviral vector administration in patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer Gene Ther 2000;7:1511.
39. Sterman DH, Recio A, Carroll RG, et al. A phase I clinical trial of single-dose intrapleural IFN-beta gene transfer for malignant pleural mesothelioma and metastatic pleural effusions: high rate of antitumor immune responses. Clin Cancer Res 2007; 13:4456–66.
40. Sterman DH, Recio A, Haas AR, et al. A phase I trial of repeated intrapleural adenoviral-mediated interferon- beta gene transfer for mesothelioma and metastatic pleural effusions. Mol Ther 2010;18(4): 852–60.
41. Sterman DH, Haas AR, Moon E, et al. A trial of intrapleural adenoviral-mediated interferon-alpha2b gene transfer for malignant pleural mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1395–9.
42. Dong M, Li X, Hong LJ, et al. Advanced malignant pleural or peritoneal effusion in patients treated with recombinant adenovirus p53 injection plus cisplatin. J Int Med Res 2008;36:1273–8.
43. Schwarzenberger P, Byrne P, Gaumer R, et al. Treatment of mesothelioma with gene-modified PA1STK cells and ganciclovir: a phase I study. Cancer Gene Ther 2011;18(12):906–12.
44. Hwang HC, Smythe WR, Elshami AA, et al. Gene therapy using adenovirus carrying the herpes simplex-thymidine kinase gene to treat in vivo models of human malignant mesothelioma and lung cancer. Am J Respir Cell Mol Biol 1995;13:7.
45. Smythe WR, Hwang HC, Amin KM, et al. Successful treatment of experimental human mesothelioma using adenovirus transfer of the herpes simplexthymidine kinase gene. Ann Surg 1995;222:78.
46. Sterman D, Treat J, Litzky LA, et al. Adenovirusmediated herpes simplex virus thymidine kinase/ ganciclovir gene therapy in patients with localized malignancy: results of a phase I clinical trial in malignant mesothelioma. Hum Gene Ther 1998;9:1083.
47. Sterman DH, Molnar-Kimber K, Iyengar T, et al. A pilot study of systemic corticosteroid administration in conjunction with intrapleural adenoviral vector administration in patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer Gene Ther 2000;7:1511.
48. Sterman DH, Recio A, Vachani A, et al. Long-term follow-up of patients with malignant pleural mesothelioma receiving high-dose adenovirus herpes simplex thymidine kinase/ganciclovir suicide gene therapy. Clin Cancer Res 2005;11(20):7444–53.
49. Schwarzenberger P, Lei DH, Freeman SM, et al. Antitumor activity with the HSV-tk-gene-modified cell line PA-1-STK in malignant mesothelioma. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;19:333.
50. Schwarzenberger P, Byrne P, Gaumer R, et al. Treatment of mesothelioma with gene-modified PA1STK cells and ganciclovir: a phase I study. Cancer Gene Ther 2011;18(12):906–12.
51. Sterman DH, Recio A, Haas AR, et al. A phase I trial of repeated intrapleural adenoviral-mediated interferon- beta gene transfer for mesothelioma and metastatic pleural effusions. Mol Ther 2010;18(4): 852–60.
52. Sterman DH, Recio A, Carroll RG, et al. A phase I clinical trial of single-dose intrapleural IFN-beta gene transfer for malignant pleural mesothelioma and metastatic pleural effusions: high rate of antitumor immune responses. Clin Cancer Res 2007; 13:4456–66.
53. Sterman DH, Haas AR, Moon E, et al. A trial of intrapleural adenoviral-mediated interferon-alpha2b gene transfer for malignant pleural mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1395–9.
54. Zhao Y, Moon E, Carpenito C, et al. Multiple injections of electroporated autologous T cells expressing a chimeric antigen receptor mediated regression of human disseminated tumor. Cancer Res 2010; 70(22):9053–61.
55. Vachani A, Moon E, Wakeam E, et al. Gene therapy for mesothelioma and lung cancer. Am J Respir Cell Mol Biol 2010;42(4):385–93.
56. Robinson BW, Mukherjee SA, Davidson A, et al. Cytokine gene therapy or infusion as treatment for solid human cancer. J Immunother 1998;21:211.
57. Mukherjee S, Haenel T, Himbeck R, et al. Replication- restricted vaccinia as a cytokine gene therapy vector in cancer: persistent transgene expression despite antibody generation. Cancer Gene Ther 2000;7:663.
58. Odaka M, Sterman D, Wiewrodt R, et al. Eradication of intraperitoneal and distant tumor by adenovirusmediated interferon-beta gene therapy due to induction of systemic immunity. Cancer Res 2001; 61:6201–12.
59. Vachani A, Sterman DH, Albelda SM. Cytokine gene therapy for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2007;2(4):265–7.
60. Second Italian consensus conference on malignant pleural mesothelioma: state of the art and recommendations. Pinto C, Novello S, Torri V, Ardizzoni A, Betta PG, Bertazzi PA, Casalini GA, Fava C, Fubini B, Magnani C, Mirabelli D, Papotti M, Ricardi U, Rocco G, Pastorino U, Tassi G, Trodella L, Zompatori M, Scagliotti G. Cancer Treat Rev. 2013 Jun;39(4):328-39. doi: 10.1016/j.ctrv.2012.11.004. Epub 2012 Dec 12. Review.

> Scarica l'articolo in formato PDF

Introduzione

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) è una neoplasia rara ma con un’incidenza in crescita, caratterizzata da un alta aggressività che comporta una prognosi spesso infausta. Attualmente non è ancora stata definita con chiarezza la perfetta gestione terapeutica di questa patologia, poiché non esiste ancora un trattamento di efficacia indiscussa. Tuttavia esistono delle linee guida pratiche che sono state proposte da diverse società scientifiche e che vengono applicate nella comune pratica clinica. Queste linee guida hanno enfatizzato la difficoltà diagnostica del MPM ed hanno evidenziato gli scarsi risultati dei trattamenti attuali, sottolineando in questo modo la necessità di terapie innovative e di tecniche di monitoraggio dei pazienti affetti da questa patologia.

Sebbene la prognosi del MPM sia spesso infausta e le prospettive risultino pessimistiche, recenti studi riguardanti la patogenesi e la biologia di questa malattia hanno evidenziato delle scoperte interessanti, che incoraggiano a promettenti progressi futuri, significativi per il trattamento di questi pazienti. La ricerca translazionale riguardo a questa patologia sta avanzando molto e diverse vie molecolari oncogeniche correlate alla crescita ed alla progressione del MPM sono state caratterizzate e meglio definite, portando ad interessanti sviluppi farmaceutici. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi maggiormente approfonditi, per definire più in dettaglio i processi che vanno dal precoce aumento della proliferazione mesoteliale fino alla progressione in mesoteliloma invasivo. Tutte queste informazioni contribuiranno alla definizione di una terapia efficace e sempre più personalizzata per i pazienti affetti da questa neoplasia. L’obiettivo di questa revisione bibliografica della letteratura scientifica è, dunque, quello di fornire una panoramica riguardante i recenti progressi nella conoscenza della biologia del MPM e le loro potenziali applicazioni diagnostico-terapeutiche.

Verrà preferito un linguaggio poco specifico per rendere questo testo di facile divulgazione ed accessibile ad un pubblico variegato. Pertanto si rimandano gli interessati e gli esperti al capitolo relativo alle referenze, che potrà essere utile per tutti i lettori che vorranno approfondire più in dettaglio gli studi analizzati in questa revisione.

Nuovi approcci terapeutici

Il ruolo della chirurgia e della radioterapia nel trattamento del MPM rimane ancora controverso e ulteriori studi potranno eventualmente apportare delle informazioni maggiori a questo riguardo.

La terapia medica, invece, è considerata lo standard terapeutico della comune pratica clinica ed, in particolare, la combinazione chemioterapica a base di composti del platino in associazione con alcuni antimetaboliti (pemetrexed/raltitrexed) è stata considerata la terapia ottimale di prima linea per i pazienti affetti da MPM (1,2). Tuttavia, i risultati ottenuti risultano limitati soprattutto in termini di sopravvivenza.

L’obiettivo principale è quello di incrementare le conoscenze riguardanti la patogenesi del MPM, per definire e migliorare terapie bersaglio e nuovi agenti terapeutici, che sono attualmente in corso di studio. Questa revisione della letteratura scientifica si propone di mostrare i principali approcci terapeutici attualmente analizzati in studi preclinici e clinici.

La crescita epiteliale Factor Receptor

Il recettore del fattore di crescita epiteliale (EGFR) svolge un ruolo nella proliferazione, nella differenziazione, nella migrazione, nell’ adesione e nella sopravvivenza cellulare (3) e risulta sovraerespresso in più del 50% dei pazienti affetti da MPM (4). L’espressione di questo recettore a livello delle cellule di mesotelioma ha portato all’ipotesi di una terapia bersaglio contro l’EGRF per cercare di inibirlo e di impedire la sua attività incontrollata e spesso deleteria. Per questo motivo, diversi studi hanno valutato l’efficacia di farmaci inibitori dell’EGFR come il gefitimib o l’erlotinib in pazienti che non erano mai stati trattati con chemioterapia. Queste ricerche hanno mostrato che questi farmaci, somministrati in monoterapia e quindi non associati ad alcuna chemioterapia standard, non risultano molto efficaci come prima line di trattamento nel MPM (5, 6, 7). Tuttavia, nonostante vi sia un’importante espressione del recettore dell’EGF nel mesotelioma, la spiegazione per la scarsa efficacia degli inibitori EGFR potrebbe essere legata alla rarità delle mutazioni di questo stesso recettore (8).

Ci sono studi discordi riguardo alla correlazione esistente tra la sovraespressione dell’EGFR nelle cellule mesoteliali e la risposta al trattamento con gli inibitori di questo recettore. Alcuni gruppi di ricerca hanno provato che non esiste alcuna relazione tra la sovraespressione di EGFR e il decorso clinico (“outcome”) dei pazienti affetti da MPM (9,10); altri, invece, dimostrano che i pazienti con un’aumentata espressione del recettore possono avere un outcome migliore (11-14). La discrepanza dei risultati conferma la necessità di ulteriori ricerche per definire al meglio questi risultati. In ogni caso, è stato dimostrato che la sovraespressione di EGFR nel MPM è più comune nel sottotipo istologico epiteliale, che è associato ad una miglior sopravvivenza del paziente, ma non è un marcatore prognostico indipendente (13,14).

Recenti risultati hanno segnalato la presenza di un’importante rete di comunicazione tra la via del EGFR e le altre vie di segnalazione cellulare. Ad esempio, alcune proteine come PI3K e AKT che giocano un ruolo nella via di segnalazione dell’EGFR, agiscono anche in altri percorsi di crescita cellulare ed interagiscono con altri fattori come per esempio c-MET e IGF-1 (15,17). E’ stata documentata istologicamente la sovraespressione della proteina c-MET nel MPM ed anche in alcuni campioni di pleura normale. Secondo questo razionale, sono stati testati degli inibitori di c-MET nelle linee cellulari di mesotelioma; i primi risultati hanno dimostrato un’inibizione dose-dipendente della crescita tumorale (18).

Un’inibizione dose-dipendente di questo tipo è stata notata anche in linee cellulari di MPM sottoposte ad inibitori del recettore IGF- (19). Inoltre, è stata dimostrato anche un aumento dell’effetto citotossico del cisplatino se somministrato in associazione con questi inibitori (20). Un’importante comunicazione biologica è presente anche tra EGFR la ciclossigenasi 2 (COX-2) (21).

La COX2 risulta sovraespressa in molti tumori solidi e, per questo motivo, viene considerata come un potenziale bersaglio terapeutico (22-24). Nel MPM, la ricerca immunoistochimica di questa proteina ha dimostrato una sua sovraespressione nel 59-100% dei campioni tumorali analizzati (25-27). Inoltre, è stato dimostrato che il trattamento di linee cellulari di mesotelioma con gli inibitori delle COX2 comportano una citotossicità indotta oltre che un potenziamento dell’effetto del pemetrexed (28-29).

K-ras, BRAF e mutazioni PI3KCA

Nella ricerca di bersagli terapeutici, i ricercatori hanno analizzato l’eventuale presenza di mutazioni genetiche correlate con la patogenesi neoplastica. Per questo motivo, è stata ricercata la mutazione dei geni K-ras, BRAF e PI3KA.

Purtroppo, i primi studi effettuati non hanno rivelato la presenza di alterazioni genetiche a carico di K-ras (30-32) ed hanno quindi ridimensionato le aspettative riguardanti un’eventuale terapia bersaglio nei confronti di questa proteina.

Sono state analizzante anche le mutazioni del gene BRAF e le ricerche effettuate hanno dimostrato che queste alterazioni risultano assenti in diversi tessuti e linee cellulari tumorali (33)ltri autori (34) hanno studiato differenti linee cellulari di MPM per analizzare anche il gene PI3ka, ma non è stata documentata alcuna mutazione.

PTEN

PTEN è una proteina che è stata analizzata nel MPM per valutare una possibile terapia volta all’interazione con questa via patogenetica. Gli ultimi studi hanno dimostrato che in diversi campioni di mesotelioma esiste una perdita di espressione della proteina e che l’alterazione di questa espressione proteica può essere considerata una valore prognostico negativo. Infatti, i pazienti che avevano una diminuita o assente espressione di PTEN erano caratterizzati da una peggiore prognosi, quelli invece che non avevano questa alterazione genetica avevano una sopravvivenza maggiore (35).

E’ stato, inoltre, notato che la perdita di espressione di PTEN comporterebbe un conseguente aumento dell'attività AKT, un altro importante fattore legato alla patogenesi del cancro (36, 34). In particolare, la perdita di espressione di PTEN, causando un’attivazione costitutiva di AKT, può indurre resistenza a diversi trattamenti biologici come gli inibitori dell’EGFR o gli anticorpi monoclinali anti-EGFR. Queste alterazioni hanno, dunque, conseguenze anche su altre vie patogenetiche e ciò dimostra la complessità della patogenesi e l’intersecato network che esiste tra questi fattori biologici.

VEGF / VEGF Recettori

Nelle cellule mesoteliali sono stati ricercati anche i recettori di VEGF e studi preclinici hanno dimostrato la loro espressione in pazienti affetti da MPM, sia a livello del tessuto tumorale, sia nel sangue periferico (37).

Il razionale dell’utilizzo di farmaci che inibiscano questa via biologica nasce dal fatto che i livelli di espressione di questi fattori risultano maggiori nei pazienti affetti da MPM, rispetto che in soggetti sani. Inoltre, l’aumento dei livelli di VEGF è risultato correlato con l’aumento della densità microvascolare e sembrerebbe associato ad una prognosi sfavorevole (38) oltre che alla probabilità di progressione di malattia (39-41).

Sono stati testati anticorpi anti-VEGF che risultatano attivi nell’inibire questo fattore. Inoltre, vi sono studi che analizzano l’efficacia del trattamento combinato tra inibitori del VEGF e inibitori dell’EGF. Secondo queste ricerche, l’associazione di questi trattamenti comporterebbe una stabilità di malattia nel 50% dei pazienti, una sopravvivenza libera da progressione di 2,2 mese ed una sopravvivenza mediana di 5,8 mesi (42, 43).

Tra i farmaci attualmente in studio vi sono il vatalanib e il cediranib che sono inibitori del recettore di VEGF ed hanno un’attività antitumorale in diversi tumori solidi (44-47). Semaxanib è un altro inibitore del recettore VEGF-1, ma agisce anche sul recettore PDGF (PDGFR) e su c-kit (48). Un altro farmaco è la talidomide che è stata testata in pazienti affetti da MPM ed ha portato ai seguenti risultati: nessuna risposta parziale o completa, il 27,5% dei pazienti era libero da progressione dopo 6 mesi, e la sopravvivenza globale media 7,6 mesi (49).

Nei pazienti con MPM non resecabile, è stato utilizzato il sorafenib che ha dimostrato un'attività limitata (50). Tuttavia questo farmaco è stato analizzato anche in combinazione con la doxorubicina e gli studi effettuati hanno confermato una buona tolleranza di questa associazione farmacologia, giustificando ulteriori indagini cliniche (51).

Sunitinib è stato testato nel MPM, in uno studio clinico di fase II, come trattamento di seconda linea di trattamento dopo la chemioterapia con platino e antimetaboliti, apportando i seguenti risultati: risposta parziale nel 12% dei casi; stabilità di malattia nel 65% dei casi; tempo medio alla progressione di 3,5 mesi ed sopravvivenza globale di 7 mesi (Nowak et al., IMIG 2011, unpubl. dati).

Diversi studi di fase II sono stati condotti per definire l’efficiacia dell’imatinib mesilato nel MPM refrattario alla chemioterapia o in pazienti che non avevamo mai ricevuto chemioterapia (52-54). Attualmente sono in corso studi di combinazione farmacologia tra l’imatinib, il cisplatino e il pemetrexed (55). Nuove ricerche stanno verificando l’utilità di questi farmaci che sembrerebbero essere attivi nel MPM grazie alla loro capacità di indurre apoptosi delle cellule tumorali e tramite l’inibizione di diverse vie metaboliche come per esempio quella di AKT/PI3K; inoltre, è stata dimostrata l’efficacia di questi composti in quanto sono in grado di aumentare la sensibilità del tumore alla chemioterapia con gemcitabina o pemetrexed (56).

PDGF / PDGFR

La scoperta di un’alta espressione del recettore del PDGF nelle cellule di mesotelioma ha meglio definito il razionale di un trattamento bersaglio nei confronti di questa molecola (57). L’aumento della secrezione di PDGF sembra correlato ad una condizione di trombocitemia, che a sua volta è considerato un fattore prognostico di eventi avversi e che si verifica in molti pazienti con MPM (58-59). Infatti, elevati livelli di PDGF nel siero di pazienti affetti da MPM sembrano ssere un fattore predittore di prognosi infausta.

Nelle cellule di MPM è stata dimostrata anche l’espressione di che c-kit nel 26% dei casi e questo ha suggerito diversi studi clinici volti a testare l’imatinib in questa patologia (60).

L'inibizione di PDGFR tramite la somministrazione di imatinib e paclitaxel ha dimostrato di ridurre la pressione del fluido interstiziale con un'eventuale conseguente miglioramento nella somministrazione di farmaci e l'aumento dell’ efficacia in vitro (61). In uno studio di fase I con imatinib in combinazione con gemcitabina è stata documentata la risposta parziale a questo trattamento (62). Negli studi preclinici, dasatinib ha avuto effetti citotossici e portato ad una diminuzione della migrazione e dell'invasione in linee cellulari del mesotelioma (63-64).

PI3K/AKT/mTOR Pathway

La via biologica di PI3K/AKT/mTOR è spesso aberrante nel MPM, e diversi studi in vitro hanno dimostrato che l'inibizione di questo percorso intracellulare può indurre l'apoptosi nelle linee cellulari MPM (36, 65].

Il Sirolimus è un farmaco che è stato approvato come un immunosoppressore e che attualmente viene utilizzato soprattutto nel trapianto di reni e ha un effetto antiproliferativo sul percorso PI3K/AKT/mTOR.

Il temsirolimus, un derivato della rapamicina, è stato valutato in uno studio di fase I, ma non sono state documentate delle risposte interessanti (66). Sono in corso di studio anche delle associazioni di combinazione tra il cisplatino ed il sirolimus, che hanno dimostrato degli effetti antitumorali sinergici nelle linee cellulari di MPM (67).

Mesothelin

La mesotelina è altamente espressa in diversi tipi di cancro, compresi il tumore dell’ovaio, quello pancreatico, alcuni carcinomi squamosi e il sottotipo epitelioide del MPM (68, 69). L'alta espressione di membrana della mesotelina nel MPM e la sua contemporanea limitata distribuzione a livello del tessuto normale ha sollevato un interesse per questq proteina, considerandola un potenziale obiettivo antitumorale (70).

Gli studi preliminari non hanno ancora dimostrato grandi risultati (71); tuttavia, si stanno testando diversi agenti farmacologici che presentano un’attività bersaglio nei confronti della mesotelina (72). Sono stati documentati degli effetti sinergici tra la combinazione di questi nuovi agenti con la chemioterapia (73) offrendo dei risultati promettenti.

Ribonucleasi

Le ribonucleasi sono proteine che a agiscono a livello del RNA cellulare e la ranpirnasi appartiene a questo gruppo proteico ed è stata testata per la sua possibile capacità di indurre l’apoptosi delle cellule tumorali e di inibire la crescita e a proliferazione cellulare.

Tuttavia, sono stati documentati diversi eventi avversi legati a questo trattamento come per esempio l’insufficienza renale, le reazioni allergiche, l’artralgia e l’ edema periferico (73).

Asparagina-Glycine-Arginina-umana

Il TNF ha attività antitumorale nota che viene attuata mediante l'attivazione del apoptosi delle cellule tumorali. Questo potrebbe spingere al trattamento per via sistemica tramite questo farmaco, tuttavia, ci sono studi che dimostrano una tossicità elevata di questo farmaco e, dunque, per non creare effetti collaterali invalidanti dovrebbe essere somministrato ad una dose talmente bassa da risultare poco efficace (75-76).

Alcuni ricercatori hanno analizzato questa molecola ed hanno definito un farmaco composto dal TNF in associazione con un peptide(tumore-homing peptide asparagina- glicina-arginina (NGR)) che è in grado di legarsi selettivamente alle cellule mesoteliali, dimostrando una buona tolleranza del farmaco oltre che alcune promettenti risposte (77).

HDACi

È stato dimostrato che gli inibitori dell'istone deacetilasi (HDACi) alterano la crescita di numerosi tipi di cellule cancerogene. Queste molecole, molte delle quali sono state isolate da sorgenti naturali, hanno mostrato la capacità di inibire la proliferazione, indurre la differenziazione, e causare l'apoptosi delle cellule tumorali.

Dati preliminari su un studio di fase I ha suggerito vorinostat che possano esercitare attività clinicamente significativa in pazienti con mesotelioma (78).

Tuttavia, esistono degli studi discordanti con i primi risultati ottenuti che non dimostrano un aumento della sopravvivenza grazie all’utilizzo di questo farmaco (79).

Questa terapia è stata studiata anche in associazione con il carboplatino ed il paclitaxel (80) e sono state documentate delle stabilizzazioni di malattia.

Un altro farmaco appartenente a questa categoria è il belinostat che però non ha migliorato molto i risultati ottenuti con altri trattamenti (81). In ogni caso, ci sono studi in vitro che indicano un aumento dell’efficacia di questi inibitori se somministrati in combinazione con altri agenti (82, 83).

CBP501 EIMC-A12

Le cellule subiscono dei processi di controllo continuo per verificare che siano prive di alterazioni e possono progredire nel loro ciclo cellulare e moltiplicarsi oppure se abbiano delle anomalie per cui è necessario che il loro ciclo vitale si arresti e porti all’apoptosi e alla loro distruzione, per evitare danni più estesi. Esistono, dunque, dei veri e propri check-point che le cellule devono superare per ottenere il “nulla osta” e procedere nel loro ciclo cellulare. Le cellule tumorali hanno la capacità di superare questi controlli, sebbene siano caratterizzate da anomalia cellulari, e riescono dunque a sfuggire alla loro distruzione.

Sono stati quindi definiti dei farmaci che agiscano su questi cenkpoint con l’obiettivo di bloccare il ciclo cellulare di cellule tumorali che altrimenti proseguirebbero nella loro proliferazione e moltiplicazione (84). Vi sono anche delle ricerche ha hanno documentato delle risposte parziali al trattamento con questi farmaci in combinazione con cisplatino (20), dovuto al potenziamento della chemioterapia indotto da questi farmaci.

Immunoterapia e Terapia Genica

Immunoterapia è un’alternativa terapeutica che ha contribuito a notevoli progressi e che ancora oggi è in corso di studio. Un esempio di questo trattamento è stato la somministrazione sistemica di IL-2, che ha apportato, però, solo un'efficacia limitata, ed alcuni effetti collaterali (85-86). E’ stata però valutata anche la somministrazione intrapleurica di IL-2, che è stata invece ben tollerata ed ha contribuito a risposte obiettive, sebbene necessiti di ulteriori studi per valutare i benefici aggiuntivi che potrebbe apportare rispetto al trattamento convenzionale (87).

Tuttavia, procedono anche gli studi di terapia sistemica conIL-2, oltre che di regolazione artificiale, mediante trasferimento genico dell’IL-2 endogena (88).

La rapamicina è un macrolide naturale che è stato approvato come immunosoppressore e che sembrebbe esercitare degli effetti antiproliferativi mediante l’inibizione di alcune chinasi, come mTOR. Esistono anche dei derivati sintetici della rapamicina definiti 'rapalogs', che sono stati sviluppati per migliorare le proprietà farmacologiche di questo macrolide; alcuni esempio sono l’everolimus, il temsirolimus ed il deforolimus.

Il bortezomib è un potente inibitore del proteasoma ed ha mostrato degli interessanti effetti citotossici in vitro e in vivo (89-90). Sulla base di promettenti dati preclinici, alcuni studi con questo farmaco sono attualemente in corso (91).

Esistono anche delle ricerche che valutano la combinazione tra l’interferone e differenti schemi di chemioterapia standard che hanno apportato tassi di risposta al trattamento variabili (92-95).
Sono stati valutati anche degli approcci terapeutici tramite vaccini, con l’obiettivo di stimolare l’attività immunitaria contro le cellule tumorali in pazienti affetti da MPM.

Sicuramente molto interessanti sono anche gli studi che mirano all’attivazione della capacità immunostimolante delle cellule dendritiche ed anche per questi agenti esistono dei risultati sicuramente promettenti. Questi studi hanno portato delle risultati variabili, ma sicuramente promettenti (97-99).

Terapia intrapleurica

Lo spazio pleurico fornisce un facile accesso per le molecole terapeutiche e sicuramente la somministrazione intrapleurica di farmaci attivi in questa patologia potrebbe essere sicuramente un’ottima prospettiva terapeutica (100).

Diversi studi hanno valutato la somministrazione intracavitaria di chemioterapici anche successivamente a resezione tumorale chirurgica, con l’iobiettivo di migliorare il controllo locale della malattia (101-103). Questi risultati hanno comportato una percentuale di recidiva di malattia del 50% dopo trattamento chirurgico associato a somministrazione chemioterapica intrapleurica, ma ulteriori studi sono necessari per confermare questi risultati che probabilmente potrebbero apportare anche migliori risposte.

Esistono anche ricerche che valutano l’istillazione intrapleurica di virus ricombinanti per cercare di rendere le cellule tumorali sensibili a terapie farmacologiche somministrate successivamente (104-106).

Sono stati iniettati nella cavità pelurica anche degli agenti che avevano come bersaglio la mesotelina (107-112), con l’obiettivo di indurre una risposta immunitaria che possa essere anche attiva contro le cellule tumorali (113).

Conclusione

È ovvio che una collaborazione continua tra clinici, patologi (114) e ricercatori di base risulta fondamentale per migliorare il trattamento di patologie rare, ma molto aggressive e spesso caratterizzate da una prognosi infausta come il MPM.

Negli ultimi anni sono stati effettuati numerosi studi volti al trattamento mirato nei confronti di molecole e di vie biologiche coinvolte nella patogenesi di questa patologia.

E’ sicuramente necessario comprendere meglio i meccanismi alla base dello sviluppo di questa neoplasia per avere una conoscenza adeguata delle vie biomolecolari che hanno un ruolo nella cancerogenesi e per poter in questo modo inibirle con maggiore efficacia. Tutte queste nuove ricerche, comprese quelle attualmente in corso hanno contribuito a nuovi progressi o comunque a scoperte incoraggianti. Tuttavia, ulteriori studi ed analisi più approfondite ed accuratamente condotte e controllate, potranno confermare i risultati fino ad ora raggiunti oltre che apportare nuove informazioni con l’obiettivo di raggiungere una terapia efficace.

Pertanto, come già sottolineato da tutti gli esperti di MPM, è essenziale che tutti i pazienti affetti da MPM possano avere l’opportunità di accedere agli studi clinici in atto, non semplicemente per contribuire alla ricerca traslazionale, ma soprattutto per avere la possibilità di accesso a trattamenti che, sebbene siano in corso di definizione e studio, possono contribuire a linee di trattamento non altrimenti definite (115).

Referenze

1. Pinto C, Ardizzoni A, Betta PG, et al: Export opinions of the First Italian Consensus Conference on the Management of Malignant Pleural Mesothelioma. Am J Clin Oncol 2011; 34: 99–109.
2. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al: Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010; 35: 479–495.
3. Yarden Y: The EGFR family and its ligands in human cancer. Signalling mechanisms and therapeutic opportunities. Eur J Cancer 2001; 37(suppl 4):S3–S8.
4. Destro A, Ceresoli GL, Falleni M, et al: EGFR overexpression in malignant pleural mesothelioma. An immunohistochemical and molecular study with clinico-pathological correlations. Lung Cancer 2006; 51: 207–215.
5. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 1998; 113: 723–731.
6. Govindan R, Kratzke RA, Herndon JE 2nd, et al: Gefitinib in patients with malignant mesothelioma: a phase II study by the Cancer and Leukemia Group B. Clin Cancer Res 2005; 11: 2300–2304.
7. Garland LL, Rankin C, Gandara DR, et al: Phase II study of erlotinib in patients with malignant pleural mesothelioma: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007; 25: 2406–2413.
8. Cortese JF, Gowda AL, Wali A, et al: Common EGFR mutations conferring sensitivity to gefitinib in lung adenocarcinoma are not prevalent in human malignant mesothelioma. Int J Cancer 2006; 118: 521–522.
9. Destro A, Ceresoli GL, Falleni M, et al: EGFR overexpression in malignant pleural mesothelioma. An immunohistochemical and molecular study with clinico-pathological correlations. Lung Cancer 2006; 51: 207–215.
10. Gaafar R, Bahnassy A, Abdelsalam I, et al: Tissue and serum EGFR as prognostic factors in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2010; 70: 43–50.
11. Okuda K, Sasaki H, Kawano O, et al: Epidermal growth factor receptor gene mutation, amplification and protein expression in malignant pleural mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 2008; 134: 1105–1111.
12. O’Byrne KJ, Edwards JG, Waller DA: Clinico- pathological and biological prognostic factors in pleural malignant mesothelioma. Lung Cancer 2004; 45(suppl 1):S45–S48.
13. Dazzi H, Hasleton PS, Thatcher N, et al: Malignant pleural mesothelioma and epidermal growth factor receptor (EGF-R). Relationship of EGF-R with histology and survival using fixed paraffin embedded tissue and the F4, monoclonal antibody. Br J Cancer 1990; 61: 924–926.
14. Edwards JG, Swinson DE, Jones JL, et al: EGFR expression: associations with outcome and clinicopathological variables in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2006; 54: 399–407.
15. Kono SA, Marshall ME, Ware KE, et al: The fibroblast growth factor receptor signalling pathway as a mediator of intrinsic resistance to EGFR-specific tyrosine kinase inhibitors in non-small cell lung cancer. Drug Resist Updat 2009; 12: 95–102.
16 Eyzaguirre A, Buck E, Iwata K, et al: Mechanisms of resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors: implications for patient selection and drug combination strategies. Target Oncol 2008; 3: 235–243.
17. Engelman JA, Janne PA: Mechanisms of acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in nonsmall cell lung cancer. Clin Cancer Res 2008; 14: 2895–2899.
18. Jagadeeswaran R, Ma PC, Seiwert TY, et al: Functional analysis of c-Met/hepatocyte growth factor pathway in malignant pleural mesothelioma. Cancer Res 2006; 66: 352–361.
19. Whitson BA, Jacobson BA, Frizelle S, et al: Effects of insulin-like growth factor-1 receptor inhibition in mesothelioma. Thoracic Surgery Directors Association Resident Research Award. Ann Thorac Surg 2006; 82: 996–1001.
20. Kai K, D’Costa S, Sills RC, et al: Inhibition of the insulin-like growth factor 1 receptor pathway enhances the antitumor effect of cisplatin in human malignant mesothelioma cell lines. Cancer Lett 2009; 278: 49–55.
21. Dannenberg AJ, Lippman SM, Mann JR, et al: Cyclooxygenase-2 and epidermal growth factor receptor: pharmacologic targets for chemoprevention. J Clin Oncol 2005; 23: 254–266.
22. Hull MA: Cyclooxygenase-2: how good is it as a target for cancer chemoprevention? Eur J Cancer 2005; 41: 1854–1863.
23. Amir M, Agarwal HK: Role of COX-2 selective inhibitors for prevention and treatment of cancer. Pharmazie 2005; 60: 563–570.
24. Gasparini G, Longo R, Sarmiento R, Morabito A: Inhibitors of cyclo-oxygenase 2: a new class of anticancer agents? Lancet Oncol 2003; 4: 605–615.
25. Baldi A, Santini D, Vasaturo F, et al: Prognostic significance of cyclooxygenase-2 (COX-2) and expression of cell cycle inhibitors p21 and p27 in human pleural malignant mesothelioma. Thorax 2004; 59: 428–433.
26. Edwards JG, Faux SP, Plummer SM, et al: Cyclooxygenase- 2 expression is a novel prognostic factor in malignant mesothelioma. Clin Cancer Res 2002; 8: 1857–1862.
27 O’Kane SL, Cawkwell L, Campbell A, Lind MJ: Cyclooxygenase-2 expression predicts survival in malignant pleural mesothelioma. Eur J Cancer 2005; 41: 1645–1648.
28. Catalano A, Graciotti L, Rinaldi L, et al: Preclinical evaluation of the nonsteroidal antiinflammatory agent celecoxib on malignant mesothelioma chemoprevention. Int J Cancer 2004; 109: 322–328.
29. O’Kane SL, Eagle GL, Greenman J, et al: COX-2 specific inhibitors enhance the cytotoxic effects of pemetrexed in mesothelioma cell lines. Lung Cancer 2010; 67: 160–165.
30. Kitamura F, Araki S, Tanigawa T, et al: Assessment of mutations of Ha- and Ki-ras oncogenes and the p53 suppressor gene in seven malignant mesothelioma patients exposed to asbestos-PCR-SSCP and sequencing analyses of paraffin-embedded primary tumors. Ind Health 1998; 36: 52–56.
31. Kitamura F, Araki S, Suzuki Y, et al: Assessment of the mutations of p53 suppressor gene and Ha- and Ki-ras oncogenes in malignant mesothelioma in relation to asbestos exposure: a study of 12 American patients. Ind Health 2002; 40: 175–181.
32. Ni Z, Liu Y, Keshava N, et al: Analysis of Kras and p53 mutations in mesotheliomas from humans and rats exposed to asbestos. Mutat Res 2000; 468: 87–92.
33. Dote H, Tsukuda K, Toyooka S, et al: Mutation analysis of the BRAF codon 599 in malignant pleural mesothelioma by enriched PCR-RFLP. Oncol Rep 2004; 11: 361–363.
34. Suzuki Y, Murakami H, Kawaguchi K, et al: Activation of the PI3K-AKT pathway in human malignant mesothelioma cells. Mol Med Rep 2009; 2: 181–188.
35. Opitz I, Soltermann A, Abaecherli M, et al: PTEN expression is a strong predictor of survival in mesothelioma patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 502–506.
36. Altomare DA, You H, Xiao GH, et al: Human and mouse mesotheliomas exhibit elevated AKT/PKB activity, which can be targeted pharmacologically to inhibit tumor cell growth. Oncogene 2005; 24: 6080–6089.
37. Ohta Y, Shridhar V, Bright RK, et al: VEGF and VEGF type C play an important role in angiogenesis and lymphangiogenesis in human malignant mesothelioma tumours. Br J Cancer 1999; 81: 54–61.
38. Dowell J, Kindler H: Antiangiogenic therapies for mesothelioma. Hematol Oncol Clin North Am 2005; 19: 1137–1145.
39. Yasumitsu A, Tabata C, Tabata R, et al: Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2010; 5: 479–483.
40. König JE, Tolnay E, Wiethege T, Müller KM: Co-expression of vascular endothelial growth factor and its receptor flt-1 in malignant pleural mesothelioma. Respiration 2000;67:36–40.
41. Klabatsa A, Sheaff MT, Steele JP, et al: Expression and prognostic significance of hypoxia- inducible factor 1alpha (HIF-1 alpha) in malignant pleural mesothelioma (MPM). Lung Cancer 2006; 51: 53–59.
42. Jackman DM, Kindler HL, Yeap BY, et al: Erlotinib plus bevacizumab in previously treated patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer 2008; 113: 808–814.
43. Jahan T, Gu L, Kratzke R, et al: Vatalanib in malignant mesothelioma: a phase II trial by the Cancer and Leukemia Group B (CALGB 30107). Lung Cancer 2011, E-pub ahead of print.
44. Mitchell CL, O’Connor JP, Roberts C, et al: A two-part phase II study of cediranib in patients with advanced solid tumours: the effect of food on single-dose pharmacokinetics and an evaluation of safety, efficacy and imaging pharmacodynamics. Cancer Chemother Pharmacol 2011; 68: 631–641.
45. Drevs J, Siegert P, Medinger M, et al: Phase I clinical study of AZD2171, an oral vascular endothelial growth factor signaling inhibitor, in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 2007; 25: 3045–3054.
46. Matulonis UA, Berlin S, Ivy P, Tyburski K, et al: Cediranib, an oral inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor kinases, is an active drug in recurrent epithelial ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 5601–5606.
47. Garland L, Chansky K, Wosniak A, et al: Phase II study of cediranib in patients with malignant pleural mesothelioma: SWOG S0509. J Thorac Oncol 2011; 6: 1938–1945.
48. Morabito A, De Maio E, Di Maio M, et al: Tyrosine kinase inhibitors of vascular endothelial growth factor receptors in clinical trials: current status and future directions. Oncologist 2006; 11: 753–764.
49. Baas P, Boogerd W, Dalesio O, et al: Thalidomide in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005; 48: 291– 296.
50. 97 Dubey S, Jänne PA, Krug L, et al: A phase II study of sorafenib in malignant mesothelioma: results of Cancer and Leukemia Group B 30307. J Thorac Oncol 2010; 5: 1655–1661.
51. Richly H, Henning BF, Kupsch P, et al: Results of a phase I trial of sorafenib (BAY43- 9006) in combination with doxorubicin in patients with refractory solid tumours. Ann Oncol 2006; 17: 866–873.
52. Millward M, Parnis F, Byrne M, et al: Phase II trial of imatinib mesylate in patients with advanced pleural mesothelioma (abstract 912). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 912.
53. Villano J, Husain A, Stadler M, Hanson L, Vogelzang N, Kindler H, et al: A phase II trial of imatinib mesylate in patients (pts) with malignant mesothelioma (MM). J Clin Oncol 2004; 22: 14.
54. Mathy A, Baas P, Dalesio O, et al: Limited efficacy of imatinib mesylate in malignant mesothelioma: a phase II trial. Lung Cancer 2005; 50: 83–86.
55. Bertino P, Porta C, Barbone D, et al: Preliminary data suggestive of a novel translational approach to mesothelioma treatment: imatinib mesylate with gemcitabine or pemetrexed. Thorax 2007; 62: 690–695.
56. Porta C, Mutti L, Tassi G: Negative results of an Italian Group for Mesothelioma (G.I.Me.) pilot study of single-agent imatinib mesylate in malignant pleural mesothelioma. Cancer Chemother Pharmacol 2007; 59: 149–150.
57. Vogelzang NJ, Porta C, Mutti L: New agents in the management of advanced mesothelioma. Semin Oncol 2005; 32: 336–350.
58. Filiberti R, Marroni P, Neri M, et al: Serum PDGF-AB in pleural mesothelioma. Tumour Biol 2005; 26: 221–226.
59. Edwards JG, Cox G, Andi A, et al: Angiogenesis is an independent prognostic factor in malignant mesothelioma. Br J Cancer 2001; 85: 863–868.
60. Arber DA, Tamayo R, Weiss LM: Paraffin section detection of the c-kit gene product (CD117) in human tissues: value in the diagnosis of mast cell disorders. Hum Pathol 1998; 29: 498–504.
61. Pietras K, Rubin K, Sjöblom T, et al: Inhibition of PDGF receptor signaling in tumor stroma enhances antitumor effect of chemotherapy. Cancer Res 2002; 62: 5476– 5484.
62. Ali Y, Lin Y, Gharibo MM, et al: Phase I and pharmacokinetic study of imatinib mesylate (Gleevec) and gemcitabine in patients with refractory solid tumors. Clin Cancer Res 2007; 13: 5876–5882.
63. Tsao AS, He D, Saigal B, et al: Inhibition of c-Src expression and activation in malignant pleural mesothelioma tissues leads to apoptosis, cell cycle arrest, and decreased migration and invasion. Mol Cancer Ther 2007; 6: 1962–1972.
64. Dudek A, Pang H, Kratzke A: A phase II study of dasatinib (D) in patients (pts) with previously treated malignant mesothelioma. J Natl Cancer Inst 2010; 28: 15.
65. Ramos-Nino ME, Testa JR, Altomare DA, et al: Cellular and molecular parameters of mesothelioma. J Cell Biochem 2006; 98: 723–734.
66. Raymond E, Alexandre J, Faivre S, et al: Safety and pharmacokinetics of escalated doses of weekly intravenous infusion of CCI-779, a novel mTOR inhibitor, in patients with cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 2336–2347.
67. Hartman ML, Esposito JM, Yeap BY, et al: Combined treatment with cisplatin and sirolimus to enhance cell death in human mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 1233–1240.
68. Chang K, Pai LH, Pass H, et al: Monoclonal antibody K1 reacts with epithelial mesothelioma but not with lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1992; 16: 259–268.
69. Chang K, Pastan I: Molecular cloning of mesothelin, a differentiation antigen present on mesothelium, mesotheliomas, and ovarian cancers. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 136–140.
70. Hassan R, Bera T, Pastan I: Mesothelin: a new target for immunotherapy. Clin Cancer Res 2004; 10: 3937–3942.
71. Hassan R, Schweizer C, Lu KF, et al: Inhibition of mesothelin-CA-125 interaction in patients with mesothelioma by the anti-mesothelin monoclonal antibody MORAb- 009: implications for cancer therapy. Lung Cancer 2010; 68: 455–459.
72. Greillier L, Baas P, Welch JJ, et al: Biomarkers for malignant pleural mesothelioma: current status. Mol Diagn Ther 2008; 12: 375–390.
73. Hassan R, Broaddus VC, Wilson S, et al: Anti-mesothelin immunotoxin SS1P in combination with gemcitabine results in increased activity against mesothelin-expressing tumor xenografts. Clin Cancer Res 2007; 13: 7166–7171.
74. Mikulski SM, Costanzi JJ, Vogelzang NJ, et al: Phase II trial of a single weekly intravenous dose of ranpirnase in patients with unresectable malignant mesothelioma. J Clin Oncol 2002: 20: 274–281.
75. Mittelman A, Puccio C, Gafney E, et al: A phase I pharmacokinetic study of recombinant human tumor necrosis factor administered by a 5-day continuous infusion. Invest New Drugs 1992; 10: 183–190.
76. Lejeune FJ, Lienard D, Matter M, et al: Efficiency of recombinant human TNF in human cancer therapy. Cancer Immun 2006; 6: 6.
77. Gregorc V, Zucali PA, Santoro A, et al: Phase II study of asparagine-glycine arginine- human tumor necrosis factor alpha, a selective vascular targeting agent, in previously treated patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2010; 28: 2604–2611.
78. Kelly WK, O’Connor OA, Krug LM, et al: Phase I study of an oral histone deacetylase inhibitor, suberoylanilide hydroxamic acid, in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 3923–3931.
79. Paik PK, Krug LM: Histone deacetylase inhibitors in malignant pleural mesothelioma: preclinical rationale and clinical trials. J Thorac Oncol 2010; 5: 275–279.
80. Ramalingam SS, Parise RA, Ramanathan RK, et al: Phase I and pharmacokinetic study of vorinostat, a histone deacetylase inhibitor, in combination with carboplatin and paclitaxel for advanced solid malignancies. Clin Cancer Res 2007; 13: 3605– 3610.
81. Ramalingam SS, Belani CP, Ruel C, et al: Phase II study of belinostat (PXD101), a histone deacetylase inhibitor, for second line therapy of advanced malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2009; 4: 97–101.
82. Marks PA, Richon VM, Miller T, et al: Histone deacetylase inhibitors. Adv Cancer Res 2004; 91: 137–168.
83. Scherpereel A, Berghmans T, Lafitte JJ, etal: Valproate-doxorubicin: promising therapy for progressing mesothelioma. A phase II study. Eur Respir J 2011; 37: 129–135.
84. Shapiro GI, Tibes R, Gordon MS, et al: Phase I studies of CBP501, a G2 checkpoint abrogator, as monotherapy and in combination with cisplatin in patients with advanced solid tumors. Clin Cancer Res 2011; 17: 3431–3442.
85. Mulatero CW, Penson RT, Papamichael D, et al: A phase II study of combined intravenous and subcutaneous interleukin-2 in malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2001; 31: 67–72.
86. Nowak AK, Lake RA, Kindler HL, et al: New approaches for mesothelioma: biologics, vaccines, gene therapy, and other novel agents. Semin Oncol 2002; 29: 82–96.
87. Astoul P, Picat-Joossen D, Viallat JR, et al: Intrapleural administration of interleukin- 2 for the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma: a phase II study. Cancer 1998; 83: 2099–2104.
88. Caminschi I, Venetsanakos E, Leong CC, et al: Interleukin-12 induces an effective antitumor response in malignant mesothelioma. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19: 738– 746.
89. Fennell DA, Chacko A, Mutti L: BCL-2 family regulation by the 20S proteasome inhibitor bortezomib. Oncogene 2008; 27: 1189–1197.
90. Sartore-Bianchi A, Gasparri F, Galvani A, et al: Bortezomib inhibits nuclear factorkappa B-dependent survival and has potent in vivo activity in mesothelioma. Clin Cancer Res 2007; 13: 5942–5951.
91. Gordon GJ, Mani M, Maulik G, et al: Preclinical studies of the proteasome inhibitor bortezomib in malignant pleural mesothelioma. Cancer Chemother Pharmacol 2008; 61: 549–558.
92.Trandafir L, Ruffié P, Borel C, et al: Higher doses of alpha-interferon do not increase the activity of the weekly cisplatin-interferon combination in advanced malignant mesothelioma. Eur J Cancer 1997; 33: 1900–1902.
93. Upham JW, Musk AW, van Hazel G, et al: Interferon alpha and doxorubicin in malignant mesothelioma: a phase II study. Aust NZ J Med 1993; 23: 683–687.
94. Parra HS, Tixi L, Latteri F, et al: Combined regimen of cisplatin, doxorubicin, and alpha- 2b interferon in the treatment of advanced malignant pleural mesothelioma: a phase II multicenter trial of the Italian Group on Rare Tumors (GITR) and the Italian Lung Cancer Task Force (FONICAP). Cancer 2001; 92: 650–656.
95. Halme M, Knuuttila A, Vehmas T, et al: High-dose methotrexate in combination with interferons in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 1999; 80: 1781–1785.
96. Bretti S, Berruti A, Dogliotti L, et al: Combined epirubicin and interleukin-2 regimen in the treatment of malignant mesothelioma: a multicenter phase II study of the Italian Group on Rare Tumors. Tumori 1998; 84: 558–561.
97. Hegmans JP, Hemmes A, Aerts JG, et al: Immunotherapy of murine malignant mesothelioma using tumour lysate-pulsed dendritic cells. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1168–1177.
98. Hegmans JP, Hemmes A, Hammad H, et al: Mesothelioma environment comprises cytokines and T-regulatory cells that suppress immune responses. Eur Respir J 2006; 27: 1086–1095.
99. Hegmans JP, Veltman JD, Lambers ME, de Vries IJ, Figdor CG, Hendriks RW, Hoogsteden HC, Lambrecht BN, Aerts JG: Consolidative dendritic cell-based immunotherapy elicits cytotoxicity against malignant mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 1383–1390.

100. Haas AR, Sterman DH: Novel intrapleural therapies for malignant diseases. Respiration 2012;83:277–292.
101. Tilleman TR, Richards WG, Zellos L, et al: Extrapleural pneumonectomy followed by intracavitary intraoperative hyperthermic cisplatin with pharmacologic cytoprotection for treatment of malignant pleural mesothelioma: a phase II prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 405–411.
102. Sterman DH, Treat J, Litzky LA, et al: Adenovirus- mediated herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir gene therapy in patients with localized malignancy: results of a phase I clinical trial in malignant mesothelioma. Hum Gene Ther 1998; 9: 1083–1092.
103. Molnar-Kimber KL, Sterman DH, Chang M, et al: Impact of preexisting and induced humoral and cellular immune responses in an adenovirus-based gene therapy phase I clinical trial for localized mesothelioma. Hum Gene Ther 1998; 9: 2121–2133.
104. Sterman DH, Recio A, Vachani A, et al: Long-term follow-up of patients with malignant pleural mesothelioma receiving high-dose adenovirus herpes simplex thymidine kinase/ganciclovir suicide gene therapy. Clin Cancer Res 2005; 11: 7444– 7453.
105. Sterman DH, Recio A, Carroll RG, et al: A phase I clinical trial of single-dose intrapleural IFN-beta gene transfer for malignant pleural mesothelioma and metastatic pleural effusions: high rate of antitumor immune responses. Clin Cancer Res 2007; 13: 4456–4466.
106. Hassan R, Ho M: Mesothelin targeted cancer immunotherapy. Eur J Cancer 2008; 44: 46–53.
107. Hassan R, Zhang J, Pastan I: Antibodybased treatment for mesothelioma: clinical trials and laboratory studies. Lung Cancer 2006; 54:S13.
108. Hassan R, Bullock S, Premkumar A, et al: Phase I study of SS1P, a recombinant antimesothelin immunotoxin given as a bolus I.V. infusion to patients with mesothelinexpressing mesothelioma, ovarian, and pancreatic cancers. Clin Cancer Res 2007; 13: 5144–5149.
109. Li Q, Verschraegen CF, Mendoza J, et al: Cytotoxic activity of the recombinant antimesothelin immunotoxin, SS1(dsFv)PE38, towards tumor cell lines established from ascites of patients with peritoneal mesotheliomas. Anticancer Res 2004; 24: 1327–1335.
110. Armstrong DK, Laheru D, Ma WW, et al: A phase I study of MORAb-009, a monoclonal antibody against mesothelin in pancreatic cancer, mesothelioma, and ovarian adenocarcinoma (abstract). J Clin Oncol 2007; 25: 615s.
111. Brockstedt DG, Giedlin MA, Leong ML, et al: Listeria-based cancer vaccines that segregate immunogenicity from toxicity. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 13832–13837.
112. Thomas AM, Santarsiero LM, Lutz ER, et al: Mesothelin-specific CD8(+) T cell responses provide evidence of in vivo crosspriming by antigen-presenting cells in vaccinated pancreatic cancer patients. J Exp Med 2004; 200: 297–306.
113. Hassan R, Ebel W, Routhier EL, et al: Preclinical evaluation of MORAb-009, a chimeric antibody targeting tumor associated mesothelin. Cancer Immun 2007; 7: 20.
114. Jantz MA, Antony VA: Pathophysiology of the pleura. Respiration 2008;75:121–133.
115. Froudarakis ME: Pleural diseases in the molecular era – time for more answers: introduction. Respiration 2012;83:2–4.